Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM GERENCIAMENTO DE CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE Oficina 6 Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde Marco Antônio B. de Matos - Agosto/2014

A MODELAGEM DO PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADO

Modelagem A descrição dos elementos chave de um Ponto de Atenção Ambulatorial Especializado que possibilitem a sua implementação: Conceito Objetivo Premissa Momentos

Conceito O Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada – PAAE é um centro de atenção secundária para usuários com condições crônicas de alto ou muito alto risco, inserido nas redes temáticas de atenção à saúde, comunicando-se organicamente com a atenção primária, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos e operando segundo modelos de atenção baseados em evidências a fim de agregar valor para as pessoas usuárias.

Objetivo Garantir a continuidade e a integralidade do cuidado aos usuários com condições crônicas mais prevalentes, estratificados como alto ou muito alto risco, buscando a estabilização da situação clínica e a redução de complicações crônicas preveníveis, incapacidades e óbitos.

Premissa Bom conhecimento do modelo de atenção às condições crônicas e a decisão pela sua implantação, considerando a mudança radical frente ao modelo e à cultura assistenciais vigentes.

Momentos da modelagem Conhecimento e captação da população alvo Organização dos processos assistenciais e implantação de novas tecnologias para o cuidado das condições crônicas Sistema de monitoramento

CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO ALVO

Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada MODELO CEM MODELO PASA Gestão da oferta Gestão de base populacional X

Território sanitário Minas Gerais Superfície: 586.523 Km2 População (IBGE, 2010): 19.159.260 hab Municípios: 853 (58% < 10.000 hab) IDH (2005): 0,800 (10º) Variação: 0568 a 0,841

Divinópolis / Santo Antônio do Monte Território sanitário ESTADO Minas Gerais REGIÃO AMPLIADA (Macrorregião) Oeste REGIÃO DE SAÚDE (Microrregião) Divinópolis / Santo Antônio do Monte

Divinópolis / Santo Antônio do Monte População Divinópolis (Sede da Região Ampliada e da Região de Saúde) 216.099 Santo Antônio do Monte (Sede da Região de Saúde) 25.899 + 11 municípios 191.165 População total 433.163 REGIÃO DE SAÚDE (Microrregião) Divinópolis / Santo Antônio do Monte

População População total: Cadastrada pelas equipes da APS Vínculo com as equipes da APS Deve ser estratificada em subpopulações com fatores de risco ou condições estabelecidas

Estratificação das subpopulações

Subpopulação com condição crônica muito complexa Subpopulação com condição crônica complexa Subpopulação com condição crônica simples e/ou com fator de risco biopsicológico Subpopulação com fatores de risco ligados aos comportamentos e estilos de vida População total

Subpopulações alvo Redes temáticas prioritárias: Atenção à Saúde da Gestante e Criança Atenção à Saúde do Hipertenso, Diabético e Renal Crônico

Estratificação de risco das condições crônicas Diretrizes clínicas: GESTANTE CRIANÇA < 1 ano HIPERTENSO DIABÉTICO Risco Habitual Risco Baixo Controle Metabólico Bom Risco Intermediário Risco Moderado Controle Metabólico Moderado Risco Alto Controle Metabólico Ruim

ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO Subpop. X Estrat. Cond. crônica ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco Habitual Risco Baixo Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Condições complexas Cont. Met. Ruim Risco Alto Risco Alto Risco Intermediário

Competências

ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco Habitual Risco Baixo Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Condições complexas Cont. Met. Ruim Risco Alto Risco Alto Risco Intermediário

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco Habitual Risco Baixo Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Condições complexas Cont. Met. Ruim Risco Alto Risco Alto Risco Intermediário

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco Habitual Risco Baixo Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Condições complexas Cont. Met. Ruim Risco Alto Risco Alto Risco Intermediário

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco Habitual Risco Baixo Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Condições complexas Cont. Met. Ruim Risco Alto Risco Alto Risco Intermediário

