GRUPOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE SAÚDE 5º. Ano – 2010-11 Acompanhamento da grávida em Cuidados de Saúde Primários Teresa Libório

Saúde Materna Sumário Dados estatísticos Organização do acompanhamento Consultas pré-natais Informação e aconselhamento Sintomas + frequentes Sintomas e sinais de alarme Indicações para o parto Informações úteis no pós-parto Consulta de revisão do puerpério/contracepção “Quando/onde referenciar”.

Saúde Materna Evolução Em Portugal, de 1960 para 2008 verificaram-se: Redução de 96% na mortalidade materna, por: Crescimento do produto interno bruto Desenvolvimento de uma rede de cuidados de saúde primários. Redução de 86% na mortalidade infantil, por: Aumento do produto interno bruto Existência de uma rede de cuidados de saúde primários Desenvolvimento dos cuidados hospitalares (OMS).

Plano Nacional de Saúde Saúde Materna 2004-2010 Mais de 98% das grávidas têm pelo menos uma consulta pré-natal durante a gravidez Mais de 80% iniciam a vigilância antes da 16ª semana de gravidez Mais de 80% realizam esquemas de vigilância considerados adequados (DGS).

Saúde Materna Consultas a programar Pré-natais: Mensais, até às 32 semanas Quinzenais, das 33 às 37 semanas Semanais, a partir das 38 semanas. Referência desejável, às 36 semanas, aos CSS – UCF. Revisão do puerpério – 4 a 6 sem. pós-parto.

Consultas pré-natais - objectivos Saúde Materna Proporcionar programa de vigilância, clínica e laboratorial Providenciar aconselhamento, informação e apoio ao “casal grávido” Ajudar a grávida a adaptar-se às alterações fisiológicas próprias da gravidez e a superar a sintomatologia por ela provocada.

Saúde Materna 1ª consulta pré-natal Factores demográficos e sociais Problemas de saúde Antecedentes pessoais Antecedentes ginecológicos e obstétricos Antecedentes familiares História obstétrica actual Avaliação do grau de risco Avaliação do estado vacinal.

Avaliação do Grau de Risco Saúde Materna Índice de Goodwinn modificado História Reprodutiva: Idade Paridade História obstétrica anterior Patologia Associada: Doença renal, cardíaca... Gravidez Actual (1ª cons. e 36ª sem.) Baixo risco – 0 a 2 - CSPrimários Médio risco – 3 a 6 Alto risco – 7 a 10.

Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez Saúde Materna Factores de alto risco: Toxicodependência Doença mental.

Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez Saúde Materna Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez Factores de médio risco: Família desorganizada Situação de isolamento familiar e social Dificuldade na aceitação da gravidez Ansiedade excessiva, depressão ou equivalentes...

Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez Saúde Materna Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez Factores de médio risco: Grávida muito jovem Situação actual de abandono/luto Gravidez de risco Deficiência física ou mental em filho anterior.

1ª consulta pré-natal - determinações analíticas Saúde Materna Hemograma c/ plaquetas Glicémia Creatininémia Uricémia VDRL Ac. Anti-VIH 1 e 2 Urocultura...

1ª consulta pré-natal - determinações analíticas Saúde Materna E, eventualmente: Grupo sanguíneo e Rh Serologia Rubéola Serologia Toxoplasmose Ag HBs Ac VHC (História de Tx ou transfusão) Teste de Coombs Indirecto.

Análises 2º Trimestre (24-28 sem) Saúde Materna Hemograma c/ plaquetas Glicémia (Prova de O’Sullivan - 24/28 sem.) Creatininémia Uricémia...

Análises 2º Trimestre (24-28 sem) Saúde Materna VDRL Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes) Urocultura c/ TSA Teste Coombs Ind.(Grávidas Rh neg.).

Análises 3º Trimestre (32-34 sem) Saúde Materna Análises 3º Trimestre (32-34 sem) Hemograma c/ plaquetas Glicémia (Prova de O’Sullivan - 28/32 sem.) Creatininémia Uricémia T Protrombina e aPTT VDRL Ac Anti-VIH 1 e 2...

Análises 3º Trimestre (32-34 sem) Saúde Materna Análises 3º Trimestre (32-34 sem) Ag HBs (Grávidas não-imunes) Ac VHC (História de Tx ou Transfusão) Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes) Urocultura c/ TSA Exs. Vaginal - pesq. de Estreptococo β-hemolítico grupo B (35 a 37 sem.) – se negativo mas, ITU (+) durante a gravidez – profilaxia intra-parto.

