Asma Relacionada ao Trabalho Ubiratan de Paula Santos X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA – SBPT: 02 A 04 DE ABRIL DE 2009 Ubiratan de Paula Santos pnubiratan@incor.usp.br

Relevância Elevada prevalência Prevenção coletiva 15 a 20% das asma do adulto Prevenção coletiva Medidas ambientais Maior Gravidade Le Moual M et al. AJRCCM 2005

Foco da Discussão Classificação Definição Epidemiologia Agentes Características Clínicas Diagnóstico Conduta

Asma Relacionada ao Trabalho ART Asma Ocupacional (AO) Asma Exacerbada pelo Trabalho (AET) AO Induzida por sensibilização AO Induzida por Irritantes (Inclui RADS) Tarlo SM. Chest 2008

Asma Ocupacional Definição Bernstein IL, et al. Asthma in the Workplace 2006, 3 ed. Mapp CE, et al. AJRCCM 2005 Tarlo S. Chest 2008 Definição “Doença caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo e ou hiperresponsividade das vias aéreas e/ou inflamação, devido à causas ou condições atribuíveis a determinado ambiente de trabalho e não a estímulos fora do mesmo”. Indivíduos sem antecedentes de asma ou ser manifestação de asma prévia quiescente (infância)

Asma Exacerbada pelo Trabalho Tarlo SM. Chest 2008 Asma pré-existente ou que surgiu concomitante ao trabalho, cujas crises são desencadeadas por fatores relacionados ao trabalho, tais como: Aeroalérgenos Exercício Temperatura Irritantes Asma Agravada?????????

Asma Ocupacional- Epidemiologia Prevalência 15 a 20% asma iniciada no adulto* 85 - 90% Asma Imunológica** 10 - 15% Asma induzida por irritantes Incidência anual 13 países, 28 centros, população entre 20-44 anos 250-300 casos/milhão pessoas/ano *Torén K e Blanc PD. BMC Pulmonary Medicine 2009 **Malo J-L e Chan-Yeung M. J Allergy Clin Immunol, 2001 Kogevinas M, et al. Lancet 2007

Asma Imunológica Características Latência Imunomediada IgE Não IgE Gustave Caillebotte (1848-94)

Agentes Causadores > 300 Bernstein IL, et al. In Asthma In the Workplace, 1.999 Mapp CE. AJRCCM, 2005 Agentes alto Peso Molecular >5.000 da Maioria IgE dependente Resposta imediata ou dual Maior tempo de latência do que agentes c/PM Rinoconjuntivite precede/associada Agentes baixo Peso Molecular Principais agentes - IgE independente Resposta tardia ou atípica Menor tempo de latência

Agentes Alto Peso Molecular Baixo Peso Molecular Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005 Alto Peso Molecular Baixo Peso Molecular Cereais, flores, café verde, tabaco, gomas Gatos, cachorros, animais fazenda Fungos e bactérias Enzimas detergentes, amilase Látex Frutos do mar Antibióticos Isocianatos Poeira de madeira Acrilatos Gulataraldeído, formaldeído Colofônio, resina pinho Corantes reativos Cr, NI, Co Anidrido trimetílico e ftálico cloramina, persulfato, sais de platina (IgE mediada)

Principais Agentes Relacionados à Asma (São Paulo-SP: Geral) Mendonça EM, et al. Am J Ind Med, 2003 N:394 casos AO

AO com Latência – Características Chan-Yeung M e Malo J-L N. England, 1995 Mapp CE. AJRCCM, 2005 Manifestação clínica: semanas, meses ou anos após iniciada exposição, maioria  2 anos Rinoconjuntivite, mais frequente e precede asma por agentes alto PM Sintomas melhora fins de semana/férias

Asma e Rinite Diagnóstico Rinite Conjuntivite Malo J-L e col. Eur Respir J, 1997 Diagnóstico Rinite Conjuntivite Asma Ocup. 37/40 (92%) 29/40 (72%) Asma N Ocup. 39/58 (67%) 25/58 (43%) Agentes com alto PM sintomas de rinite mais intensos e precede asma

Agentes e Período de Latência Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in Workplace, 1999 Proporção s/ sintomas