Competências ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco Habitual Risco Baixo Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Condições complexas Cont. Met. Ruim Risco Alto Risco Alto Risco Intermediário

Competências ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco Habitual Risco Baixo Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Condições complexas Cont. Met. Ruim Risco Alto Risco Alto Risco Intermediário

Competências ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco Habitual Risco Baixo Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarismo POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Condições complexas Cont. Met. Ruim Risco Alto Risco Alto Risco Intermediário

Dimensionamento das subpopulações alvo Diretrizes clínicas: Parâmetros epidemiológicos de prevalência ou incidência

Dimensionamento CONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO GESTANTES 1,5% da população geral Risco habitual 70,0% das gestantes Risco intermediário 15,0% Alto risco CRIANÇAS < 1 ano das crianças

Dimensionamento CONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO População > 20 anos 70,0% da população geral HIPERTENSOS 20,0% da população > 20 anos Risco baixo 40,0% dos hipertensos Risco moderado 35,0% Risco alto 25,0% DIABÉTICOS 10,0% Controle metabólico bom dos diabéticos Controle metabólico regular 45,0% Controle metabólico ruim 30,0%

Dimensionamento POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS 355.574 (excluída Região Metropolitana) 355.574

Dimensionamento CONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO GESTANTES 1,5% da população geral 5.334 Risco habitual 70,0% das gestantes 3.734 Risco intermediário 15,0% 800 Alto risco CRIANÇAS < 1 ano das crianças POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS (excluída Região Metropolitana) 355.574

Dimensionamento CONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO População > 20 anos 70,0% da população geral 248.902 HIPERTENSOS 20,0% da população > 20 anos 49.780 Risco baixo 40,0% dos hipertensos 19.912 Risco moderado 35,0% 17.423 Risco alto 25,0% 12.445 DIABÉTICOS 10,0% 24.890 Controle metabólico bom dos diabéticos 6.223 Controle metabólico regular 45,0% 11.200 Controle metabólico ruim 30,0% 7.468 POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS (excluída Região Metropolitana) 355.574

CAPTAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO

Relato de experiência Implantação das Redes de Atenção à Saúde em Minas Gerais Parceria SES/MG e Fundação Dr. José Maria dos Mares Guia Implantação do Centro Integrado de Referência Secundária Viva Vida (2005) e Hiperdia (2009) Localização: Santo Antônio do Monte / MG Abrangência: microrregião de Divinópolis / Sto. Ant. Monte

Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada MODELO CEM MODELO PASA Unidade Isolada sem comunicação fluida com outros níveis de atenção Ponto de atenção à saúde com comunicação em rede com os outros níveis de atenção Sistema aberto Sistema fechado Autogoverno Governo pela ESF Programação feita na própria unidade sem estratificação de risco Programação feita na ESF com estratificação de risco Acesso regulado pelos gestores de saúde, diretamente no complexo regulador Acesso regulado diretamente pela equipe da APS X

Integração APS e Atenção Especializada Mecanismos de conhecimento mútuo entre gestores e entre profissionais, programação da assistência e pactuação dos fluxos: oficinas de trabalho visitas aos municípios e equipes pelo Centro VV-HD visitas dos gestores e profissionais ao Centro VV-HD Mecanismos de comunicação eficazes entre os dois serviços: formulários, prontuário eletrônico, telefone, e-mail, whatsapp Protagonismo da equipe do Centro VV-HD

Integração APS e Atenção Especializada A equipe do Centro VV-HD conhece a população de cada município, a estimativa de usuários com alto risco e o número de usuários efetivamente cadastrados e acompanhados na APS Periodicamente a APS envia uma relação com os hipertensos, diabéticos, gestantes e crianças de alto risco É pactuada a modalidade para agendamento do atendimento especializado

FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO Supervisão do processo de identificação e estratificação de risco das condições crônicas pelas equipes da APS Capacitação das equipes da APS Oficinas conjuntas de programação APS identifica a população alvo APS estratifica o risco APS programa a assistência

FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO APS identifica a população alvo APS estratifica o risco APS programa a assistência Solicitação do agendamento Regra pactuada para o agendamento: usuários de alto risco A equipe de saúde solicita diretamente ao Centro Por telefone, e-mail ou prontuário eletrônico

FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO APS identifica a população alvo APS estratifica o risco APS programa a assistência Solicitação do agendamento Mecanismo para confirmação do estrato de risco: checklist Avaliação para demandas de atendimento do risco baixo e intermediário Usuário de alto risco

FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO APS identifica a população alvo APS estratifica o risco APS programa a assistência Solicitação do agendamento Usuário de alto risco NÃO SIM Atendimento na APS do próprio município Agendamento no Centro

Gerenciamento do processo

PROCESSOS ASSISTENCIAIS

Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada MODELO CEM MODELO PASA Atenção focada no cuidado do profissional médio especialista Atenção focada no cuidado multiprofissional Não utiliza das ferramentas da gestão da clínica Utilização rotineira das ferramentas da gestão da clínica Decisões clínicas não articuladas em diretrizes clínicas, construídas com base em evidência Decisões clínicas articuladas em diretrizes clínicas construídas com base em evidências Atenção sem plano de cuidado individual Atenção com plano de cuidado individual elaborado conjuntamente, por generalistas e especialistas X

Acolhimento do usuário É o primeiro momento do cuidado no Centro VV-HD Objetivos: receber o usuário em um espaço confortável, que permita o diálogo com os profissionais responsáveis; informar sobre a dinâmica do atendimento, duração, equipe multiprofissional, serviços disponíveis; esclarecer dúvidas; orientar sobre o plano de cuidado que será elaborado nos atendimentos; realizar ações de educação em saúde.

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO Usuário agendado Encaminhamento Há uma pactuação entre o Centro VV-HD e a APS dos municípios sobre as informações do paciente que devem ser disponibilizadas no encaminhamento Formulário pactuado, devidamente preenchido e encaminhado ao Centro junto com o usuário

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO Usuário agendado Encaminhamento Chegada ao Centro de Atenção O Centro VV-HD Samonte atende, em média, a 270 usuários por dia, vindo dos 13 municípios da microrregião O deslocamento até o Centro é feito em ônibus do SETS/MG Chegam, normalmente, em grupos de usuários, de uma ou mais cidades

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO Usuário agendado Encaminhamento Chegada ao Centro de Atenção “Seja Bem Vindo” Conduzido por 2 profissionais de nível superior, em rodízio Orientações sobre o Centro, dinâmica do atendimento multiprofissional, duração total, plano de cuidado Responder às perguntas das pessoas usuárias Acolhimento

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO Usuário agendado Encaminhamento Chegada ao Centro de Atenção Acolhimento Registro de comparecimento Prontuário eletrônico Abertura do atendimento Comunicação para a equipe Retirada de prontuário Encaminhamento para o Ponto de Apoio Registro Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao atendimento

Ponto de Apoio ao atendimento Mais do que um local físico de atendimento, corresponde a um ponto de coordenação do atendimento diário Objetivos: Garantir o cumprimento do ciclo de atendimentos programado para cada usuário Garantir a boa compreensão do plano de cuidado pelo usuário Responsabilidade: técnico de enfermagem É desenvolvido na sala de espera do Centro VV-HD

Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao atendimento ESPERA

Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao atendimento ESPERA

PONTO DE APOIO O usuário é acolhido pelo nome, com o objetivo de fortalecer o vínculo Orientação sobre a programação de atendimentos Realiza o pré- atendimento: preparo dos formulários e preenchimento complementar dos dados cadastrais; medida de sinais vitais e dados antropométricos Acolhida do usuário Pré-atendimento

