Câncer Colorretal Dr.Thiago Rego 04.06.2011 This template can be used as a starter file for presenting training materials in a group setting. Sections Sections can help to organize your slides or facilitate collaboration between multiple authors. On the Home tab under Slides, click Section, and then click Add Section. Notes Use the Notes pane for delivery notes or to provide additional details for the audience. You can see these notes in Presenter View during your presentation. Keep in mind the font size (important for accessibility, visibility, videotaping, and online production) Coordinated colors Pay particular attention to the graphs, charts, and text boxes. Consider that attendees will print in black and white or grayscale. Run a test print to make sure your colors work when printed in pure black and white and grayscale. Graphics, tables, and graphs Keep it simple: If possible, use consistent, non-distracting styles and colors. Label all graphs and tables.

Epidemiologia USA É a segunda principal causa de morte Em 2010, cerca de 102.900 novos casos de câncer de cólon Quarto câncer mais freqüentemente BRASIL Em 2010,cerca de 13.310 casos em homens e 14.800 em mulheres. www.inca.gov.br Give a brief overview of the presentation. Describe the major focus of the presentation and why it is important. Introduce each of the major topics. To provide a road map for the audience, you can repeat this Overview slide throughout the presentation, highlighting the particular topic you will discuss next.

Fatores de Risco Formas hereditárias de cancer colorretal História familiar de câncer colorretal ou pólipos. Doença inflamatória intestinal. Vários fatores de risco adicionais foram identificadas principalmente em estudos observacionais. 2011 UpToDate Give a brief overview of the presentation. Describe the major focus of the presentation and why it is important. Introduce each of the major topics. To provide a road map for the audience, you can repeat this Overview slide throughout the presentation, highlighting the particular topic you will discuss next.

Efeito Protetor Aspirina Antiinflamatórios não-hormonais Outros fatores protetores também têm sido identificados, principalmente em estudos observacionais, mas a força destas associações é incerto. 2011 UpToDate Give a brief overview of the presentation. Describe the major focus of the presentation and why it is important. Introduce each of the major topics. To provide a road map for the audience, you can repeat this Overview slide throughout the presentation, highlighting the particular topic you will discuss next.

Fisiopatologia CCR esporádico (70 %): Sem HF de CCR, início a partir dos 50 anos. CCR “ familiar” (20 – 25 %): Doentes com HF de CCR, sem critérios de síndromas hereditários. CCR hereditário (5 %): Sindromes CCR hereditários, com risco CCR muito elevado e com alterações genéticas bem definidas:

Fisiopatologia Síndromes CCR Hereditário Síndromes pólipos Hamartomatosos: Peutz-Jeghers Polipose Juvenil Excesso Adenomas: Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) PAF atenuada Síndroma Gardner Síndroma Turcot CCR hereditário sem excesso de adenomas: Carcinoma Colorectal Hereditário Não- Polipoide (S. Lynch)

Fisiopatologia Risco CCR população geral vs Síndromes Hereditárias

Fisiopatologia PAF (1 % CCR) Excesso adenomas (> 100) Idade Média: 16 A. Risco CCR: 100 %. Idade Média: 39 A. Manifestações Extra-Cólicas diversas: Osteomas ,alterações na pigmentação da retina, adenomas do trato digestivo superior, cistos epidermóides, tumores desmóides, câncer gástrico e câncer de tireóide Doença autoss dominante,.

Fisiopatologia S. Lynch ( 4 - 5 %) Risco aumentado de tumores extracólicos: Endométrio (40 %), ovário, estômago, intestino delgado, pelvis renal, vias biliares Doença hereditária, transmissão autoss dominante: Mutação genes MMR: MLH1, MSH2; MLH6. Sem excesso de adenomas, MAS PROGRESSÃO PARA CARCINOMA EM 1 -2 ANOS.

Epidemiologia e Fatores de Risco Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes Vantagens: Acessível O MAIS Barato Boa aderência Sem complicações Problemas: Baixa Sensibilidade (35 – 50 %) Baixa Especificidade,

Epidemiologia e Factores de Risco Pesquisa mutações DNA fezes Vantagens Acessível Relativamente Barato Sem complicações Sensibilidade Superior a PSOF Problemas Sensibilidade: Carcinoma: 52 % Pólipos avançados: 18 %

Epidemiologia e Factores de Risco Sigmoidoscopia Até aos 60 cm, ângulo esplénico. Preparação mínima. Sem necessidade sedação.

