CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 25/03/2017 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Medicina Transfusional e o uso de sangue e derivados SADT e Condutas Médicas III: Medicina Transfusional e o uso de sangue e derivados Dr. Lindemberg da Costa Lima 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

1⁰ setembro de 2012 - Sábado 10:15 às 12h – OITAVO MÓDULO – Condutas Médicas nas Intercorrências Hematológicas 31 de agosto/1⁰ setembro de 2012. 1⁰ setembro de 2012 - Sábado 10:15 às 12h – Seminário: SUPORTE TRANSFUSIONAL Coordenador do Seminário Dr. Lindemberg da Costa Lima 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Albumina,Imunglobulinas sangue Conc. de Hemácias Conc. de Plaquetas HEMOCOMPONENTES Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado Albumina,Imunglobulinas Conc. Fator VII, VIII, IX, etc HEMODERIVADOS Complexo Protrombínico Conc. de Fibrinogênio R 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Arsenal Hemoterápico Como tudo começou? Algum tempo depois. É o conjunto de componentes e derivados do sangue humano disponível para uso terapêutico. Como tudo começou? Anticoagulação (Citrato) – C Solução Tampão (Fosfato) - P Melhora da Sobrevida Celular (Glicose) – D Algum tempo depois. Regeneração de ATP (Adenina) – A Finalmente. Soluções Preservantes (SAGM, Adsol, Nutricell)

Arsenal Hemoterápico Outro Problema – Frascos (Sedimentação) Por fim!!! Bolsas Plásticas. Centrifugação.

Esquema de Fracionamento + ST CH Plasma Centrif.

Esquema de Fracionamento + ST CH PRP Centrif.

Esquema de Fracionamento + ST CH PRP Centrif. + PRP CP PFC CONG. - 20° C Centrif.

Esquema de Fracionamento + PFC CRIOPRECIPITADO PLASMA NORMAL CONG. - 20° C

Esquema de Fracionamento

Arsenal Hemoterápico Sangue Total. Concentrado de Hemácias Buffy-coat Sangue Total. Concentrado de Hemácias Lavadas Deleucotizadas/Filtradas Congeladas/Deglicerolizadas. Concentrado de Plaquetas Plasma Fresco Congelado Plasma Líquido Congelado Crioprecipitado AFERESE

Buffy-coat

Sangue Total Raramente Utilizado Perda de fatores lábeis da coagulação – V e VIII e de plaquetas Alguns cirurgiões cardiovasculares exigem(?) e exsanguíneo transfusão(?) ST = pode ser sangue reconstituído... Validade 35 a 42 dias Estocagem 1 a 6 °C

Concentrado de Hemácias Preparo Centrifugação do Sangue Total e remoção da maior parte do plasma colhido e da solução Anticoagulante/Preservante. Volume Aproximado 270 ml (Ht - 65 a 75%) CPDA – 63 ml SAGM – 100 ml Volume Mín – 154 ml Média – 190 ml Validade 35 a 42 dias

Concentrado de Hemácias Estocagem 1 a 6 °C No transporte aceita-se chegar a 10 °C e poder ser reintegrado ao estoque (como monitorar?) Incremento Ht - 3 a 4 % Hb - 1 a 1,2 mg% Administração Filtro de 170 micra Tempo de infusão (máx. 4 horas) Temperatura

Concentrado de Hemácias Lavadas Definição vaga – hemácias remanescentes após a lavagem com alguma solução para remover plasma. Volume aprox. 200 ml Perda de aproximadamente 15 % das hemácias. Remoção de 99% do plasma e 85 dos leucócitos. Indicados em reações alérgicas ao plasma ou pacientes com deficiência de IgA. Reações febris não hemolóticas (?) Usar em no máx. 24 horas após o preparo

Concentrado de Hemácias Deleucotizadas Técnicas de Preparo Lavagem – remoção de 85% Filtração – remoção de 99,9% Perda de 15 a 25% das hemácias Mecanismos – barreira mecânica e adesão biológica. Indicações Reações Febris Não-Hemolíticas Recorrentes Profilaxia de Aloimunização em Pacientes com Suporte Hemoterápico Prolongado – ATENÇÃO: PACIENTE P/TRANSPLANTE CARDÍACO

Concentrado de Hemácias Deleucotizadas Indicações Evitar transmissão de CMV. Evitar refratariedade plaquetária? Evitar imunomodulação? Beira de leito ou Pré-estocagem? Citocinas Controle de qualidade Padronização