Encaminhamento para o atendimento PONTO DE APOIO Acolhida do usuário Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento ATENDIMENTO Pós-atendimento Encaminha o paciente para os profissionais, seguindo a sequência pré-definida Realiza o pós-atendimento para verificação da satisfação e compreensão do usuário sobre a parte plano de cuidado elaborado

Encaminhamento para o atendimento PONTO DE APOIO Acolhida do usuário Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento EDUCAÇÃO EM SAÚDE Pós-atendimento Encaminha os usuários também para as ações simultâneas de educação em saúde

PONTO DE APOIO Acolhida do usuário Monitora os atendimentos simultâneos a todo o grupo de usuários Instrumento: planilha com usuários e programação de atendimentos Identifica usuários resistentes a determinado atendimento e o profissional poderá acompanhá-lo e apoiá-lo Solicita aos profissionais orientações ou esclarecimentos necessários, em caso de não compreensão por parte do usuário Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento Pós-atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento

PONTO DE APOIO Realiza vigilância dos sinais de alerta para urgências Acolhida do usuário Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento Pós-atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento Vigilância dos sinais de alerta para urgências Realiza vigilância dos sinais de alerta para urgências Caso aconteça alguma intercorrência, aciona o time de resposta rápido

PONTO DE APOIO Acolhida do usuário Pré-atendimento Ao final de todos os atendimentos, conclui o plano de cuidado Verifica novamente a compreensão do usuário ou acompanhante Orienta quanto ao cumprimento do plano de cuidado Orienta sobre a continuidade do cuidado na unidade básica de saúde de referência Define o retorno ao centro Encaminhamento para o atendimento Pós-atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento Vigilância dos sinais de alerta para urgências PLANO DE CUIDADO COMPLETO

PONTO DE APOIO Acolhida do usuário Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento Pós-atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento Vigilância dos sinais de alerta para urgências PLANO DE CUIDADO COMPLETO Encaminha o usuário para a recepção, para o agendamento do retorno e finalização do atendimento Agendamento de retorno

PONTO DE APOIO ATENDIMENTO ATENDIMENTO EDUCAÇÃO EM SAÚDE Acolhida do usuário Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento ATENDIMENTO ATENDIMENTO EDUCAÇÃO EM SAÚDE Pós-atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento Vigilância dos sinais de alerta para urgências PLANO DE CUIDADO COMPLETO Agendamento de retorno

Equipe Multiprofissional e interdisciplinar Cada profissional tem a sua competência e contribuição específica Composição geral: Enfermeiro Psicólogo Fisioterapeuta Farmacêutico Assistente social Médico Profissionais especialistas de acordo com a rede de atenção, principalmente o enfermeiro e o médico

Equipe multiprofissional GESTANTE e CRIANÇA HIPERTENSO e DIABÉTICO Enfermeiro obstetra ou obstetriz Enfermeiro especializado em doenças cardiovasculares e/ou diabetes Enfermeiro pediatra Enfermeiro especializado em pé diabético Médico obstetra Médico cardiologista Médico pediatra Médico endocrinologista Médico angiologista Médico oftalmologista Médico nefrologista

Equipe Adesão ao modelo de atenção praticado no Centro Compartilha do conhecimento e ação clínica com os demais profissionais da equipe Responsabilidade pelo cuidado Competência para a utilização de novas tecnologias de atenção às condições crônicas Compromisso com as metas estabelecidas Disponibilidade para interação com o usuário, para apoio ao autocuidado

É fundamental a compreensão, adesão e participação do usuário Atendimento Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas: Atenção contínua Atenção compartilhada em grupo Grupo operativo Grupo de pares Autocuidado apoiado É fundamental a compreensão, adesão e participação do usuário

Atendimento Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas: Atenção contínua Atenção compartilhada em grupo Grupo operativo Grupo de pares Autocuidado apoiado Plano de Cuidado Plano de Autocuidado

