Escola Superior de Ciências da Saúde ANEMIA FALCIFORME Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria – HRAS – 6º ano Interna: Anne Freitas Cardoso Orientadora: Drª.Luciana Sugai

Caso clínico Identificação: Acompanhante: KFFM Sexo feminino 11 anos Natural de Arinos (MG), residente e procedente de Uruana (MG) Estudante. Acompanhante: Mãe: Reinalda Fonseca Melo

Caso clínico QP: “Febre e palidez há 8 dias.” HDA: Paciente apresentou, há 08 dias, um episódio vômito e febre (39°C) que cedeu ao uso de dipirona. A partir de então, evoluiu com palidez cutâneo-mucosa progressiva, hipoatividade e hiporexia. Apresentou ainda outros 2 episódios de febre (sendo o último há 2 dias), mas sem vômitos. Nega tosse, dispnéia, diarréia ou quadros álgicos, com exceção de 2 episódios de cefaléia leve que remitiram com o uso de nimesulida. Eliminações fisiológicas preservadas.

Caso clínico HDA (cont.): Com a piora da palidez, mãe trouxe a criança a este serviço, onde foi realizado hemograma que demonstrou: Hb: 3.85 Ht: 11,2 Leuco: 42000 (Neu 45; linf 40) Plaq: 939000 Após o exame, foi realizada tranfusão de 300mL de concentrado de hemácias.

Caso clínico Exame físico: Ectoscopia: REG, hipocorada (+++/4+), hidratada, eupnéica, afebril, anictérica, acianótica, vigil, ativa e reativa. Sist.nervoso: Sem alterações. Orofaringe: Tonsilas hipertrofiadas, porém sem hiperemia ou placas de pus. Linfonodos: Adenomegalia cervical bilateral, com linfonodos medindo 0,5-2cm, móveis, frios, não dolorosos. ACV: RCR em 2 tempos. BNF com sopro sistólico (++/6+). FC= 110 bpm. AR: MVF pouco rude em bases, sem RA. FR=18 irpm. Abdome: Plano, flácido, RHA +, sem dor à palpação. Traube ocupado, porém baço não palpável. Fígado ao nível da cicatriz umbilical. Extremidades: Bem perfundidas e sem edema.

Antecedentes pessoais: Nasceu de parto cesáreo a termo sem intercorrências. Pré-natal completo (mãe não sabe relatar o número de consultas) DNPM adequado para a idade. Imunizações atualizadas. Possui diagnóstico de anemia falciforme desde 1 ano e meio de idade. Possui rinite alérgica. Em uso de: Complexo B e ácido fólico Alérgica a AAS. Já foi submetida a várias transfusões sanguíneas. Permaneceu internada por diversas vezes com PNM e crises álgicas. Nega cirurgias ou traumas.

Caso clínico Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: Reside em casa de alvenaria com 6 cômodos, 4 moradores, água encanada, fossa sanitária e energia elétrica. Alimentação balanceada porém em pequena quantidade. Pai tabagista. Não possui animais de estimação. Criança no 7°ano escolar, tira boas notas e pratica atividade física.

Caso clínico Hipóteses diagnóstica: Conduta: Anemia falciforme Infecção suspeita Conduta: Solicitados novos hemograma e bioquímica Solicitados radiografia de tórax, EAS, urocultura e hemoculturas Iniciada ceftriaxona

Evolução Bioquímica (20/07/10): Hemograma pós-transfusão (20/07/10): BT 0,4 TGP 17 Na+ 142 Ca 8,5 BD 0,1 TGO 31 K+ 5,5 LDH 1266 Amilase 44 Cl- 104 Hb 6,44 Leuco 31600 Bast 10% Mielo 4% Ht 19,1 Neutro 33% Mono 16% Drep (+) Plaq 847000 Linfo 31% Meta 5% Retic

Evolução Rx de tórax (20/07/10): Pulmões expandidos, sem alterações grosseiras em sua transparência. Seios costofrênicos livres. EAS (21/07/10): Normal Hemograma (22/07/10): Hb 7,17 Leuco 7250 Bast 6% Mielo 1% Ht 21,3 Neutro 36% Mono 21% Meta Plaq 607000 Linfo 35% Baso Drep (+)

Hemoglobinopatia genética autossômica recessiva na qual a hemoglobina humana normal (Hb A) é parcial ou completamente substituída por hemoglobina falciforme mutante (Hb S).

