Distúrbios Respiratórios do RN Universidade Estadual de Londrina Internato em Pediatria – Berçário Elisângela Gomes da Silva

Síndrome do Desconforto Respiratório Doença Pulmonar de Membranas Hialinas Causa mais freqüente de insuficiência respiratória e morte de RNPT Diagnóstico: anatomo-patológico Produção inadequada de surfactante pulmonar 0,5-1% de todos os nascimentos. + em RNPT com PAIG 50% em RN de 26-28 sem 20-30% em RN 30-31 sem

Fatores de Risco Prematuridade Sexo masculino Anoxia perinatal Hemorragia materna Diabetes materno 2º gemelar RN anterior afetado Fatores genéticos Parto cesárea Hipotermia

Etiopatogenia Deficiência quantitativa ou funcional do surfactante (síntese 24-28sem) Surfactante: fosfolipídios , lipídeos neutros e proteínas Proteínas SP-A, SP-B e SP-C: estabilizam os fosfolipídios na presença de outras proteínas que inativariam o surfactante Maturidade: 35sem Alta tensão superficial esforço respiratório

Fatores que aceleram a maturidade pulmonar Rotura prema de membrana (<48h) Estresse crônico Corticosteróides Hormônios tireoidianos TSH Metilxantinas Beta-agonistas Estrógenos Fator de crescimento epidérmico Fator alfa transformador de crescimento

Fatores que diminuem maturidade pulmonar Extrema prematuridade de células alveolares Sofrimento fetal: Alterações da liberação de fosfolipídios Morte de grande numero de células alveolares tipo II

Anatomia Patológica Pouco ar nos pulmões: aspecto vermelho-rutilante, endurecido, consistência de fígado, afunda na água Extensas áreas de atelectasia, com raros alvéolos individualizados Membranas eosinofílicas nos bronquíolos terminais e ductos alveolares(se falecer) Linfáticos dilatados (congestão ou hemorragia) RN falecido em horas: sem membranas hialinas RN falecido>3d: membranas fragmentadas por macrófagos

Anatomia Patológica Restos amnióticos, pneumonia e enfisema intersticial Membranas de fibrina e restos celulares, substâncias sanguíneas e epitélio lesado Imaturidade SRE : ↑eosinófilos nos gânglios linfáticos aumento da permeabilidade capilar adiar nascimento ou acelerar maturidade pulmonar (corticóide para a mãe)

Diagnóstico Pré-Natal Relação lectina/esfingomielina L/S>2 se >35sem. Teste da Espuma. Semiquantitativo: estabilidade das bolhas do liquido amniótico+etanol em diferentes [ ] . Positivo: bolhas em toda a superfície do líquido

Diagnóstico Pós-Natal Relação lectina/esfingomielina no aspirado gástrico (se alcalino,sem sangue e mecônio) Medida de fosfatidilglicerol: válido mesmo na presença de mecônio/sangue e DM da mãe Polarização fluorescente: microviscosidade lipídios/albumina do líq. amniótico: +surfactante, - polarização. 50-70 mg /g de albumina=maturidade pulmonar USG: ver partículas de líq. Amniótico, diâmetro biparietal, maturidade placentária (grau II)

Quadro Clínico Tempo de batimento do funículo umbilical aumentado por oras Insuficiência respiratória nas primeiras horas Dispnéia FR até 120/min Retração esternal Tiragem intercostal Cianose central Gemido expiratório

Quadro Clínico Apnéia em 48-72h óbito ou recuperação(auto-limitada e transitória quando não-complicada) REG Vasoconstrição periférica palidez e má perfusão Edema Oligúria Hipotonia e hipoatividade

Boletim de Silverman-Andersen

Quadro Clínico Avaliar dificuldade respiratória: >4= moderada-grave MV normal ou ↓, estertores finos em bases FC=130/min, sem alterações a estímulos externos Sopros cardíacos (PCA) FR:70-120 Volume corrente diminuído Espaço morto aumentado até ½ vol. Corrente Complacência diminuída: ¼ a 1/ 10