Fatores de risco Exposições mais intensas Mapp CE, et al. AJRCCM 2005 Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005 Exposições mais intensas O nível de um agente para sensibilizar é diferente (>) do necessário para provocar crise em indivíduos já sensibilizados Hiperresponsividade brônquica prévia Poluição, tabagismo passivo, vírus Febre fumos metálicos – marcador de AO por solda Atópicos tem > risco por agentes de alto PM, fraco preditor (7-34%) Reação cutânea a animais

Procedimentos para Diagnóstico Tarlo S. Chest 2008 Diagnóstico de asma Relação com o trabalho Início no adulto Início associado a determinado trabalho Piora relacionada ao trabalho Presença de agente indutor no trabalho Testes cutâneos e sorologia IgE Medidas seriadas do pico de fluxo – PFE Broncoprovocação inespecífica e específica Análise do escarro, NOex e Condessado ar exal

Medida seriada do PFE Instruções detalhadas ao paciente Período: Moscato G e col. Allergy,1995 Annes W, et al. ERJ, 2004 Tarlo S. Chest, 2008 Instruções detalhadas ao paciente Período: 4 semanas- 2 trabalhando e 2 afastado N0 medidas/dia: 4 ou +, com 3 exalações/vez Intervalo entre medidas: 2 – 3 hs Pelo menos 2 medidas c/ variação < 20 l/min Mesmo setor/função/turno e mesma moradia Medicação: manter a mesma Sensibilidade: 70-90%; Especificidade: 90-100%

Diário para registro do PFExpiratório Data Trab Pico de Fluxo Exp Uso de broncodilatador hora 2 1 3 turno 6:00 Sim Não 31/03 8:00 10:00 12:00 D N 14:00 16:00 18:00

Interpretação - PFE, VEF1 e BPI Burge S, et al. In: Asthma in Work Place, 2006 Anees W, et al. ERJ 2004 Pico de Fluxo Expiratório Análise visual dos gráficos dos valores diários Comparação estatística entre valores ( t’Student) Variação diária do PFE >20%: PFE máx-min x 100 PFE máx Variação diária >20% mais frequente trab x afast Oasys-2: escore >2,5 Sensib= 75% e Especifi= 94% Variação do VEF1 > 20% Broncoprovocação inespecífica Variação do PC20 > 2 vezes afastado x trabalhando

Curva de pico de fluxo expiratório AOG, 30 a, solda/tintas h S D

Curva de pico de fluxo expiratório AJRA-24 Isocianatos h

BP específica – Látex (SNMF) BD

Início inflamação das VA História Natural AO - Latência História Natural AO - Latência rinoconjuntivite Início da exposição afastar exposição Asma persistente sensibilização Asma Tempo total exposição Duração exp> início sintomas Severidade no diagnóstico Agente Concentração Duração Agente sens Fatores ass Vírus, poluição Atopia Genéticos Tabagismo RB R.brônquica basal Medi- cação Malo J-L e Chan-Yeung M.J Allergy Clin Immunol, 2001

Asma Não Imunológica ou por Irritantes Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in the Workplace, 2006 Mapp CE. AJRCCM, 2005 ATS . AJRCCM 2003; 167:450-71. 10-15% AO Ausência de período de latência Exposição única ou múltiplas a altas concentrações de irritantes Sem mediação imunológica comprovada Reexposição a  conc não induz crise Etiologia → gases, vapores, fumos e fumaça SDRVA (RADS) - Tipo de asma por irritantes

Agentes Envolvidos Descritos mais de 30 agentes químicos Bardana Jr EJ. Ann Allergy, Asthma,&Immunology, 1999 Tarlo S. Chest 2008 Descritos mais de 30 agentes químicos Vapores ácidos - acético, sulfúrico, fosfórico Cloro, hipoclorito Diisocianato de Tolueno Formaldeído Amônia Fumaça/Incêndio Sódio metálico Selante de pisos (anidridos ácidos) Cloreto de zinco Dietilaminoetanol

AO: Critérios para Diagnóstico Chen-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995 A. Diagnóstico de asma B. Inicio sintomas após ingresso no trabalho C. Associação entre sintomas e o trabalho D. Critérios específicos 1. Exposição ocupacional a conhecido agente 2. Alterações de VEF1ou PFE relacionado ao trabalho 3. Alteração da broncoprovocação inespecífica 4. Broncoprovocação específica positiva 5. Início asma clara associação dos sintomas com exposição a agente irritante no Ambiente de Trabalho