Epidemiologia e Factores de Risco Sigmoidoscopia Vantagens Custo: Intermédio Complicações: Inferiores às da Colonoscopia Sem necessidade de Sedação Mais acessível. Problemas Sensibilidade: 60 % Sigmoidoscopia 5/5 Anos a partir dos 50 anos ± PSOF anual

Epidemiologia e Factores de Risco Colonoscopia Virtual Vantagens Sensibilidade: Carcinoma: 95 %; Pólipos avançados: 90 %; Segura: Raras perfurações Custo: Intermédio Problemas Sensibilidade: Pólipos <10 mm: 70 -80 %; Preparação Cólon necessária; Sem demonstração de redução mortalidade CCR. CTC 5/5 Anos a partir dos 50 Anos

Epidemiologia e Factores de Risco Colografia por TC (“Colonoscopia Virtual”)

Epidemiologia e Factores de Risco Colonoscopia Colonoscopia Total Até ao cego. É considerado o “gold-standard” contra o qual as outras técnicas são comparadas

Epidemiologia e Factores de Risco Colonoscopia Problemas Custo: Elevado Perfuração 1/1000 exames. Necessidade preparação e sedação. Prevenção eficaz pólipos avançados/Ca (↓ 50 – 75 %) MAS não há demonstração de diminuição de mortalidade CCR... Vantagens Sensibilidade: Carcinoma: 95 % Pólipos avançados: 92 % Pólipos < 10 mm: 80 -85 % Rasteio e terapêutica ao mesmo tempo Colonoscopia Total 10/10 Anos a partir dos 50 A

Epidemiologia e Factores de Risco FDG-PET Detecção de metástases hepática foi em geral melhor para TC v FDG-PET (80% v 65%). FDG-PET melhora detecção de doença extra-hepática. J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):388-95.

Epidemiologia e Factores de Risco USG INTRA-OPERATÓRIA DO FÍGADO, NA CIRURGIA O pequeno aumento na detecção de metástases ocultas no fígado não garante seu uso em todos os pacientes com câncer colorretal. Uso seletivo nos pacientes T3 ou T4 ou recidivado aumentou o ganho incremental na detecção. A freqüência observada de metástases em pacientes com T3, N0 (Estadio Ii) é suficiente para impactar os resultados dos ensaios de quimioterapia adjuvante. Arch surg. 1994 apr;129(4):431-5; discussion 435-6.

Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Estadiamento Anemia ferropénica sem perdas ginecológicas: Perda GI até prova em contrário (neoplasias cólon direito). Bacteriemia/Endocardite a Streptococcus bovis Dor abominal: 44 % Alteração Trânsito GI (cólon esquerdo): 43 %; Hematoquezias (cólon esquerdo): 40 % Astenia: 20 % Invasão Orgão Vizinho Febre Origem Desconhecida

Microsoft Engineering Excellence TNM Tis: carcinoma in situ: intraepitelial ou com invasão de lâmina própria; T1: tumor infiltra a submucosa; T2: tumor infiltra a muscular própria; T3: tumor infiltra através da muscular própria até os tecidos pericolorretais T4a: tumor penetra a superfície do peritônio visceral; T4b: tumor invade diretamente ou está aderido a outros órgãos ou N1: metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; N1c: depósito de tumor (DT) na subserosa, no mesentério, ou nos tecidos pericólicos não peritonizados ou perirretais, sem metástases linfonodais regionais. N2: metástases em 4 ou mais linfonodos regionais;; M1: metástases à distância;. If there is relevant video content, such as a case study video, demo of a product, or other training materials, include it in the presentation as well. Microsoft Confidential

Microsoft Engineering Excellence TRATAMENTO Estadio I: Cirurgia Isolada. Estadio II: Cirurgia Isolada ou Cirurgia + QT adjuvante( tumores primários perfurados ou obstruídos, com células em anel de sinete, aneuploides, pobremente diferenciados, com invasão linfovascular ou perineural, ou com deleção do cromossomo 18q, com menos de 12 linfonodos regionais analisados no espécime cirúrgico) Estadio III: Cirurgia + QT Adjuvante. Estadio IV: QT paliativa If there is relevant video content, such as a case study video, demo of a product, or other training materials, include it in the presentation as well.   Ann Surg Oncol. 2009 Nov;16(11):3080-6. Epub 2009 Jul 28. Lancet. 2007 Dec 15;370(9604):2020-9. Microsoft Confidential

PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA Neoplasia Cego, Ascendente, Hepático: Hemicolectomia Direita. Neoplasia Transverso: Hemicolectomia Direita Alargada ou Ressecção Segmentar do Transverso. Neoplasia Descendente, Sigmóide Proximal: Hemicolectomia Esquerda. Neoplasia Sigmóide: Ressecção Segmentar da Sigmóide.

PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA Única terapêutica curativa para câncer de cólon localizado. Opção potencialmente curativo para pacientes selecionados com doença metastática limitada no fígado e / ou pulmonar. Pacientes que não são candidatos à ressecção curativa podem beneficiar de cuidados paliativos cirúrgicos para os sintomas de obstrução e sangramento do tumor primário. 2011 UpToDate

A avaliação pré-operatória hemograma completo, eletrólitos, enzimas hepáticas, Antígeno carcinoembrionário urinálise, coagulação, eletrocardiograma, radiografia de tórax tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve. 2011 UpToDate

PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA Em bloco Vascular Drenagem linfática . PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA - O objetivo da cirurgia do cancro do cólon é a remoção completa do tumor, juntamente com o pedículo vascular principal alimentação do segmento afetado do cólon e da bacia de drenagem linfática (figura 1). Embora a ressecção segmentar pode ser suficiente para a remoção do tumor primário, maior ressecção é geralmente necessária para alcançar uma linfadenectomia suficiente. Os vasos sanguíneos deve ser dividido na sua origem, a fim de obter uma ressecção ampla e maximizar o número de linfonodos no espécime. 2011 UpToDate

PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA Preparo intestinal mecânico pré-operatório (PAM) reduz o conteúdo fecal e a contagem de bactérias no cólon O uso de PAM em conjunto com antibioticoterapia profilática foi relatado para diminuir a incidência de infecção de ferida operatória e abscessos intra-abdominais após a cirurgia colo-retal em alguns estudos Quatro litros de Manitol na manhã do dia anterior à cirurgia Anastomose primária. Ao executar uma anastomose, não deve haver tensão na anastomose. 2011 UpToDate Após a ressecção, a continuidade do intestino deve ser restabelecido, de preferência no momento da ressecção (anastomose primária). Ao executar uma anastomose, não deve haver tensão na anastomose. Se houver tensão, a anastomose invariavelmente falham.

PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA . PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA revisão sistemática de estudos randomizados de Preparo pré-operatório 1592 pacientes (nove ensaios) submetidos a cirurgia colorretal eletiva Não houve diferença significativa na taxa de deiscência de anastomose entre os pacientes que tinham versus não têm PAM (2,9 versus 1,6) 2011 UpToDate

PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA Margens de ressecção proximal e distal deve ter pelo menos 5 cm do tumor A excisão completa mesocólon e ligadura venosa central tem sido relatada para remover mais linfonodos 12 linfonodos ser avaliados para estadiamento adequado Lesões primárias Localmente avançado – ressecção multivisceral com uma margem negativa da estrutura adjacente 2011 UpToDate

Fechamento da Colostomia Resolução dos eventos (por exemplo, perfuração, peritonite generalizada, obstrução e instabilidade cardiovascular) Se a quimioterapia adjuvante está sendo administrado. o fechamento deve ser adiada Se uma anastomose primária foi realizada, deve ser estudado para a integridade e permeabilidade antes do fechamento do estômato. 2011 UpToDate

Revisão de 4.711 pacientes submetidos a colectomia aberta com anastomose primária por cirurgiao experiente Íleo prolongado (7,5%), Pneumonia (6,2 %), Falência de desmame do ventilador (5,7 %) Infecção do trato urinário (5%). Mortalidade hospitalar de trinta dias foi de( 5,7 %). Dis Colon Rectum 2000; 43:83.

CIRURGIA DE PACIENTES IDOSOS Revisão sistemática de 28 estudos Doença em estágio mais avançado, Cirurgia de emergência Ressecção nao curativa quando comparados a pacientes mais jovens . As taxas de sobrevida para pacientes <65, 65-74, 75 a 84 e> 85 anos foram 89, 85, 85 e 78 por cento, respectivamente. Lancet. 2000;356(9234):968.