Quadro Clínico Capacidade residual diminuída Capacidade vital do choro diminuída Trabalho respiratório aumentado Shunt esquerdo-direito (ducto arterioso permeável) Pressão nas artérias pulmonar e sistêmica baixas

Quadro Clínico ECG: inespecífico: predominância de VD e ondas T achatadas. Onda R (↑resistência pulmonar), e ondas S(↓resistência); prolongamentos P-R e QRS: ↑K sérico Acidose respiratória + metabólica Na<135 (má correção do bicarbonato) Hipocalcemia, hiperfosfatemia(catabolismo), hiperpotassemia (acidose)

Exame de imagem Grau I (inicial): densidades reticologranulares finas,difusas e broncograma aéreo limitado (atelectasia posterior) Grau II: atelectasia tb anterior, + broncogramas,; desaparecimento dos contornos cardíacos Grau III: + opacificação, borramento cardíaco e do diafragma Grau IV: totalmente opacificado, sem contornos cardiomediastinais

Diagnóstico por Imagem RX normal>8h: exclui diagnostico Casos não complicados: imagens persiste até 3dias Melhora: periférica central, superiorinferior Surfactante: melhora rápida do Rx Rx meses após: geralmente inalterado (exceto se enfisema e fibrose pelo O2) Prognostico: pelo Raio X. Melhor se for assimétrico. Melhora 7-14dias Diagnóstico de complicações

Diagnóstico Diferencial Mãe diabética/hipoglicemia:densidades reticulogranulares mais difusas , cardio e hepatomegalia Achados transitórios: “pulmões úmidos” Hemorragia Pulmonar maciça. Pulmão aerado em 24h se cessar Cura ou óbito 48-72h Atelectasia Primária: esforço respiratório fraco Síndromes e/ou pneumomediastino.

Diagnóstico Diferencial Pneumonia antenatal:roprema Taquipnéia Transitória Cardiopatias Congênitas Cianóticas: não responde a aumento de O2 ICC: aparecimento tardio+hepatomegalia Pneumonia Por Streptococos tipo B: precoce,RX igual.Cardiomegalia +leucopenia

Conduta Aquecimento O2 aquecido e umidificado: manter PO2 50-80mmHg Ventiloterapia: necessidade de ↑PO2 (↓complacência): risco de pneumotórax,enfisema. Fazer controle radiológico. Risco de infecção. Indicações: PaCO2>50mmHg PaO2<50mmHg Sat. O2<90% em FiO2>50mmHg Apnéia grave

Conduta CPAP: se SDR leve que necessite FiO2<0,4 e PaO2=50-80mmHg: Máscaras nasais, nasofaríngeas ou ET. Iniciar 5-10l/min, 5-7cmH20 Monitorar: FC, FR e PA Controles laboratoriais: glicemia, gasometria, Hb, Ht, Ca, Rx Fornecer líquidos e calorias:glicose a 10%, 4-6mg/kg/min 1º dia: 70-80ml/kg/dia 2º dia: 90-110ml/kg/dia 3º dia: 110-120ml/kg/dia 4º dia...:150-180ml/kg/dia

Conduta Controle de peso a cada 12h 2º dia: Na (3med/dia),Ca(100-200mg/kg/dia) 3º dia: K (2meq/kg/dia) Dopamina: 2,5 a 5μg/kg/min Alimentação: TNP em veia ´periférica: 2►7 ou 3º dia VO se BSA>4 Transfusão de sangue : se Ht<40% na fase aguda Correção ácido-básica: pH<7,25: bicarbonato de sódio IV: meq=BExpesox0,4 (ou 0,5) (8,4%, 1ml=1meq/ml) ou ventilação mecânica

Conduta Assepsia e antibióticos profiláticos. Dificuldades no diferencial com estreptococos tipo B Hemocultura + Penicilina + aminoglicosídeo por 72h. Descontinuar se o resultado da hemocultura vier negativo. Uso de NO: melhora SDR. Risco de HIC

