Comorbidades e Fibrose Pulmonar Idiopática Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) Hospital das Clínicas da FMUSP Núcleo Avançado de Tórax – Hospital Sírio Libanês XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT 2013

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Definição de FPI “Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is defined as a specific form of chronic, progressive fibrosing interstitial pneumonia of unknown cause, occurring primarily in older adults, and limited to the lungs.” ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2011

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Sintomas da FPI são limitados ao pulmão Existe alguma relação da FPI com outras doenças? Faz parte de uma síndrome sistêmica?? Podemos interferir na evolução da FPI atuando nessas doenças?

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Cardíaca - Possíveis explicações Fatores etiológicos comuns Resposta fibrogênica a diferentes estímulos Ligação causal entre as doenças Kizer et al. Arch Int Med, 2004

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica - CATE Candidatos a transplante – 630 Divididos em Fibróticos não Granuloma – 112 (76 FPI) Fibróticos Granuloma Não Fibróticos Kizer et al. Arch Int Med, 2004

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica - CATE Kizer et al. Arch Int Med, 2004

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica – CATE Fibróticos não Gran – correlação positiva Kizer et al. Arch Int Med, 2004

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica Estatina causa DIP? 50 pacientes com FPI x 100 controles Estatina – OR 1.13, CI 0.30-4.24, NS ICO - OR 5.37, CI 1.52-19.0, p < 0.01 Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca 50 pacientes com FPI x 100 controles Beta bloq – efeito protetor?? Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica - CATE Candidatos a transplante 73 FPI x 56 DPOC FPI – ICO mais frequente Presença de ICO interfere na sobrevida Nathan et al. Respir Med, 2010

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica – CATE Nathan et al. Respir Med, 2010

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica – CATE Sobrevida na FPI Probabilidade de sobrevida ajustada para ICO, sexo, idade, CVF e DCO Nathan et al. Respir Med, 2010

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Cardiovascular – Estudo populacional 920 FPI x 3593 Controles FPI – ICO mais frequente FPI – TVP mais frequente Controlados para sexo, idade e tabagismo Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Cardiovascular – Estudo populacional Incidencia cumulativa da primeira crise coronariana aguda Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Distúrbios Respiratórios do Sono Ativação adrenérgica Aumento na pressão das VVAA Qualidade de vida

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono Primeiro estudo 18 FPI – Polissonografia 11 SAH 7 ronco + Hiperrestencia VA Correlação com PFP e IMC Mermingkis et al. Lung, 2007.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono 50 FPI consecutivos Idade média 64,9 anos AOS – 88% Leve - 10 (20%) Moderada/Grave - 34 (68%) Sensibilidade dos questionários: ESE – 75%, esp 15% AS-SDQ – 88%, esp 50% Correlação discreta com IMC - (r 0.30; p 0.05) Lancaster et al. Chest, 2009.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono 50 FPI consecutivos Lancaster et al. Chest, 2009.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono 34 FPI consecutivos Sonolencia 20%, ronco 38%, insonia 44% Redução na eficiencia 64,9±14,5% e do REM 10,1±4,8% Aumento do Estagio 1 - 15,1±7,7% Microdespertares 19,9±12,2/h IAH 9.4±8.2/h 0–5 - 14 (41%), 5–15 - 15 (44%), ≥15/h 5 (15%) Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono 34 FPI polissonografia Correlações: CPT com IAH REM (p=0.03, r=−0.38) Tendencia com IMC (p=0.07, r=0.33) Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono Tratamento da AOS Não há estudos significativos Dificuldades Padrão respiratório da FPI Tosse noturna Uso de corticóide Depressão e distúrbios do humor Presença de RGE Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Diabetes

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes 3 estudos principais Japão – 66 FPI Inglaterra – 920 FPI México – 97 FPI Resultados semelhantes correlacionando DM e FPI

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Japão – 52 FPI Enomoto et al. Chest, 2003.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Inglaterra 920 FPI Gribbin et al. Respir Med, 2009

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Inglaterra 920 FPI Gribbin et al. Respir Med, 2009

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes México – 97 FPI Figueroa et al. Respir Med, 2010

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Refluxo Gastroesofágico

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE RGE é frequente em FPI Existe relação do RGE com a patogênese da FPI? Epifenômeno associado à restrição pulmonar? Relação entre RGE (broncoaspiração) e fibrose centrolobular (broncocêntrica) é aceita. Tratamento do RGE interfere na evolução da FPI? Fahim et al. Pulm Med, 2011

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE Fahim et al. Pulm Med, 2011

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE RGE é frequente em FPI Fahim et al. Pulm Med, 2011

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Inglaterra 920 FPI Gribbin et al. Respir Med, 2009

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Inglaterra 920 FPI Gribbin et al. Respir Med, 2009

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE Impacto do tratamento Estudo retrospectivo – 2 centros (SF, Mayo) 204 pacientes Presença de sintomas de RGE 34% História de RGE 45% Uso de medicações para RGE 47% Tratamento cirúrgico do RGE 5% Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE Impacto do tratamento Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Coagulopatias 2 hipóteses A presença de TEV predispõe a FPI- Microtrombembolismo evoluindo para fibrose A presença de FPI predispõe a TEV FPI estado pró-coagulante favorecendo TEV

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Estudo populacional na Dinamarca 7,4 milhões de indivíduos Incidencia de PII > na presença de: Tromboembolismo venoso - 1.8 (95% CI, 1.7–1.9) Embolia Pulmonar - 2.4 (95% CI, 2.3–2.6) TVP - 1.3 (95% CI, 1.2–1.4) Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Estudo populacional na Dinamarca Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Estudo populacional na Dinamarca Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Estudo de registro óbitos nos EUA 46.450.489 milhões de indivíduos – 218.991 FPI Tromboembolismo venoso: FPI - 3,815 (1.74%) 34% > população geral 44% > DPOC 54% > Cancer de pulmão Sprunger et al. Eur Respir J, 2012

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Causa principal do óbito Sprunger et al. Eur Respir J, 2012

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Impacto do tratamento: 2 estudos Kubo et al, 2005 Noth et al, 2012

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Anti-coagulação Estudo prospectivo 56 pacientes 33 anticoagulação Varfarina ambulatorial Heparina baixo peso internado 23 placebo ↓ mortalidade ↓ mortalidade na exacerbação Kubo et al. Chest. 2007.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Anti-coagulação Pequena casuística Metodologia pouco clara Não há consenso para seu uso de rotina Necessita novos estudos Kubo et al. Chest. 2007.

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Varfarina e FPI Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Varfarina e FPI – estudo interrompido por ↑ mortalidade Mortalidade Mortalidade + Internação Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Varfarin e FPI Críticas: Efeito pró-coagulante Melhor com heparina? (Kubo) Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI??? Teoria microvascular na patogenia da FPI Lesão inicial endotelial – secundária no epitélio RGE: stress oxidativo

Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades – Não Farmacológico Apesar de não haver tratamento específico Podemos Tratar esses pacientes Pesquisa intensa das comorbidades Tratamento específico das comorbidades Cuidados com a condição física Cuidados com a qualidade de vida