ATENÇÃO CONTÍNUA

Atenção contínua Atendimento de forma sequenciada Diferentes profissionais de saúde Num mesmo turno de trabalho Benefício para o usuário: comparecimento único com vários atendimentos; boa compreensão da sua situação de saúde; um único plano de cuidado, completo

Atenção contínua Indicação: Avaliação inicial de pessoas portadoras de condições crônicas que se beneficiam de diferentes abordagens profissionais

Atenção contínua Atendimentos sequenciais pelos vários profissionais Objetivos, com duração média de 15 minutos Ponto de coordenação

Atenção contínua Conteúdo: Avaliação clínica específica de cada área Exames específicos: exame do pé, exame oftalmológico, exames complementares Diagnósticos, estabelece o cuidado necessário (recomendações, exames, medicamentos, etc) Atenção farmacêutica: efeitos adversos, adesão aos medicamentos, conciliação medicamentosa Comunicação ao usuário da sua situação Educação em saúde

PONTO DE APOIO ATENÇÃO CONTÍNUA Acolhida do usuário Exames complementares ATENÇÃO CONTÍNUA (para hipertensos e diabéticos) Pré-atendimento Atendimento ao pé diabético Encaminhamento para o atendimento Enfermeiro (1º atendimento) Oftalmologista Pós-atendimento PLANO DE CUIDADO Psicólogo PLANO DE CUIDADO COMPLETO Angiologista Nutricionista Endocrinologista Assistente Social Cardiologista Farmacêutico Fisioterapeuta

Atenção contínua Objetivos: Melhorar resultados sanitários, aumentar a satisfação dos usuários, monitorar as condições crônicas, aumentar a satisfação da equipe, reduzir a utilização de serviços desnecessária

Plano de cuidado É uma sistematização: dos diagnósticos biopsicossociais e funcionais do indivíduo das intervenções promocionais, preventivas, curativas, paliativas e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a sua saúde e os respectivos prazos (curto, médio, longo) das metas terapêuticas definidas, os passos para alcançá-las, a superação de possíveis obstáculos, o suporte necessário

Plano de cuidado O usuário tem uma participação ativa deve ter uma compreensão da sua situação de saúde e das intervenções necessárias deve definir as metas terapêuticas Deve ser monitorado e atualizado periodicamente

PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO Data: / / Nome: Data de nascimento: / / Idade: Ocupação: Responsável: Endereço: Município: UAPS de origem: ACS:

DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo aspectos psicossociais) Assinatura e Carimbo SETOR   ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Hipertensão: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto Diabetes: Criança: Gestante:

METAS/OBJETIVOS TERAPÊUTICOS Assinatura e Carimbo Condição crônica  

METAS E OBJETIVOS TERAPÊUTICOS Estilo de vida: alimentação, atividade física, abstinência de fumo Nutrição Vacinação Controle glicêmico Pressão arterial Controle lipídico Pé diabético ...

RECOMENDAÇÕES Assinatura e Carimbo SETOR  

PLANO DE CUIDADO para o PÉ DIABÉTICO

ATENÇÃO COMPARTILHADA EM GRUPO

Atenção compartilhada em grupo Grupo de pessoas com condições de saúde semelhantes ATENÇÃO EM GRUPO Processo interativo Participação de vários profissionais da equipe ao mesmo tempo ATENÇÃO COMPARTILHADA

Atenção compartilhada em grupo Indicação para pessoas: que precisam de um monitoramento contínuo com condições de saúde estáveis que precisam de um maior tempo de atendimento com necessidade intensa de apoio emocional ou psicossocial portadoras de illnesses e não tratadas de forma adequada

Atenção compartilhada em grupo Formação do grupo: Indicação dos usuários portadores de condições crônicas semelhantes, de acordo com os critérios clínicos estabelecidos 25 a 30 participantes Convite para os usuários Resposta de adesão do usuário Membros das famílias podem participar