Rastreio Pré-natal - 1º Trimestre Saúde Materna Idade materna Ecografia entre as 11s - 13s+6d – Translucência da nuca: Anomalias cromossómicas Defeito cardiovascular Defeito no sistema linfático Síndromas genéticas… Rastreio bioquímico – entre as 11 e as 13 semanas: PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A - ↓ T21) ß-hCG (↑ T21)…

Rastreio Pré-natal - 2º Trimestre Saúde Materna Rastreio bioquímico - entre as 15 e as 20 semanas: ß hCG (↑ T21) α-fetoproteína (↓ T21). Ecografia “morfológica”.

1º Trimestre (11 a 13 sem e 6 dias) Saúde Materna Ecografias (1/2) Objectivo 1º Trimestre (11 a 13 sem e 6 dias) Determinação da idade gestacional  Diagnóstico de gestação multifetal (corionicidade) Localização do saco gestacional/Avaliação da viabilidade embrionária ou fetal Detecção de cromossomopatias/ malformações - medição da TN (N<3mm) Patologia ginecológica associada

Saúde Materna Ecografias (2/2)  Objectivo 2º Trimestre (20 a 22 semanas) 3º Trimestre (32 a 36 semanas) Avaliação da biometria fetal  Detecção de malformações Localização da placenta Volume do líquido amniótico Dinâmica fetal Patologia funicular Sexo fetal Patologia placentar Perfil biofísico fetal (MR+LA...)

Saúde Materna Informação à grávida Nutrição Aumento de peso Vestuário Higiene corporal Actividade física Actividade sexual Hábitos / Medicamentos.

Saúde Materna Nutrição: Informação à grávida Alimentação equilibrada em composição e horário Calorias – ingestão superior à habitual em 300 Kcal Proteínas – 75 a 100 g/dia (12% do total de calorias), preferencialmente, de origem animal Hidratos de carbono – usar alimentos amidados, em vez de açucarados, em quantidades moderadas…

Saúde Materna Informação à grávida Nutrição: Ferro – suplemento de 30 mg/dia de um sal ferroso, eventualmente, nos 2º e 3º trimestres. Se Hb≤10,5 mg/dL – 60 a 100 mg/dia Cálcio e outros minerais – só se a grávida não ingerir produtos lácteos Vitaminas e ácido fólico – suplemento só de ácido fólico – 0,1 a 0,3 mg/dia (divisão celular e hematopoiese - só temos cp de 5 mg) Dietas vegetarianas – suplementação em vit. B 12 (4 mg/d), vit. D (400 UI/d) e sal iodado.

Saúde Materna Informação à grávida Aumento de peso: Ideal entre 10 a 15Kg (17 a 20% do peso anterior) – 2 a 4 Kg até às 20 semanas e 1,5 a 2 Kg/mês das 20 às 40 semanas Aumento de peso < 7,5 Kg, em gravidez de termo – restrição de crescimento intra-uterino? Aumento de peso > 1,5 Kg numa semana – retenção excessiva de líquidos – pré-eclampsia? O peso pré-concepção pode funcionar como factor de risco, para complicações na gravidez (Ex. Obesidade/Diabetes, HTA…).

Saúde Materna Informação à grávida Vestuário: Evitar roupas e sapatos apertados Saltos dos sapatos ≤ 4 cm “Soutiens” devem fornecer bom suporte Estimular o uso de cinta apropriada – contrariar a acentuação da lordose lombar e ajudar a suportar o peso do útero.

Saúde Materna Informação à grávida Higiene corporal: Evitar duches vaginais Recomendar o uso de pasta dentífrica com flúor, 2 vezes/dia Recomendar exame estomatológico, no início e na 2ª metade da gravidez Uso de “cremes” nas mamas e/ou abdómen, pouco útil.

Saúde Materna Informação à grávida Actividade física: Evitar esforços violentos Aconselhar aumento dos períodos de descanso e de horas de sono A actividade desportiva, desde que moderada, não deve ser suspensa A prática da natação deve ser incentivada As viagens de avião não têm contra-indicação até às 32 semanas.

Saúde Materna Informação à grávida Actividade sexual – restrição ou suspensão: Infecções cervico-vaginais Colo muito curto Contractilidade uterina extemporânea Antecedentes de parto pré-termo ou rotura prematura de membranas 1ª semana após manobras invasivas (amniocentese).