Manejo dos Pólipos O potencial maligno de um adenoma depende de seu tamanho, histologia e grau de displasia Adenomas benignos, assim como aqueles com displasia ou carcinoma in situ – polipectomia com margens de ressecção livres. A colonoscopia deve ser repetido em três a seis meses 2011 UpToDate

Manejo dos Pólipos A presença de qualquer um dos seguintes fatores devem levar à cirurgia radical: histológico pouco diferenciado invasão linfática Câncer na margem de ressecção Invasão na muscular própria da parede intestinal (lesão T2) Carcinoma invasivo provenientes de pólipos sésseis O carcinoma invasivo com polipectomia incompleto 2011 UpToDate

CIRURGIA PARA DOENÇA LOCALMENTE RECORRENTE 3-12 % dos pacientes que se submeteram à cirurgia de câncer de cólon, com intenção curativa Os locais mais comuns de recorrência são perianastomótica, na bacial, e no peritônio. Fatores associados com maiores taxas de recorrência : Perfuração, Fistulização e T em estágio avançado [86]. Reestadiamento : Tomografia computadorizada do tórax, abdome e pelve, e uma colonoscopia. Devido à sua maior sensibilidade para a doença metastática distante, um exame PET é indicada se a TC são negativos. 2011 UpToDate Os pacientes que parecem ter um retorno aparentemente isolados locorregional após a cirurgia do cancro do cólon devem ser avaliados para a exploração e potencial ressecção curativa da doença recorrente. Nem todos os pacientes com doença localmente recorrente serão candidatos à ressecção potencialmente curativa. No estudo sueco de base populacional descrito acima, 49 dos 110 pacientes com uma recidiva locorregional isolada foi submetido a reoperação com intenção curativa, mas da realização da operação de remoção completa da recorrência em apenas 23 casos (47 por cento) [88]. Resultados semelhantes foram relatados em 100 pacientes submetidos à cirurgia potencialmente curativa para a doença locorregional isolada (n = 75), com ou sem metástases ressecáveis [90]. Uma ressecção R0 (microscópicas margens negativas) foi possível em 56 por cento. Em ambos os estudos, o fator prognóstico mais importante no que diz respeito ao resultado após a ressecção da doença localmente recorrente foi a capacidade de atingir uma ressecção R0. A sobrevida estimada em cinco anos no estudo sueco, nos 23 pacientes com ressecção completa foi de 43 por cento [88], enquanto que a sobrevida em cinco anos uma doença específica em 56 pacientes com ressecção R0 como indicado na segunda série foi de 58 por cento [ 90]. Outros fatores prognósticos para o desfecho em pacientes com câncer de cólon recorrentes foram abordados em uma série grande banco de dados de 17.381 pacientes que foram inscritos em 18 ensaios clínicos de fase III randomizados testando a quimioterapia adjuvante para o estágio II ou III do câncer de cólon realizada principalmente antes de 2000, na era do tratamento, quando foi limitada principalmente ao 5-FU [91]. A sobrevida mediana de todos os pacientes que experimentam uma recorrência foi de 13 meses. A sobrevida foi significativamente melhor em pacientes com estágio inicial II, em vez de tumores em estágio III (mediana de 18 versus 13 meses), aqueles com um longo intervalo livre de doença, e naqueles que não receberam quimioterapia 5-FU com base adjuvante após ressecção do primário tumor. Resumo - Um subgrupo de pacientes com câncer de cólon isolado recorrentes locorregional irá beneficiar a longo prazo da ressecção cirúrgica agressiva da doença recorrente. Embora não existam estudos prospectivos para orientar a terapia, a gerência destes pacientes é tipicamente multidisciplinar e pode incluir quimioterapia, radioterapia ou quimioradioterapia intra-operatório, além de cirurgia. Embora as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam seis meses de quimioterapia adjuvante após a ressecção de metástases hepáticas de câncer colorretal, não a utilidade de quimioterapia após a ressecção de uma recidiva local [37]. A decisão deve ser individualizada, e é baseado, em parte, se a terapia adjuvante (em especial um esquema contendo oxaliplatina) foi aplicada anteriormente. (Ver "Gestão de potencialmente ressecáveis metástases hepáticas de câncer colorretal".) Informações para pacientes - Materiais educativos sobre o tema estão disponíveis para os pacientes. (Consulte "Informações ao paciente: Cólon e câncer retal" e "Informações ao paciente: tratamento do câncer colorretal, câncer metastático".) Recomendamos que você imprima ou e-mail essas opiniões tema, ou encaminhar pacientes para o nosso web site público, www. uptodate.com / paciente, que inclui estes e outros temas. RESUMO E RECOMENDAÇÕES A cirurgia é a única terapêutica curativa para câncer de cólon localizado. A