Cesariana Carlos Eduardo dos Santos Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Internato de Obstetrícia- 6° ano médico Cesariana Carlos Eduardo dos Santos

Cesariana É o ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abdominal com o objetivo de extrair o feto da cavidade uterina pela via transabdominal. Constitui o procedimento cirúrgico mais realizado na mulher no Brasil. Em 2002 a taxa nacional foi de 39% (datasus).

Cesariana Fatores responsabilizados as cesáreas: Monitorização fetal. Apresentação pélvica. Mortalidade fetal. Não uso do fórcipe. Esterilização. Falta de orientação da s pacientes. Ganho financeiro.

Cesariana Indicações: Absolutas: Desproporção cefalopélvica. Cicatriz uterina corporal prévia. Placenta previa total. Descolamento prematuro de placenta com feto viável. Situação transversa. Herpes genital ativo. Condilomatose que leva a obstrução do canal do parto. Procidência de cordão ou de membro fetal. Morte materna com feto vivo. Iminência de rotura uterina.

Cesariana Relativas: Feto não reativo (depende do estágio do trabalho de parto). Gestante HIV + (depende da carga viral). Apresentação pélvica. Gemelar (depende das relações entre as apresentações dos fetos). Cesárea prévia com historia de mais de 1 histerectomia segmentar. Macrossomia fetal. Colo desfavorável a indução do parto com cesárea prévia. Psicopatia. Discinesia uterina. Pré-eclampsia. Pós maturidade. Prematuridade extrema.

Cesariana Relativas: 13. Oligodraminia. 14. Doença hemolítica perinatal. 15.Malformação fetal.

Cesariana Pré operatório: Importante realizar e checar a maturação fetal em cesárea eletiva. Anestesia (raqui geralmente). Profilaxia ATB: cefalotina ou cefazolina no momento da clampagem do cordão. Cateterização vesical.

Cesariana Técnica cirúrgica Compreende 3 tempos operatórios principais: Laparotomia com abertura e posterior fechamento. Histerectomia e histerorrafia. Extração do feto e de seus anexos.

Cesariana Laparotomia: Incisão de Pfannenstiel. Abertura por planos Liberação da aponeurose e m. reto abdominal. Incisão do peritônio parietal. Histerotomia segmentar (escolha).

Cesariana Extração fetal: Se membrana íntegra faz-se amniotomia Extração do pólo cefálico ( manobra de Geppert) Na extração pélvica, remove-se 1° os MMII do feto. Na córmica, são indispensáveis a versão interna e extração podal.

Cesariana Extração da placenta Histerotomia corporal: Só deve ser realizada em casos especiais Realizada no sentido longitudinal. Indicada nos casos de placenta prévia central ( evita atravessar a placenta antes, o que levaria a sangramento), cesárea pretermo (ainda não houve expansão do segmento inferior) e fetos transversos ou com mal formações e dificuldade no acesso ao segmento inferior (varizes, bexiga anómala). Dentre os principais problemas encontra-se o aumento no sangramento e o aumento de bridas. Muitos autores acham que aumenta o risco de rotura uterina

Cesariana Principais acidentes e complicações: Lesão de alças e bexiga. Acidente anestésico. Hemorragia (mais frequente). Lesões no pólo cefálico e traumatismo fetal. Infecções Rotura uterina em novas gestações. Os riscos da cesárea sempre superam o do parto normal.

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Internato de Obstetrícia- 6° ano médico Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Thomas D. Shipp, MD Clinical Obstetrics & Gynecology: June 2004 - Volume 47 - Issue 2 - pp 365-377

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Introdução: Muitos benefícios são relatados em relação ao parto normal: Menor n° de infecções Recuperação pós-parto mais rápida Menor perda sanguínea. Existem poucas pesquisas que mostram a prova do trabalho de parto após cesárea. Este artigo faz uma revisão deste tema. Obs:Trial of labor after cesarean = (TOLAC)

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Ruptura uterina: É o rompimento total da parede uterina, o que resulta em sintomas maternos e fetais. As sequelas mais associadas incluem hemorragia maciça, que pode evoluir para histerectomia . É a complicação mais temida em trabalho de parto após cesárea. No entanto estudos relatam em média 1% de ruptura . Quando o rompimento ocorre sobre a cicatriz previa, muitas vezes é assintomático, o que é chamado de deiscência. Portanto ruptura só incluimos quando ocorre sintomas Risco é maior em quem já sofreu mais de 1 cesárea.

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Maioria das mulheres que tentam a TOLAC conseguem com sucesso o parto vaginal (60%-80%). Principias fatores relacionados a falha da TOLAC: O principal fator associado a falha da prova de trabalho de parto são as cesáreas de repetição. Isso se explica por exemplo devido a recorrência na parada na progressão, sofrimento fetal recorrente, dentre outros. As taxas de cesárea são menores nas nulíparas (13,5%) quando comparados as TOLACS (28,7%). Obesidade aumenta a chance de falha na TOLAC (43-87%). Macrossomia fetal (40-60% em RN >4kg). Indução do trabalho de parto também é associado ao aumento da falha quando comparado ao espontâneo. Isto está mais relacionado a condições desfavoráveis do cérvix (10%).