Surfactante exógeno Isolado de líq amniótico aspirado de cesáreas em gestações a termo -formulas naturais: por trituração de pulmões de bezerro ou porco Semi-sintéticas: pulmão de bezerro+ palmitato de colfosceril Totalmente sintéticas: palmitato de colfosceril+ dispersante,emulsificante,sem proteína surfactante

Indicações terapêuticas/resgate P<2200g IG<34Sen Diag. Clinico e radiológico de SDR Necessidade de FiO2>0,6 para manter PO2 55-60mmHg Ausência de malformações Entre 2-15h de vida Dose inicial: 100mg/kg, 2 doses com intervalos de 12h

Indicações para uso profilático Não é necessário diag. De SDR IG<27sem Logo após nascimento,na sala de reanimação Dose:100mg/kg. Repetir em 12h se necessário Questões: Tratamento precoce: custos. Sem alterações de mortalidade; RN<500g; Risco de hemorragia pulmonar; PCA: não relevante;

Complicações da SDR Pneumotórax Enfisema Intersticial Atelectasia HIC Hiperbilirrubinemia; Kernicterus em baixos níveis de BII. Indicar fototerapia Distúrbios metabólicos PCA: sopro sistólico na borda do esterno e pulsos periféricos. Pode ser usada indometacina 0,2mg/kg em 3 aplicações com 1h de intervalo

Complicações iatrogênicas: Pneumotórax Pneumomediastino Enfisema intersticial Fibroplasia retrolental ou retinopatia da prematuridade (↑PaO2) Displasia Broncopulmonar pelo ventilador em 5-30% Infecção Desidratação ou hiperidratação Complicações pelo uso do cateter umbilical

Prevenção Uso de glicocorticóide na mãe: induz receptores estimulantes beta-adrenérgicos do pulmão, regula gene que produz proteína A do surfactante, mutação na superóxido-dismutase Indicados após amniocentese Pré-Natal e evitar Trabalho de parto prematuro

Prognóstico Seqüelas neurológicas,oftalmológicas e cardiopulmonares Peso de nascimento e IG tem influencia

Surfactantes não atuam se Extremo baixo peso: imaturidade estrutural do pulmão Terapêutica tardia Asfixia neonatal importante Necessidade de ↑[ ]O2prévia ao surfactante Necessidade de ↑P inspiratória prévia ao surfactante Pulmões hipoplásicos Má distribuição de surfactante Excesso de líq. + depressão miocárdica, PCA e HÁ na artéria pulmonar Presença de inibidores protéicos

Taquipnéia Transitória do RN

Taquipnéia Transitória do RN “Desconforto Respiratório Transitório do RN” ou “Doença do Pulmão úmido”, ou “Desconforto Respiratório tipo II” - Desconforto respiratório precoce e de moderada intensidade, radiografias com pulmões hiperaerados, aumento da trama vascular pulmonar e moderada cardiomegalia, com resolução na maioria dos casos em 24 horas e cujos diagnósticos foram feitos por exclusão (Gomella,1994

Taquipnéia Transitória do RN Durante a vida fetal, os pulmões são expandidos com fluido, um ultra-filtrado do soro fetal que contribui com o volume do líquido amniótico (LA). Durante e após o nascimento, o fluido deve ser removido e trocado por ar.

Fatores de Risco Cesárea fora do trabalho de parto Parto prematuro ou prolongado Administração de grandes vol. EV à parturiente Sedação materna excessiva Clampeamento tardio do funículo umbilical (ou ordenha manual): sangue placenta RN Asfixia neonatal Macrossomia Sexo masculino

Fisiopatologia Edema por atraso na reabsorção pulmonar linfática Líq, pulmonar fetal: ↑Cl- (diferencial eletroquímico), ↓NaHCO3, 0 Prot.. Termo: K+ =plasma (resp. ao surfactante).Vol:25-30ml/Kg Bomba de Cloro: líq da microcirculação pulmonar interstíciosacos terminais do pulmão fetal: 4-6ml/Kg/h Catecolaminas do partocessa formação de líq. Pulmonar. 2/3 são reabsorvidos no trabalho de parto..