Saúde Materna Informação à grávida Hábitos: Tabaco: Interfere com crescimento fetal Aumenta a incidência de parto pré-termo, rotura prematura de membranas e dificuldade respiratória do RN Álcool – deve ser evitado Cafeína – consumo moderado (300mg/d – 2 a 3 chávenas de café)...

Saúde Materna Informação à grávida Hábitos / Medicamentos: “Outras drogas: Interferem com crescimento fetal Aumentam o risco de hipóxia e morte intra-uterina Síndroma de abstinência. Medicamentos: Administração ponderada (efeito sistémico=atravessar barreira placentar) A maior parte dos de uso comum, usados por curtos períodos, não representam risco.

Saúde Materna Aconselhamento Saúde mental Protecção social Amamentação.

Aconselhamento - saúde mental Saúde Materna Concepção e gravidez: Transformações físicas e psicossomáticas Necessidades adaptativas Sentimentos ambivalentes e contraditórios: deslumbramento/expectativas positivas insegurança e medo Factores de risco – comprometem as capacidades parentais… 33

Aconselhamento - saúde mental Saúde Materna Situações de risco: Contexto adverso dos “pais” nas suas famílias Antecedentes psiquiátricos dos “pais” Antecedentes de problemas obstétricos da “mãe” Contexto sociofamiliar adverso, dos “pais” Problemas ligados à gravidez actual.

Aconselhamento - protecção social Saúde Materna Serviços de saúde (SNS) gratuitos Dispensa de trabalho para cuidados de saúde e tarefas desaconselhadas (gravidez e amamentação) Abono pré-natal (13 sem) Apoio para tratamentos estomatológicos (3 cheques) Licença de maternidade/paternidade Licença para os “avós” quando “pais” menores de 16 anos.

Aconselhamento - amamentação Saúde Materna 90% das portuguesas iniciam aleitamento materno, metade abandonam no 1º mês Vantagens para a mãe e a criança Sucesso do aleitamento materno depende: da decisão de amamentar do estabelecimento da lactação do suporte da amamentação.

Sintomas mais frequentes Saúde Materna Náuseas e vómitos Pirose Obstipação Varizes dos membros inferiores Doença hemorroidária Lombalgias Cefaleias Leucorreia.

Sintomas/sinais - náuseas e vómitos Saúde Materna 1ª metade da gravidez Início da manhã. Aconselhamento: Pequenas e frequentes refeições Medicamentos (Doxilamina+Diciclomina+Piridoxina - Nausefe®, Metoclopramida) Tranquilizar (desfecho mais favorável).

Sintomas/sinais - pirose Saúde Materna Aumento da pressão intra-abdominal Esvaziamento gástrico retardado Diminuição do tónus do cárdia. Aconselhamento: Ingestão fraccionada dos alimentos Evitar posturas flectidas ou decúbito após as refeições Medicamentos (Antiácidos ou Metoclopramida).

Sintomas/sinais - obstipação Saúde Materna Acção da progesterona sobre o músculo liso. Aconselhamento: Beber ± 2 l água/dia Consumir “fibras” Aumentar o exercício físico Emolientes das fezes (Parafinina®) ou expansores do volume fecal (Agiocur®…).

Sintomas/sinais - hemorróidas Saúde Materna Aumento da pressão venosa no plexo hemorroidário Compressão pelo útero. Aconselhamento: Aplicar anestésicos locais em creme e/ou gelo Diminuir consistência das fezes Trombose hemorroidária - excisar o trombo, sob anestesia local.

Sintomas/sinais - lombalgias Saúde Materna Ligeiras: uso de cinta redução de esforços Intensas: Repouso Analgésicos Aplicação local de calor.

Sintomas/sinais - leucorreia Saúde Materna Aumento de produção de muco Descamação das células da parede vaginal. Excluir a etiologia infecciosa (prurido, ardor, cheiro fétido…) Tratamento tópico.

Sintomas e sinais de alarme Saúde Materna Vómitos repetidos ou intensos Tonturas e vertigens Alterações da visão Aumento súbito do peso Diminuição da diurese ou queixas urinárias Dores abdominais Cefaleias intensas ou permanentes...

Sintomas e sinais de alarme Saúde Materna Edemas matutinos da face e das mãos Diminuição súbita dos movimentos fetais Leucorreia aquosa abundante Hemorragia vaginal Febre Tumor ou dor em zona varicosa.