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Febre: Morbidade bem conhecida que traz complicações independente da via de parto. Desfecho das metanálises indicam redução em 50% da morbidade provocada pela febre nas pacientes submetidas a TOLAC quando comparada a cesárea. O grupo que foi submetido a PN foi dividido em 2: as que tiveram sucesso e as que falharam na TOLAC. Gestantes submetidas a TOLAC tiveram menos febre OR=0,7 (95% IC-0,64-0,77), quando comparado a realização de cesárea eletiva. Febre pós-parto geralmente é associado a atelectasia, ITU, endometrite e infecções uterinas. A taxa de endometrite é maior quando não é feito o trabalho (18,5%) em relação ao parto normal (3,4%).

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Transfusão: cesárea requer mais transfusão sanguínea. Histerectomia: Não é muito frequente. Mozerkewich e Hutton: diminuição da histerectomia em TOLAC em relação a cesáreas eletivas repetidas. OR=0,39 (ic= 0,27-0,57). O maior medo da TOLAC é o risco de ruptura uterina. Mulheres com ruptura uterina estão sob maior risco de histerctomia, complicações operatórias e transfusão.

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Fatores associados ao aumento do risco de rotura uterina: Cesáreas múltiplas. Aumento da idade materna. Baixo intervalo entre as gestações. Febre pós-parto. Indução do trabalho de parto. Amadurecimento cervical com prostaglandinas. Anormalidades uterinas. Sutura mal feita na incisão prévia.

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Cesáreas múltiplas: poucos estudos, mas nota-se aumento na ruptura em quem tem mais de 2 cesareas. OR=4,8 (95% Ic=1,8-13,2). Tipo de incisão: Poucos estudos, mas não comprovam o aumento ruptura quando não se conhece a incisão prévia.OR=1,2 (95% IC=0,7-2,1).

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Parto vaginal prévio: Ruptura em 0,2% das pacientes com pelo menos a 1 parto vaginal e 1,1% em quem não teve parto vaginal prévio. OR=0,2 (95%-0,04-0,8). Idade gestacional: Não parece ter relação com ruptura uterina. (Estudo comparativo entre gestantes <40 sem e > 40 sem)OR=2,1(95% IC-0,7-5,7). *Existem poucos estudos sobre gestações multiplas, anormalidades uterinas, mas mesmo assim parece haver aumento no risco de rotura uterina. Febre pós-parto: A presença de febre pós-cesárea aumenta o risco de ruptura uterina durante a TOLAC em 38%. OR=4 (IC95% - 1-15,5).

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Indução: Ocitocina aumenta o risco em 4,6 vezes quando comparado com trabalho espontâneo OR=4,6(IC=95%-1,5-14,1). o aumento da dose não se mostrou estastiscamente confiável OR=2,3(IC95%-0,8-7,0). Por isso indução deve ser desaconselhada. Amadurecimento cervical: Lydon-Rochelle et at mostraram que prostaglandinas aumentam o risco de ruptura na TOLAC. OR=15,6 (95%-8,1-30). Uso de prostaglandinas e misoprostol deve ser evitado na TOLAC.

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Idade materna: Mulheres com 30 anos ou mais possuem maior chance de ruptura uterina na TOLAC. OR=3,2 (IC95% -1,2-8,4) Intervalo gestacional: Mulheres com menos de 18 meses entre gestações tem 3 x mais chance de ruptura uterina. Bajold et al viram aumento na chance de ruptura quando nova gestação em 24 meses. OR=2,7 (IC95%- 1,1-6,5). Conclusão que mulheres submetidas a cesáreas devem esperar no mínimo 9 meses para nova gestação principalmente se submetidas a TOLAC.

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks? Conclusões do estudo: Muitos benefícios são associados ao parto vaginal. Ruptura uterina é o risco mais temido na TOLAC e é uma complicação que traz consequencias a mãe e ao feto. O Apgar de RN que foram submetidos a TOLAC é geralmente o dobro. Ocorre aumento da mortalidade quanto maior o numero de cesáreas eletivas repetidas. Fatores que aumentam o risco de ruptura uterina: Multiplas cesáreas Aumento da idade materna Pequeno intervalo intraparto Febre pós-parto Indução do trabalho de parto e/ou uso de prostaglandinas Tipo de incisão e incisões previas relacionadas

Referências Correa, Mario Dias. NOÇÕES PRÁTICAS DE OBSTETRÍCIA. Editora  coopmed,13° ed, 2004. SHIPP, THOMAS D. MD. Trial of Labor After Cesarean: So, What Are the Risks? Clinical Obstetrics & Gynecology:June 2004 - Volume 47 - Issue 2 - pp 365-377.