Fisiopatologia Pressão oncótica: H20 dos espaços aéreosinterstícios espaço vascular Nascimento: liquido  terminais respiratórios interstíciovasos linfáticos e pulmonares Parto vaginal: compressão do tórax Quando não ocorre eliminação rápida de líquido ↑nos v. linfáticos peribrônquicos e espaço broncovascular colapso bronquiolar aprisionamento de ar nos pulmões hiperinsuflação ↓complacência

Quadro Clínico Mais comum em RNT ou RN próx.ao termo FR até 120/min Gemidos expiratórios Retrações intercostais discretas Batimentos de asa de nariz Cianose não pronunciada Ausculta normal ou estertores sub-crepitantes finos.

Quadro Clínico Raramente necessitam FiO2>0,4 para manter oxigenação Se no RNPT, diag. Diferencial com memb. Hialina Auto-imitado (24-72h) Sem complicações ou disfunções residuais

Diagnóstico diferencial: Aspiração de líquido amniótico meconial Pneumonia/septicemia Cardiopatia congênita cianótica Doença de membrana hialina Hiperventilação pós-hipóxica

Exames: Teste da maturidade pulmonar em líquido amniótico Gasometria arterial: discreta acidose e hipoxemia Hemograma completo

Estudo Radiológico Hiperinsuflação Cardiomegalia Estrias peri-hilares Edema de septos interlobares (estrias finas,curtas) Infiltrado alveolar (edema) Mín. derrame pleural em seio costofrênico e nas cisuras interlobares + à dir. Melhora da imagem em 24h; Máx 3-5dias

Conduta: Suporte de O2: se FiO2<0,4 Manter Sat.>90% Manter temperatura 36,5 Líquidos e eletrólitos: glicose 4mg/kg/min e, após 48h, Na e K 1-3me/kg/24h (Se Silverman>4) Monitorização cardíaca e respiratória Alimentação após melhora da taquipnéia (Se BSA<4) Controles laboratoriais Não há dados que confirmem a recomendação do uso de furosemida neste RN

Complicações Raras Pneumomediatino Pneumotórax espontâneo ou iatrogênico

Casos Clínicos: TEP - RN, 36 semanas, P: 2.980g, de parto normal, gestação sem intercorrências, Apgar: 4 e 5. Após atendimento na sala de parto é encaminhado ao berçário. Exame: dispnéia, tiragem, cianose perioral, BAN e gemência. FC: 95. Conduta: O2 em capacete, Rx tórax e hidratação venosa (Dx: TTRN. A evolução é benigna e a criança necessita de O2 suplementar no início da doença).

Casos Clínicos TEP - RNT, de CST, Apgar: 9/9, com 40h encontra-se gemente, com retrações intercostais, FR: 90, FC: 136, sem sopros, Rx tórax: Ý trama broncovascular bilateralmente. Dx: TTRN (TTRN incide predominantemente em RNPT/RNT limítrofes, Rx tórax: Ý trama broncovascular bilateral e, algumas vezes, Ý líquido pulmonar visível na cisura entre o lobo médio e inferior. Nas PN, o infiltrado é mais grosseiro e não necessariamente bilateral. Membrana hialina é pouco provável em RNT, seu Rx mostra pulmões pouco aerados, com ß volume e apresentando microatelectasias difusas sugerindo "vidro esmerilhado").

Síndrome da Aspiração de Mecônio

Síndrome da Aspiração de Mecônio Aspiração de líquido amniótico tingido por mecônio Alta morbimortalidade neonatal Mecônio nas cordas vocais, desconforto respiratório e evidência radiológica da aspiração 7-20% dos nascimentos Dos RN com LA tinto de mecônio em torno de 11% (2-36%) apresentam SAM.

