Diagnósticos Diferenciais do quadril R3 Bruno Borges Hernandes Medicina Esportiva

Introdução 4° causa de lesão no futebol Só perde p/ fraturas e reconstruções articulares em tempo de afastamento + comum tratar-se de lesões crônicas, envolvendo chutes e movimentos rotacionais durante a corrida. Dor gerada pelo tecido lesionada ou compressão de estruturas anatômicas

Introdução A sínfise púbica é uma articulação não-sinovial, linear, permitindo mov restritos. Termina em uma cartilagem hialina separada por discos de fibrocartilagem. - estabilizada por lig anterior, post, superior e inf. - superior recebe fibras do m reto abdominal, obliquo externo, grácil e adultor longo. - função é absorver impacto durante caminha ou corrida.

Introdução Dor surda, mal definida, embora possa estar associada com sensação de click ou atrito. 1. Dor aguda: 2. Dor insidiosa - estiramento muscular - hernia do esporte - contusão quadril/coxa - osteíte púbica - avulsão ou lesão de apófise - Bursite - subluxação ou deslocamento - Snapping Hip syndrome - lesão labral/condral - fx de stress - Osteoartrite

Aval. Clínico Fundamental: localizar a área da anormalidade para fazer o diagnóstico anatômico.

Bordas do Δ da virilha / coxa 1. Espinha Ilíaca Antero-Superior ( EIAS ) - local de inserção dos glúteos e tensor da fáscia lata - responsável por abdução, extensão e rot de quadril - origem do Sártorio e lig inguinais - a crista iliaca e EIAS são ptos de fixação da fascia toracolombar e continua como fascia lata da coxa - inferiormente existe EIAI ( origem do reto femoral )

Bordas do Δ da virilha / coxa 2. Tubérculo Púbico: - projeção anterior do corpo do púbis fixado no lig inguinal - local de inserção do reto abdominal (sup), adutor longo (inf) - faz parte do assoalho do anel inguinal superficialmente . 3. Ponto 3G: - é um ponto na metade entre EIAS e o polo superior da patela no plano coronal anterior.

Borda superior do Δ Do TP p/ EIAS: Inserção do reto bdominal Aponeurose o obl int, ext , transverso e suas inserções N. genitofemoral e ramos Anel inguinal superf e tendão conjunto Canal inguinal Pectineo VAN femoral Anel inguinal profundo Tendão conjunto do Psoas que passa 1/3 lat do lig inguinal Conteudo visceral do abd e pelve sartorio

Borda superior do Δ Patologias: Tendinopatia do Reto abdominal - bem localizada na inserção, inicio agudo ou insidioso - dor ao levantar da cadeira resistido - RMN Hérnia incipiente ( ruptura Tendão conjunto ) - insidioso, ↓ performance, aquecimento - dor na rotação do tronco resistido, ipsilateral - USG, RMN, artroscopia Hérnia Inguinal

Borda lateral do Δ Da EIAS para 3G: Acompanha a borda lat do Sartório na ½ prox e retofemoral + inferiormente EIAS Sartório Tensor da Fascia Lata Banda iliotibial Profundamente as estruturas: - Art. Femoroacetabular - bursa trocanterica

Borda lateral do Δ A > parte da AFA se encontra dentro do Δ e patologias da AFA podem ser sentidas medial, dentro ou lateral ao Δ. A bursa glútea se encontra sob o glúteo máximo e médios (tendões), proximal à inserção. A BIT é a espessura lateral da fáscia lata da coxa. Proximalmente, separa-se em profunda e superficial (camadas), envolvendo o Tensor da fáscia lata e ancorando –o na crista ilíaca.

Borda lateral do Δ Patologias: Impacto / patologia labral da AFA: - sinais mecânicos, click na artic ou bloqueio - teste de impacto ( FADIR ) - RMN Osteoartrite / lesão condral da AFA: - hist de trauma, alt congênita, idade avançada - ADM limitada, dor c/ sobrepeso - Rx e RMN FX colo femur por stress: - ↑ carga de treino, anormalidade biomecânica ou marcha - Hop Test

Borda lateral do Δ Bursite trocantérica: - mta dor à palpação sobre trocânter >, ao deitar sobre lado afetado - USG p/ confirmar diag e guiar infiltração c/ anestesia e corticóide. Sd Fricção da BIT: - ocorre c/ flexões repetidas do joelho ( ciclista, corredores) - dor no joelho ( aprox 2 cm do condilo lat do femur) - sensação de quadril deslocado, encomodo no trocanter >. - Ober´s test - USG Compressão do N femoral lat cutaneo: - meralgia parestésica - lesão ou compressão quando passa inferior ao lig inguinal - induzida pelo exercicio, obesidade - reprodução dos sintomas c/ pressão inf p/ sup da espinh ilíaca.

Dentro do Δ Tendão conjunto 2. M Reto Femoral 3. Canal Femoral

Dentro do Δ O Iliopsoas é conjunto do psoas >, < e ilíaco. - psoas <: origem nas margens adjacentes do corpo vertebral de T12-L1. - psoas >: origem nos processos transversos de L1-L5, corpo vertebral T12-L5 e disco intervertebral abaixo do corpo em T12-L4. - Ilíaco: origem 2/3 sup da concavidade da fossa ilíaca, borda interna da crista ilíaca e superf superior do sacro.