Diagnóstico Asma Ocupacional Provável Asma Ocupacional Chan-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995 Asma Ocupacional Encontro dos critérios A+B+C+D2 ou D3 ou D4 ou D5 Provável Asma Ocupacional Encontro de: A+B+C+D1 (VPP=64%)

Mulher, 36 anos, não fumante Tosse seca, sibilância e dispnéia desde há 3 anos No início melhora nos fins de semana e ferias, atualmente não mais Ultimo ano sintomas de rinite e seguidas crises com idas a PS Sintomatica, usando corticosteróide oral e nasal

História Ocupacional Trabalha em fábrica de luvas e equipamentos de segurança há 5 anos, com exposição a solventes e vernizes Ex. Físico FR: 24 ipm, sibilos expiratórios

Espirometria Pré-BD CVF: 3.0 litros (85%), VEF1: 2.0 litros (70%), VEF1/CVF: 0.67 Pós-BD CVF: 3.2 litros (91%), VEF1: 2.4 litros (86%)

Medidas seriadas de PFE trabalhando afastada Periodos P1= 8 dias P2=9 dias P3= 8 dias Medidas/dia 5 5 Interpretação analise visual Oasys estatísticas

afastada trab trab

OASYS: PFE

Análises Estatísticas Medidas seriadas de PFE 1o periodo, trab Media (DP)=299 (13) l/min 2o periodo, afast Media (DP)= 340 (10) l/min 3o periodo, trab Media (DP)= 303 (23) l/min ANOVA: periodo 1=3≠ 2 (p= 0,001) Test t: P1 x P2; P2 x P3 (p<0,01)

VRS: Homem, 43 anos Carpinteiro desde 15 anos Ex-fumante, parou há 10 anos Nega asma na infância Há 1 ano iniciou sintomas de sibilância, tosse seca e dispnéia Sintomas melhoram fins de semana e feriados Manipula madeiras, colas, tintas e vernizes

VRS – dez/2006: Medida seriada de PFE Trabalhando Afastado

Comparação PFE por períodos Afastado Trabalhando Média L/min 569,3 543,2 DP 5,9 38,5 Mediana 570 550 Vmin-max 20 140 DP 5,9 38,5 PC20 mg/ml 4,4 1,2

Em todos os pacientes com início de asma e/ou piora dos sintomas de asma Investigar possível relação com o trabalho Tarlo SM. Chest 2008 Confirmar Diag. Asma e seu início Asma Não é asma Investigar: exposição/fatores que causam ou exacerbam investigar: bronquite eosinofílica, DCV, rinusinusite, PH Investigar relação de asma com trabalho (sintomas e exames-PFE, BP) AO Sensibilizante Irritantes Asma Exacer p/Trab Asma não relacionada ao trabalho

Monitoramento de expostos a possíveis riscos D Fishwick, et. Thorax 2008;63:240-50 Investigação sobre sintomas de asma e Espirometria na admissão Informar os trabalhadores sobre possíveis exposição e sintomas Informar os trabalhadores para relatarem sintomas Questionário 6 e 12 semanas do início Questionário anual

Bancos de dados sobre agentes que causam asma ocupacional Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. New York: Marcel Dekker, 1999.p.565-93 e 683-720. Bernstein DI. JAMA 1997;278:1907-13. Van Kampten V et al. Am J Ind Med 2000; 38:164-218 Mapp CE. Occup Environ Med 2001; 58:354-60 www.asmanet.com www.asthme.csst.qc.ca

Bibliografia Tarlo SM, et al. Diagnosis and Management of Work-Related Asthma. Chest 2008; 134:1S-41S D Fishwick, et al.Standards of care for occupational asthma. Thorax 2008;63:240-50 Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker, 2006 Mapp CE, et al. Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172

Bibliografia Nicholson PJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma.Occup Environ Med, 2005; 62 ATS. American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airways Disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167: 787-97 Chan-Yeung M, et al. ACCP Consensus Statement. Assessment of Asthma in the Workplace. Chest 1995;108:1084-117