cirurgia também é uma opção potencialmente curativo para pacientes selecionados com doença metastática limitada no fígado e / ou pulmonar. Mesmo pacientes que não são candidatos à ressecção curativa podem se beneficiar de cuidados paliativos cirúrgicos para os sintomas de obstrução e sangramento do tumor primário. (Ver "Gestão de potencialmente ressecáveis metástases hepáticas do câncer colorretal" e "A ressecção cirúrgica de metástases pulmonares: Resultados por histologia" e "A ressecção cirúrgica de metástases pulmonares: Benefícios, indicações, avaliação pré-operatória e técnicas" e "O tratamento cirúrgico e cuidados paliativos em pacientes que apresentam com a fase "IV câncer colorretal). Sugerimos o uso rotineiro de preparo intestinal mecânico em conjunto com antibióticos sistêmicos antes da cirurgia eletiva do cancro do cólon (Grau 2C). ("Preparação intestinal" Veja acima.) Sugerimos colectomia laparoscópica assistida ao invés de colectomia aberta para pacientes com nonobstructed, nonperforated, cancros do cólon não-localmente avançado, que não tinha antes da cirurgia abdominal extensa (classe 2A). Em mãos experientes, devidamente selecionados pacientes oncológicos têm resultados comparáveis, morbidade e mortalidade peri-operatória e recuperação mais rápida com a laparoscópica, em comparação à cirurgia aberta. ('Colectomia laparoscópica »Veja acima.) Independentemente de uma colectomia laparoscópica ou aberta é realizada, o espécime cirúrgico deve conter pelo menos 12 linfonodos. Menos nós deve levar à consideração da quimioterapia adjuvante, mesmo se o paciente tem a fase II (linfonodo-negativas) doença (tabela 3). ('Linfadenectomia regional »Veja acima.) Linfonodo sentinela não é suficientemente preciso para substituir a linfadenectomia regional, e seu uso não pode ser recomendada. ("Linfonodo sentinela" Veja acima.) Nós não recomendamos seu ooforectomia bilateral profilática em mulheres com câncer de cólon potencialmente ressecáveis e aparentemente normal ovários (Grau 1C). ('Ooforectomia profilática "Veja acima.) A gestão dos tumores obstruída depende da condição do paciente ea localização do tumor: • O tratamento preferencial para o lado esquerdo tumores é a ressecção e anastomose primária, com ou sem desvio proximal temporária do trânsito fecal, se o paciente pode tolerar. • lado direito tumores geralmente pode ser controlada com a ressecção e anastomose primária sem um desvio proximal. Gestão de tumores perfurado deve ser individualizado, dependendo da condição do paciente e se existe peritonite localizada ou generalizada. Nós não recomendam a realização de uma anastomose primária se houver peritonite difusa, perfuração livre ou um paciente clinicamente instável (classe 1B). Para estes casos, as opções incluem drenagem percutânea temporizing sozinho, uma colostomia temporária de desvio ou a colocação de um stent auto-expansível, com uma ressecção planejada depois eletivo. (Veja 'obstruída e tumores perfurados ", acima.) Para pacientes com avançado localmente (por exemplo, T4) (Tabela 3) os tumores que acometem os órgãos ou estruturas contíguas, recomendamos a ressecção em bloco multivisceral conforme necessário para obter margens de ressecção negativas da estrutura envolvida (Grau 1B). Apesar da ausência de dados que demonstrem um benefício de sobrevivência, sugere-se à radioterapia para pacientes com tumores T4 ressecado, margens cirúrgicas positivas, ou doença de que é complicada por perfuração ou formação de abscesso (Grau 2C). (Veja 'localmente avançado lesões primárias ", acima.) A gestão do câncer invasivo em um pólipo deve ser individualizada. Recomendamos a cirurgia radical, em vez de polipectomia endoscópica sozinho, se qualquer um dos seguintes estão presentes (Grau 1B) (ver "Gestão da carcinoma em um pólipo 'acima): • histológico pouco diferenciado • invasão linfática • Câncer na margem de ressecção ou caule • Invasão na muscular própria da parede intestinal (lesão T2) • O carcinoma invasivo provenientes de um pólipo (flat) sésseis • O carcinoma invasivo com polipectomia incompleto A gestão do sítio primário em pacientes que apresentam doença em estádio IV é discutido em detalhe em outro lugar. (Veja "A gerência cirúrgica e cuidados paliativos em pacientes que apresentam câncer colorretal estágio IV", seção sobre "Gestão do primário em pacientes com metástases synchronous.)

Terapêutica Cirurgia Ressecção Hepática Ressecáveis se: > 40 % tecido hepático restante. Ø contacto porta, 2 suprahepáticas. 2-3 segmentos hepáticos. .

Terapêutica Quimioterapia Paliativa no Cólon Novos agentes: Anti- VEGF:Bevacizumab Anti- EGF: Cetuximab. Sobrevidas agora: 18 -22 meses.

OBRIGADO! regothiago@yahoo.com.br