Concentrado de Plaquetas Plaquetas de doador randömico, plaquetas convencionais. Preparo PRP - Centrifugação do Plasma Rico em Plaquetas e remoção do sobrenadante – menos leucócitos, menor perda de hemácias Buffy-coat – mais leucócitos, maior perda de hemácias Volume Aproximado 50-60 ml Conteúdo 5,5 x 10 10 plaquetas/unidade

Concentrado de Plaquetas por Aferese Volume Aproximado 200-350 ml Conteúdo 6,0 x 10 11 plaquetas/unidade

Concentrado de Plaquetas Estocagem 20 a 24 °C sob agitação contínua. Validade 5 dias 7 dias (?) Incremento Aprox. 10000 plaquetas/mm3 por unidade transfundida. Administração Filtro de 170 micra Filtro de Leucócitos.

Plasma Fresco Congelado Preparo A partir do Sangue Total (até 6-8 horas da coleta) por Centrifugação e Congelamento. Volume Aproximado 200 - 250 ml Estocagem - 18 °C (por 01 ano) Indicações Reversão warfarin Plasmaferese Transfusão maciça Deficiência de Fatores da Coagulação II, V, VII, IX, X, XI.

Plasma Fresco Congelado Administração Descongelar entre 30 e 37°C em banho-maria – proteger com plástico. Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C por até 24 horas. Após este período Não é mais PFC, podendo ser usado em até 5 dias em desordens que não necessite de fator V ou VIII. Não pode ser recongelado Usar filtro de 170 micra

Crioprecipitado Preparo Volume Aproximado Estocagem Conteúdo Descongelamento de 1 unidade de PFC a 4°C e recongelado em 1 hora Volume Aproximado 10 a 15 ml Estocagem - 18 °C (por 01 ano) Conteúdo Fator VIII Fibrinogênio Fator de VW

Crioprecipitado Administração Indicações Descongelar entre 30 e 37 °C banho-maria com proteção/ Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C. Não pode ser recongelado Usar filtro de 170 micra Indicações Def. Fator VIII Doença VW Hipofibrinogemenia

Obrigado!

ANEMIA AGUDA OU ANEMIA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS VALOR DE HEMOGLOBINA <7g/dl 7 A 10g/dl >10g/dl Não transfundir* (A) Transfusão habitualmente Indicada ** (A) >65 anos e/ou Insuf. Cardíaca ou IAM/Angina Instável ou Hipoxemia aguda/crônica ou Uremia c/ sangramento ou PvO2 < 25 mmHg ou Acidose Lática? *Em doença coronariana instável é aceitável transfundir se Hb < 11g/dl Objetivo: HB > 10g/dl SIM NÃO Transfusão habitualmente Indicada** Não transfundir Alvo Hb > 10g/dl **Máximo 1U p/ solicitação. Reavaliar Hb e clínica após cada unidade. ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Terapêutica PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE 150.000 E COM SANGRAMENTO Plaquetas acima de 100.000/mm³ Plaquetas entre 100.000 e 50.000 /mm³ Plaquetas abaixo de 50.000/mm³ Plaquetopatia? (C) Sangramento no SNC, oftálmico ou cirurgia cardíaca (C). Não Sim NÃO TRANSFUNDIR. Procurar outras causas de sangramento. Transfusão habitualmente indicada. Fazer 01 U de concentrado de plaquetas para cada 10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão. OUTRAS SITUAÇÕES Na presença de sangramento difuso no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sem causa cirúrgica e na ausência de outras alterações da coagulação, a transfusão de plaquetas está indicada se houver perda sanguínea maior de 200 ml/h nas primeiras 4 a 6 horas ou maior de 150 ml/h em doze Horas ou de 300 a 500 ml na primeira hora, no adulto. Na criança a indicação existirá se a perda sanguínea for maior de 2 ml/kg/h nas duas primeiras horas EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA. ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Profilática PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE 150.000 E SEM SANGRAMENTO CIRURGIA CARDÍACA (C) CIRURGIA DE GRANDE PORTE (B) BRONCOSCOPIA, BIÓPSIA HEPÁTICA CATETER CENTRAL (B) OU NO SNC E CIRRÓTICO (B) PROCEDIMENTOS PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS EDA SEM BIÓPSIA INSTÁVEL LMA-M3 C/ PLAQUETAS < 20.000(A) ENDOSCOPIA DIGSTIVA ALTA (EDA) COM BIÓPSIA PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM CIRRÓTICOS INSTALAÇÃO DE CATETER PERIDURAL ou VENOSO CENTRAL PUNÇÃO LIQUÓRICA EM ADULTOS EXTRAÇÃO DENTÁRIA ESTÁVEL COM PLAQUETAS < 10.000 (A) Em caso de uso prévio de antiagregantes plaquetários, reoperações de coronárias ou válvulas e procedimentos combinados, considerar possibilidade de utilização de antifibrinolíticos, como, por exemplo, a aprotinina BIÓPSIA ÓSSEA < 20.000/mm³ < 50.000/mm³ < 40.000/mm³ <100.000/mm³ TRANSFUSÃO HABITUALMENTE INDICADA. Fazer 01U CONC. PLAQUETAS/10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão. ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA. Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