Fatores de Risco LA tinto de mecônio mais freqüente em RN de cor negra peso ao nascer  4 kg maior paridade Idade gestacional  42 semanas PPIG Raro em RN<37sem, exceto se septicemia por Listeria monocytogenes ou apresentação pélvica

Fatores predisponentes materno obstétricos HA Toxemia Obesidade Tabagismo Cardiopatias DPOC Hipertensão aguda Nós, circulares e prolapsos de funículo DPP e placenta prévia sangrante

Fisiopatogenia passagem de mecônio para o líquido amniótico (LA) seja devido a hipóxia que leva ao relaxamento do esfíncter anal. Comprometimento do bem estar fetal pode ser devido à infecção, evidenciado pela corioamnionite, que aumenta a sensibilidade a hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de sofrimento fetal durante o trabalho de parto.

Diagnóstico pré-natal Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intra-uterina na ausência de arritmia fetal/ou administração de drogas simpaticomiméticas `a mãe e tem sido mostrado preceder à febre materna.

Quadro Clínico A obstrução parcial das vias aéreas terminais produz um mecanismo de válvula (na expiração, o ar permanece aprisionado devido ao colapso das vias aéreas em torno da obstrução); este ar aprisionado pode alcançar o interstício, levando ao enfisema intersticial, sendo o pneumotórax uma outra complicação freqüente

Quadro Clínico mecônio nos alvéolos inibição do surfactante pulmonar devido ao alto teor de ácidos graxos livres no mecônio, agravando mais ainda o colapso alveolar. Não há evidencia de diminuição de surfactante e sim aumento de vários inibidores, razão pela qual estes RN respondem mal ao surfactante em bolus. alternativa: uso de lavagem broncoalveolar com surfactante diluído, pelo fato deste procedimento remover os inibidores do surfactante

Quadro Clínico Taquidispnéia, principalmente nos RN que nascem com asfixia grave restrição do crescimento intra-útero Impregnação por mecônio. Abaulamento do tórax. Rx tórax: nos casos graves, áreas extensas de infiltrados nodulares grosseiros (áreas de atelectasias) e difusos, alternando com áreas hiperaeradas e de hipertensão alveolar.

Diagnóstico Clínico Radiológico auxiliar: Hiperinsuflação, Opacidades alveolares nodulares, Zonas de atelectasias localizadas e Áreas de pulmão normal Hemograma seriado para auxiliar na detecção de complicações

Conduta mecônio deve ser retirado através da entubação endotraqueal imediata. A cânula endotraqueal é conectada a uma peça intermediária ligada diretamente ao sistema de aspiração. A ventilação por pressão positiva só deve ser realizada após a remoção do mecônio. O estômago também deve ser aspirado (diminui risco de vômitos). No RN vigorosos, tintos de mecônio: não há necessidade de qualquer intervenção, como aspiração endotraqueal

Conduta A oxigenoterapia nestes RN é realizada com o objetivo de ser obter uma paO2 entre 50 e 70 mmHg e usamos colocá-los no Hood até 100%. Não usamos CPAP nasal nestes RN. Antibiótico

Complicações e Prognóstico Quadro variável, desde assintomático até desconforto respiratório grave. A hipoxemia resistente é um indicador de extrema gravidade. Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias. Infecções secundárias Pneumotórax Pneumomediastino Enfisema intersticial

Prevenção Aspiração da nasofaringe Laringoscopia

Referências Bibliográficas Casanova, Lucy D., Roselli, Carmelita M., Síndrome da Aspiração de Mecônio. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg504-506 Margotto, Paulo M.,Distúrbios Respiratórios do Recém Nascido: Avanços. Disponível em: http://www.paulomargotto.com.br/documentos/resp_05062003.doc . Acessado em 5 Abril 2010

Referências Segre, Conceição A. M., Taquipnéia Transitória do RN. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg504-506 Segre, Conceição A. M., Síndrome do Desconforto respiratório/ Doença Pulmonar de Membranas Hialinas. In: Carvalho, Ana Berenice Ribeiro de; Brito, Angela S. J. ; Rotinas de Neonatologia. Londrina. EDUEL. Pg518-533