Atenção compartilhada em grupo Equipe: Equipe multiprofissional: médico, enfermeiro, farmacêutico, assistente social Outros profissionais dependendo da abordagem Reunião preparatória da equipe: informações sobre os usuários e definição do papel de cada integrante da equipe Espaço físico adequado e materiais

Atenção compartilhada em grupo Normas: Encorajar a participação do usuário Opinião aberta e honesta Respeito e compaixão Ouvir atentamente Tratar as informações como confidenciais Presença em todas as sessões Iniciar e terminar na hora pactuada

Atenção compartilhada em grupo Dinâmica: Focada na participação dos usuários: refletir e compartilhar a situação de saúde; identificar e analisar os problemas; elaborar hipóteses de soluções e um plano de ação; monitorar e avaliar os resultados Enfoque dos profissionais: avaliação clínica; medidas de controle (PA, peso, IMC, outros); prescrição / troca de receitas; solicitação de exames; avaliar e atualizar o plano de autocuidado, encaminhamentos necessários

Atenção compartilhada em grupo Benefícios para as pessoas: Mostra que ela não é a única com aquela condição ou gravidade Gera esperança ao ver os casos de sucesso Compartilha informações Diminui a ansiedade Oferece aprendizagem interpessoal e cognitiva Aumenta a coesão do grupo Melhora a capacidade de autocuidado Aumenta a satisfação do usuário e da equipe Alcança os resultados clínicos ótimos

GRUPO OPERATIVO

Grupo operativo Processo dirigido de aprendizagem construtiva, utilizada para a mudança de prática, hábitos ou estilo de vida de um grupo determinado de pessoas

Grupo operativo Indicação: Portadores de condições crônicas que necessitam e desejam mudar os seus hábitos de vida

Grupo operativo Estrutura operacional: Participantes usuários: em torno de 15 pessoas, com condições semelhantes, dentro dos critérios estabelecidos (diabéticos com hemoglobina glicosilada > 9 e que apresentam baixa adesão ao tratamento farmacológico), com adesão à proposta Coordenador: profissional de saúde preferencialmente de nível superior com o papel de facilitador, educador e incentivador Observador: profissional de saúde preferencialmente de nível superior, capaz de perceber o processo grupal, registrar o trajeto percorrido pelo grupo

Grupo operativo Consiste em um trabalho em grupo com o objetivo de: promover a aprendizagem dos participantes definir, desenvolver e monitorar uma tarefa

ESTÁGIOS DE MUDANÇA DO COMPORTAMENTO Pré-contemplação Não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questão Contemplação Admite o problema, é ambivalente e considera adotar mudanças eventualmente (nos próximos 6 meses) Preparação Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas (nos próximos 30 dias); Ação Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na execução da mudança (a mudança ocorre a menos de 6 meses) Manutenção A mudança ocorre a mais de 6 meses Processo de continuidade do trabalho iniciado com ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída. Recaída (Relapso)

ESTÁGIOS DE MUDANÇA TAREFAS ESTRATÉGIAS Pré-contemplação Priorizar o hábito Trabalhar a ambivalência e a resistência Estimular a auto-eficácia e auto motivação Empatia Apoio narrativo Escuta reflexiva Evitar armadilhas Remover Resistência Contemplação Aumentar a discrepância Identificar prós e contras do atual padrão de comportamento; Avaliar o custo-benefício da mudança Escuta Reflexiva

Grupo operativo Dinâmica: Formação do grupo de acordo com o critério estabelecido Elaboração de uma agenda com proposta de encontros (recomenda-se 5 a 7) e frequência dos encontros (semanal) e duração aproximada de 1h30min a 2h Definição das regras de organização do grupo e contratualização junto aos integrantes da agenda do grupo com duração, horários e frequência Definição dos objetivos do grupo e dos temas Construção das metas e as tarefas Operacionalização e avaliação do cumprimento das tarefas