Utilização de Plasma Fresco Congelado ADULTOS HÁ SANGRAMENTO? SIM NÃO INCLUÍDO NAS SITUAÇÕES ABAIXO: 1-Deficiência congênita ou adquirida de fatores da coagulação sem substituto industrializado 2-CIVD 3-Hepatopatia c/ alteração da coagulação 4-Déficit de fatores da Vit. K dependentes em RN Transfusão maciça com RNI >1,5 E/OU TTPA>1,5 X o controle 5- Deficiência de anti-trombina III s/ substituto industrial NA PRESENÇA DESTAS SITUAÇÕES: 1- Púrpura Trombocitopênica Trombótica (A) 2-Reversão de dicumarínicos s/ substituto industrializado p/procedimento cirúrgico (5 A 8 ML/KG); 3-Prevenção de hemorragias em procedimentos invasivos em hepatopatas com RNI>1,5 e/ou TTPA>1,5 X o controle; 4- Edema angioneurótico recidivante Transfusão de plasma fresco congelado (PFC) 10 a 15 ml/Kg de peso do receptor, desde que tenham sido excluídas outras causas que justifiquem o sangramento. SIM SIM CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS AO USO DO PFC Expansor volêmico, grandes queimados, imunodeficiência Septisemia s/ CIVD, fonte de imunoglobulina, acelerar cicatrização Na desnutrição e como complemento de nutrição parenteral, Manutenção de pressão oncótica, sangramento sem coagulopatia Prevenção da HIV no RN,reposição de volume de sangria terapêutica ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO EM ADULTOS O PACIENTE ENQUADRA-SE EM UMA DAS SITUAÇÕES A SEGUIR? 1-Deficiência de fibrinogênio congênito ou adquirido, na CIVD (Fibrinogênio <80 mg/dl) e sangramentos; 2-Deficiência de Fator XIII se não houver substituto industrial; 3-Deficiência de Fator de Von Willebrand sem resposta ao DDAVP e se não houver fator industrializado 4-Composição da cola de fibrina; SIM não Outras situações Devem ser discutidas com o hemoterapeuta e se a transfusão for realizada, deverá ser enviado relatório à ANVISA por determinação de legislação Transfundir 1 U para cada 10Kg do receptor UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO O plasma fresco congelado e o crioprecipitado são descongelados antes do uso e possuem duração após este descongelamento de até 4 horas. Há disponibilidade de hemoderivados específicos, como complexo protrombínico, Fator VII, Fator VIII, Fator de Von Willebrand, Fator IX e Fator XIII ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

Como eu devo prescrever transfusão de sangue… A – HEMÁCIAS (Filtradas e/ou lavadas) 1. Concentrado de Hemácias Filtradas, EV, 02 bolsas;iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos. Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar Anotar horário de início e de final da transfusão Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Como eu devo prescrever transfusão de sangue… B – PLAQUETAS (Filtradas ou não, ou plaquetaferese) 1. Concentrado de Plaquetas Filtradas, EV, 10 bolsas; iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos. Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar Anotar horário de início e de final da transfusão Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Como eu devo prescrever transfusão de sangue… C – PLASMA FRESCO CONGELADO 1. Plasma Fresco Congelado, EV, 01 bolsa; iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos. Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar Anotar horário de início e de final da transfusão Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Como eu devo prescrever transfusão de sangue… D - CRIOPRECIPITADO 1. Crioprecipitado, EV, 20 bolsas; iniciar com 80 gotas/minutos, ou correr aberto. Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar Anotar horário de início e de final da transfusão Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Obrigado!