Situações que obrigam a internamento Saúde Materna Ameaça de aborto ou aborto em evolução Suspeita de gravidez ectópica Pielonefrite Hemorragia no 3º trimestre Pré-eclampsia/Eclampsia Rotura prematura de membranas Ameaça de parto pré-termo Outras situações médicas ou cirúrgicas graves.

Instruções para o parto / recurso ao hospital Saúde Materna Suspeita de rotura de membranas Contracções uterinas regulares, intervalos inferiores a 10 minutos ou irregulares, se dolorosas Hemorragia vaginal Diminuição súbita ou abolição dos movimentos fetais.

Informações no pós-parto Saúde Materna Alimentação e amamentação Aporte de Ferro Actividade física Episiorrafia Retoma das relações sexuais Importância da consulta de revisão do puerpério. Contracepção.

Informações no pós-parto Saúde Materna Alimentação e amamentação Equilibrada e rica em Cálcio Aporte de ferro Útil para compensar perdas hemáticas do parto Actividade física Retomada gradualmente...

Informações no pós-parto Saúde Materna Episiorrafia Manter limpa e seca Sutura reabsorvível Cicatrizada pelo 10º dia Retoma das relações sexuais 2 a 3 semanas após o parto Não devem provocar desconforto...

Informações no pós-parto Saúde Materna Contracepção Amenorreia e amamentação – risco de engravidar Consulta de revisão do puerpério 4 a 6 semanas após o parto.

Informações no pós-parto Saúde Materna Puerpério: período de 6 semanas após o parto, em que acontece a regressão das alterações anatómicas e fisiológicas da gravidez. Pode dividir-se em 3 fases: Puerpério imediato – primeiras 24 horas Puerpério precoce – até final da 1ª semana Puerpério tardio – até final da 6ª semana.

Fisiologia do puerpério Saúde Materna Útero Involução pela contracção das fibras musculares Tamanho habitual 4 a 6 sem pós-parto (100 g) Endométrio Loquios desaparecem pela 5ª/6ª semana Regeneração completa pela 6ª semana Colo uterino Cicatrização completa e reepitelização entre a 6ª e a 12ª semanas...

Fisiologia do puerpério Saúde Materna Vagina Anatomicamente, normal pela 3ª semana Fisiologicamente, o espessamento da mucosa e a secreção de muco são mais tardios na mulher que amamenta (↓estrogénios) Sistema endócrino Ingurgitamento mamário máximo, 3º/4º dia pós-parto Menstruação reaparece: Mulher que amamenta entre o 2º e o 18º mês Mulher que não amamenta entre a 6ª e a 8ª semana.

Complicações do puerpério Saúde Materna Hemorragia Causa de mortalidade materna 1ªs vinte e quatro horas – até às 6 semanas Infecção puerperal 38° C em duas medições com 6H de intervalo após as 24H pós-parto Endometrite puerperal (10 a 15% - cesariana/0,9 a 3,9% - parto eutócico) Infecção da episiorrafia (<1%) Infecção da ferida operatória (5%) Mastite puerperal... 55

Complicações do puerpério Saúde Materna Fenómenos tromboembólicos Tromboflebite (TVS) Flebotrombose (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP) Perturbações psiquiátricas “Baby blues” – entre o 3º e o 5º dia (60%) Depressão pós-parto – todo o 1º ano + a partir do 2º mês (10 a 15%) Psicose pós-parto – 2 primeiras semanas (2 a 4/1000).

Revisão do puerpério - 4 a 6 semanas pós-parto Saúde Materna Anamnese global Exame clínico geral, salientando-se: Exame mamário Exame ginecológico com, eventual, colheita para colpocitologia Avaliação da contracepção Despiste de perturbação psiquiátrica.

Contracepção no puerpério - mulher que amamenta Saúde Materna DIU com cobre ou progestagénio – 4 semanas após o parto POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo – 6 semanas após o parto COC/Adesivo/Anel vaginal – 6 meses após o parto ou quando o leite materno já não for o alimento principal da criança.

Contracepção no puerpério - mulher não amamenta Saúde Materna DIU com cobre ou progestagénio – 4 semanas após o parto POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo – 21 a 28 dias após o parto COC/Adesivo/Anel vaginal – 21 a 28 dias após o parto, não é necessário método adicional.