AUTOCUIDADO APOIADO

Autocuidado apoiado Prestação sistemática de intervenções educacionais e de apoio realizadas pela equipe de saúde com o intuito de aumentar a habilidade e a confiança das pessoas em gerenciar suas próprias condições de saúde

Autocuidado apoiado Baseia-se no princípio de que as pessoas portadoras de condições crônicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condição de saúde e de suas necessidades, que os profissionais de saúde

Autocuidado apoiado Tem como objetivo gerar conhecimento e habilidades para que a pessoa possa: conhecer o seu problema decidir e escolher o seu tratamento adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua saúde reunir e utilizar os recursos de suporte

Autocuidado apoiado Desenvolvimento: por meio da utilização da Metodologia dos 5 A’s

Autocuidado apoiado O autocuidado apoiado deve ser efetivado por todo o período em que o usuário cursar com o fator de risco ou com a condição crônica de saúde.

EDUCAÇÃO EM SAÚDE

IMPLANTAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NOVAS

CONTINUIDADE DO CUIDADO 1º Atendimento no Centro FASE DE ESTABILIZAÇÃO CONTINUIDADE DO CUIDADO CENTRO Acompanhamento intensivo Interconsultas para avaliação clínica e exames complementares APS Apropriação e acompanhamento do plano cuidado Acompanhamento segundo o protocolo

1º Atendimento no Centro FASE DE ESTABILIZAÇÃO CENTRO Acompanhamento intensivo ATENÇÃO CONTÍNUA, com elaboração do plano de cuidado Atenção compartilhada em grupo Grupo operativo Auto cuidado apoiado APS Apropriação e acompanhamento do plano cuidado Atenção contínua e compartilhada em grupo

CONTINUIDADE DO CUIDADO 1º Atendimento no Centro CONTINUIDADE DO CUIDADO CENTRO Interconsultas Atenção contínua, com atualização do plano de cuidado Apoio às equipes da APS APS Acompanhamento e cuidado, de acordo com as diretrizes clínicas Atenção compartilhada em grupo Grupo operativo Auto cuidado apoiado

RESULTADOS

Hiperdia Média anual de hipertensos e diabéticos atendidos no centro 2.790 Taxa de compensação Diabéticos 77% Taxa de compensação HAS 94% Taxa de cicatrização de úlceras decorrentes de DM 98% Amputação pés 4

Viva Vida Média anual de atendimentos de alto risco 202 gestantes 535 crianças Gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida que necessitaram de CTI 2 Mortalidade materna entre as gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida (período jan/2005 a ago/2014) Mortalidade fetal das gestantes acompanhadas no Centro Viva Vida (período 2005 a ago/2014 - problemas na assistência ao parto) 5 Mortalidade Infantil (período jan/2005 a ago/2014 - criança prematura  de 10 meses estenose hepática, encaminhada para o transplante hepático, mas não resistiu) 1

“Sr. Ildeu ao chegar no centro 72 anos glicada de 12,4%, PA 180x120mmHg amputação do 5 artelho, retinopatia, um ano e meio sem andar, a ESF realizava curativo no domicilio. Hoje glicada 7%, PA 110x80, cicatrização total da lesão, aplicação do laser na oftalmo, reabilitação social (projeto: de volta ao trabalho).”

“Sr. Olavo é de Lagoa da Prata é aquele que estava para amputar e graças a intervenção do centro que orientou a solicitar alta hospitalar e escapou da amputação do pé direito.”

“Euci, G9 A7 P1 (filha com deficiência física) , DHEG, histórico de violência doméstica, criança hoje com 2 anos acompanhada também no centro, saudável. Por meio das intervenções denunciou as violências do marido, divorciou e arrumou emprego. Resgate da auto-estima e empoderamento sobre sua vida é inacreditável.”

Obrigado! MARCO ANTÔNIO B. MATOS marcobmatos@gmail.com Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde Obrigado! MARCO ANTÔNIO B. MATOS marcobmatos@gmail.com