Cor pulmonale e Insuficiência Renal Aguda Thiago André Fuscaldi Corrêa – R2 Pneumologia HUB / UnB 2º Simpósio de tromboembolismo pulmonar, hipertensão arterial pulmonar e vasculites Pulmonares. 07/06/2014

Caso Clínico Admissão hospitalar em 22/07/13 e na Pneumologia: 24/07/2013 ID: M.R.L., feminino, 73 anos, casada, aposentada, natural de Patos (PB), residente e procedente de Sobradinho (DF) QP: “Falta de ar piorada há um mês”

HMA Paciente refere dispneia aos pequenos esforços há 4 anos, com piora progressiva há um mês, após internação por pneumonia. A dispneia é acompanhada por ortopneia, redução da diurese há 8 dias, constipação intestinal e anasarca. Há uma semana está com tosse com expectoração hialina, chieira, sibilância e febre não aferida. Nega alteração da coloração do escarro. Queixa- se ainda de palpitações, tontura, tremores de MMSS, astenia e hiporexia. Nega hemoptise, cianose, dor torácica, lipotímia, síncope, náuseas e vômitos. Nega perda ponderal.

Antecedentes patológicos IRC não dialítica, com agenesia renal à direita HAS há 10 anos DPOC há 3 anos, dependente de O₂ (3L/min) Hipertensão arterial pulmonar – acompanhamento ambulatorial Internação por pneumonia há um mês (27 dias- TTO com Azitromicina e Tazocin) Nega DM, Tuberculose, Doença de Chagas Herniorrafia inguinal e perineoplastia prévias Alergia à penicilina Nega traumas e hemotransfusões.

Antecedentes patológicos Medicações em uso: Furosemida 40mg 12/12h Salmeterol/fluticasona 50/500 mcg 1 jato de 12/12h Brometo de tiotrópio 2,5 mcg 2 jatos 1x/dia Teofilina 300 mg 1cp 12/12h

Antecedentes E/F/S Exposição à fumaça por fogão à lenha Ex-tabagista há 5 anos (fumou durante 35 anos, com carga tabágica de 40 maços-ano)

Exame físico FC: 140 ppm FR: 36irpm SatO₂: 93% (3L/min) Ectoscopia: BEG, LOTE, hidratada, normocorada, anictérica, acianótica ACV: RCI, BNF, sem sopros PA: 114x72 mmHg AR: MV reduzidos, com roncos e sibilos difusos ABD: globoso, flácido, dor difusa à palpação do quadrante superior direito, fígado palpável à 5 cm do rebordo costal direito, RHA normoativos, sem massas palpáveis EXT: edema 2+/4+ em MMSS e MMII bilateralmente, cacifo positivo

Achados laboratoriais 22/07 25/07 Leucócitos 11540 12990 Plaquetas 197 203 Uréia 138 130 Creatinina 2,0 2,1 Potássio 4,3 4,6

Hipóteses Diagnósticas DPOC infectado Cor pulmonale descompensado Insuficiência Renal Aguda (Pré renal? Renal?)

Evolução e Conduta ATB terapia com cefepime e azitromicina, nebulização β₂, prednisona 40mg 10o DIH: mantinha tosse produtiva e dispnéia importante, com crepitações em 2/3 das bases pulmonares e edema MMII, SatO₂: 86% (7L/min) FC 132 bpm, FR 40 irpm Suspenso cefepime e iniciado meropenem Iniciada espironolactona Colocada máscara de Venturi 50% e VNI Furosemida 40mg EV 8h e 16h Evoluiu com hipocalemia (2,6)→ feita reposição de K

Evolução Ao 11o DIH encaminhada ao box de emergência devido a piora do quadro respiratório FA de alta resposta → diltiazem Associado Hidroclorotiazida 15o DIH voltou à enfermaria Realizou 8 dias de ATB com Meropenem Evoluiu com plaquetopenia (relacionada a heparina?) Melhora dos sintomas no final da internação em 08/08/13 Retorna ao ambulatório em 26/08/13 compensada.

Exames laboratoriais 22/ 07 25/ 27/ 28/ 29/ 31/ 01/ 08 02/ 04/ 07/ Leucó 11540 12990 12820 13120 15210 17420 18070 18590 10750 - PLQ 197 203 167 164 155 120 110 92 77 73 Ur 138 130 102 84 78,8 70 67 56 48 Cr 2,0 2,1 1,6 1,4 1,3 1,1 K 4,3 4,6 3,1 2,6 2,9 3,2 3,4 3,8 3,6

Caso Clínico DPOC infectado Cor pulmonale descompensado Insuficiência Renal Aguda

Manejo do Cor Pulmonale e IRA, o que fazer? Hidratação venosa ou restrição hídrica? Suspensão dos diuréticos ou terapia diurética?

Cor pulmonale Alteração funcional do ventrículo direito manifesta estruturalmente como hipertrofia ou dilatação, resultante diretamente da hipertensão pulmonar. Alterações de VD causadas pela disfunção de VE não são consideradas Cor Pulmonale DPOC é a causa mais comum (40% dos pacientes com VEF1 < 1L e 70% dos paciente com VEF1 < 0,6L) Fibrose pulmonar (aproximadamente 40%) SAOS (20%)

Cor pulmonale Sobrevida menor quando associada a DPOC e Fibrose Pulmonar Sintomas: Dispneia, letargia, sincope, intolerância à exercício e angina (compressão de coronária esquerda por dilatação da a. Pulmonar >40mm). Dor em QSP e hiporexia na descompensação.

IRA relacionada ao Cor pulmonale descompensado  Pressão intra-abdominal e Pressão venosa central   Taxa de filtração glomerular Aumento de 20 mmHg na PVC leva a diminuição de 24 a 28% do fluxo renal. Aumento da PVC é fator independente de risco para diminuição da função renal.

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos Diuréticos não devem ser usados na prevenção e tratamento da IRA (1B), exceto no controle da hipervolemia. (2C) KDIGO AKI Guideline 2012 e UPTODATE Riscos ototoxidade (>1g/dia), menos comum com infusão contínua. Pequenos estudos com dose profilática aumentaram a incidência de IRA.

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos “Devido ao risco potencial da hipervolemia, mas levando em conta o risco de piora da função renal e possível lesão renal, mais estudos são necessários para esclarecer a segurança do uso de diuréticos de alça no manejo dos paciente com IRA” KDIGO

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos

Qual o papel dos diuréticos no manejo dos paciente com Cor Pulmonale e IRA?

Delineamento Hipótese: Diurese em pacientes com disfunção de VD e ICC leva a diminuição da congestão venosa e melhora da função renal. Revisão de prontuário 12/2004 a 12/2007 – 141 pacientes Inclusão: Ecocardiograma, BNP >400, diurético de alça pelo menos em 50% da internação e internação por 3 a 10 dias. Exclusão: Hemodiálise, drogas inotrópicas e falta de valores de Cr na alta.

Conclusão A melhora da congestão venosa leva a melhora da função renal. O uso de terapia diurética nos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada E disfunção de VD parece estar associada a uma melhora da função renal.