Saúde Materna Referenciar Situação: Se: Para: Adolescente ≤ 18 anos à DPP Consulta Adolescentes Anemia Anemia (Hb ≤ 10g/dL ou Ht ≤ 30%) não ferropénica Consulta Obstetrícia Anemia ferropénica resistente à terapêutica Talassémia Anemia falciforme Traço falciforme Consulta DPN HTA PA ≥ 140/90 mmHg, 2 medições separadas por um mínimo de 6h Consulta Obstetrícia Pre-eclampsia (HTA + proteinúria significativa + edema patológico) após as 20 semanas gestação SU Incompatibilidade Rh Teste de Coombs indirecto positivo Toxicodependente CRI + Consulta Obstetrícia

Saúde Materna Referenciar Situação: Se: Para: Diabetes Mellitus Referenciar sempre 6m antes da concepção APDP – Consulta de Saúde Reprodutiva ou Consulta Diabetes HSFX Diabetes gestacional Glicémia em jejum ≥ 126mg/dL Consulta Obstetrícia + Consulta Diabetes Glicémia ocasional ≥ 200mg/dL PTGO com pelo menos 2 valores ≥: 95, 180, 155 e 140 mg/dL aos 0, 60, 120 e 180 minutos

Saúde Materna Referenciar Situação: Se: Para: DPN Idade materna ≥35 anos à DPP Consulta DPN (o mais cedo possível após realização exames 1ºT) Anomalias detectadas na ecografia Rastreio bioquímico positivo Abortos de repetição Filho anterior com anomalias múltiplas sem diagnóstico HF de defeito do tubo neural Risco elevado de efeito teratogénico Filho anterior com anomalia cromossómica ou doença genética Progenitor com anomalia cromossómica estrutural ou mosaicismo Progenitor heterozigótico para doença genética Mãe com doença recessiva ligada ao cromossoma X

Saúde Materna Referenciar Situação: Se: Para: Hepatite B (AgHBs+) Alteração da função hepática Cons. Obstetrícia Infecção aguda (AgHBe+ e AcHBc IgM+) Portador em replicação activa (AgHBe+ e AcHBc IgG+) Hepatite C Infecciologia (HEM) Rubéola IgM+ IgG+, título baixo que aumenta 4x ou mais em 2 ou 3 semanas no mesmo laboratório Sífilis (VDRL ou RPR +) TPHA ou FTA-ABS +: iniciar logo tratamento TPHA ou FTA-ABS – com VDRL persistentemente + Toxoplas-mose Cons. Obstetrícia urgente VIH1 e VIH2 + confirmado por Western Blot pelo INSA Varicela Exposição a infecção, sem antecedentes de varicela e com IgG- Varicela (confirmada com IgM+) antes das 20 semanas de gestação SU / Obstetrícia + DPN

Saúde Materna Bibliografia Instituto Nacional de Estatística, IP. Anuário Estatístico de Portugal 2007. Lisboa: INE; 2008. World Health Organization. The World Health Report 2008: primary health care now more than ever. Geneve: World Health Organization; 2008. Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010: Orientações Estratégicas, Vol II [monografia na Internet]. Lisboa: DGS; 2004. Direcção-Geral da Saúde. Prestação de cuidados pré-concepcionais. Circular Normativa Nº 02/DSMIA. Lisboa: DGS; 2006. Direcção-Geral da Saúde. Saúde Reprodutiva/Planeamento Familiar. Lisboa: DGS; 2008. Ramos V. A consulta em 7 passos. Lisboa: VFBM Comunicação, Lda; 2008. Graça L M. Medicina Materno-Fetal. 3ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; 2005. Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação. Orientações Técnicas. Lisboa: DGS; 2001.

Saúde Materna Bibliografia Campos DA, Montenegro N, Rodrigues T. Protocolos de Medicina Materno-Fetal. 2ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; 2008. NICE clinical guideline 62. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London: RCOG press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2008. Direcção-Geral da Saúde. Diabetes e Gravidez. Circular Normativa Nº 8/DGCG, 4/11/1998. Lisboa: DGS; 1998. Direcção-Geral da Saúde. Promoção da saúde mental na gravidez e primeira infância – Manual de orientação para profissionais de saúde. Lisboa: DGS; 2005. Direcção-Geral da Saúde. Apoio social à maternidade e paternidade. Lisboa: DGS; 2007. Manual de Aleitamento Materno. Ed. revista de 2008. Lisboa: Comité Português para a UNICEF; 2008. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 2005. Direcção-Geral da Saúde. Boletim de Saúde da Grávida. Lisboa: DGS; 2000.