Dentro do Δ Iliopsoas: - ativado ao andar, chutar - fção 1° é postural - contratura encurta distancia da espnha lombar ao quadril, levando a > inclinação pélvica ant, lordose lombar e limitação da extensão do quadril. - palpação: lat ao pulso femoral, medial ao Sartório e abaixo lig inguinal ( facilitado pela flexão passiva do quadril ) - Teste de Thomas: dor a flexão resistida do quadril afetado

Dentro do Δ O Reto abdominal faz parte do quadríceps femoral, originado por 2 tendões: - cabeça anterior a partir EIAI - cabeça refletida de um sulco acima da borda do acetábulo - insere distalmente sobre a base da patela. Canal inguinal: local de possíveis hérnias. - composta anteriormente pelo lig inguinal, post pelo lig lacubar e lateral pela v femoral.

Dentro do Δ Patologias: Sd Iliopsoas: - dor abaixo ou acima do lig inguinal, sobresalto no quadril - Teste thomas - USG scan, visão dinamica do sobresalto, RMN Tendinopatia do reto femoral/ apofisite: - dor c/ movimentação do joelho - Ally´s test ( contratura do retofemoral ) - Rx , USG, RMN Hernia femoral: - massa dolorosa inferomedial ao tubérculo púbico - pouca relação c/ exercicio - USG scan, herniografia

Borda medial do Δ Do TP para 3G: - consiste nos m adultores, do superficial ao profundo Adultor longo Grácil Adultor curto Adultor magno Ramo púbico inferior Veia safena magna N. Obturador

Borda medial do Δ Lesão do adultor longo: músculo + superficial, pequena área de inserção e pobre suplemento vascular proximal. - os adultores atuam associado a musculatura abdominal bx na estabilização da pelve. - aduzem o femur e impedem a rot da pelve, ppalmente durante fase de duplo-apoio. - trabalham sinergicamente c/ iliopsoas no início da fase de swing do caminhas, e c/ IT na fase final ( contração excêntricas dos IT) p/ previnir hiperflexão do quadril.

Borda medial do Δ Patologias: Entesopatia do adultor/grácil: - inicio insidioso, ↓ performance, aquecimento - dor adultor prox, na entese. Ressguardo e fraqueza - RMN 2. Patologia adultor longo na junção miotendínea: - início agudo,piora durante exercicio - dor adultor prox ( 2-4cm distal da entese) FX stress do ramo púbico inferior: - dor 1° no pubis irradiando p/ coxa proximal - insidioso, comum c/ ↑ carga ou intensidade de treino - Hop test associado c/ dor na nádega - Rx, RMN

Borda medial do Δ Compressão do N Obturador: - claudicante, dor medial na coxa em repouso - relacionado ao exercício, fraqueza adultor, discinesia superficial - Eletromiografia do adultor longo - Injeção anestésica no forame obturador Endofibrose arterial ilíaca externa: - desconforto na coxa após exercício de ↑ intensidade - lesão por espessamento do vaso por tensões mecanicas de flexão repetidas no quadril - relacionado ao exercício c/ fraqueza de mmii, e alteração no índice tnz-braço - USG doppler, angiografia

Tubérculo Púbico

Tubérculo Púbico Osteíte púbica: - inflamação da sínfise (3h), causando dor abd baixa e pélvica – stress do osso púbico - ↓ de performance e perda de poder de propulsão - Rx e RMN Hernia do atleta: - hernia incipiente é desordem das paredes póstero- anteriores inguinais. - ruptura do tendão conjunto - inicio insidioso, ↓ performance, dor no aquecimento - dor na rotação do trono resistida, direção ipsilateral (11h ) - USG, RMN e artroscopia diagnóstica

Tubérculo Púbico 3. Entesopatia do adultor longo: - inicio insidioso, no aquecimento - resguardo na abdução passiva, fraqueza ( 6-8h) - RMN Entesopatia do reto abdominal: - bem localizada na inserção, aguda ou insidiosa - dor ao levantar da cadeira resistida ( 12h) Sínfise púbica degenerativa: - dor central, associada a stress sobre a sínfise ( subir escada) – (3h) - Rx c/ stress , RMN

Tubérculo Púbico 6. Hernia incipiente – ruptura aponeurose obliquo externo: - aguda, relacionado c/ movimentos específicos do esporte ( slap shot) - dor a rotação de tronco resistida, dor contralateral - anel inguinal superf doloroso e dilatado na invaginação do escroto (12-1h ) - USG, RMN, visualização c/ artroscopia. Compressão N ilioinguinal ou genitofemoral: - alteração sensibilidade da pele, dor superficial - após cirurgia inguinal ?, ausência de componente muscular - alívio c/ infiltração anestésica guiada por USG

Patologias intra-abdominais Dor surgindo da região GU e GI pode indicar dç sistêmica, resposta inflamatório sistêmica e não relação exercício-sintoma. Isto associado a exame musculoesquelético negativo, deve-se pensar: - ↑ da borda superior: bexiga, colon, apêndice - ↓ ou medial : ureter

Resumindo Dor na virilha é normalmente insidiosa. Quando o atleta se apresenta geralmente está crônica Diferenciação anatômica dificil. Quantos > a cronicidade, + é possível patologias múltiplas.

Referências 1. Clinical Sports Anatomy / Andrew Franklyn-Miller. 1 ed 2.Clinical Sports Medicine / Peter Brukner. 3 ed 3. THE AMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINE, Vol. 29, No. 4 .2010.

OBRIGADO