A causa da Hb S é uma mutação puntiforme com uma única substituição de amino-ácidos(ácido glutâmico pela valina) na porção 6 da cadeia de b-globina. Essa mutação leva a uma isolubilidade das moléculas de Hb S quando desoxigenadas, acarretando em polimerização das mesmas e conseqüente afoiçamento das hemácias, sendo caracterizada, portanto, por uma produção anormal de Hb, anemia hemolítica e danos teciduais agudos e crônicos causados por fenômenos vaso-oclusivos pelas hemácias em foice.

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Crises álgicas Infecções Sequestro esplênico Crises aplásticas Síndrome Torácica Aguda Síndrome da embolia gordurosa AVE Complicações oculares Fígado e vias biliares Ossos e articulações Complicações renais Complicações cardíacas Priapismo

Introdução São responsáveis pela maioria dos casos de atendimentos de emergência e hospitalização, assim como pela má qualidade de vida dos pacientes acometidos. Podem iniciar-se aos 6 meses de idade e durar a vida toda. 1ª manifestação: dactilite (síndrome mão-pé), crianças de 6 meses a 2 anos. Pode afetar qualquer parte do corpo, principalmente extremidades, abdome e costas. Aguda x Crônica x Mista

DOR Fatores desencadeantes: -Frio -Traumas -Esforço físico -Desidratação -Infecções -Hipóxia Hipóxia tecidual DOR Isquemia Acidose

Dor aguda Manifestações: Síndrome torácica aguda (STA); Colecistite; Síndrome mão-pé; Priapismo; Síndrome do hipocôndrio direito; Seqüestro esplênico; Crise vasoclusiva (CVO).

Dactilite Vaso-oclusão da microvasculatura da medula óssea

Priapismo Nos homens de 10 a 62 anos, 42% relatam pelo menos uma crise de priapismo. Em 46% desses pacientes ocorre disfunção sexual. O priapismo é a ereção dolorosa do pênis que pode ocorrer em episódios breves e recorrentes ou em episódios longos podendo causar impotência sexual. Pode acompanhar-se de dor abdominal e perineal, disúria ou retenção urinária. Por vezes, há edema escrotal e aumento de próstata. O tratamento deve ser realizado com exercícios leves como caminhada e ciclismo (no momento do início da crise), banhos mornos, hidratação abundante e analgesia. Se com essas medidas não houver melhora em 24 horas, está indicada a exsangüíneo transfusão parcial ou transfusão simples de concentrado de hemácias. Em algumas situações, faz-se necessário medidas anestésico-cirúrgicas como punção dos corpos cavernosos, esvaziamento cirúrgico e derivações. Esses procedimentos são de alta morbidade podendo levar a deformidades penianas e impotência definitiva.

Dor aguda Características: Início súbito, sem explicação Intensidade variável (leve a intensa) Duração de 4 a 6 dias, podendo, às vezes, persistir por semanas. Caráter persistente ou recorrente Migração de um local para outro do corpo

Dor aguda Classificação: Leve Moderada Grave

Manuseio da crise álgica Pacientes com queixa de dor devem ser imediatamente avaliados se existir um ou mais dos seguintes fatores de risco: febre dor abdominal dor no tórax ou sintomas respiratórios letargia severa cefaléia dor associada com extrema fraqueza ou perda de função local edema articular agudo dor que não melhora com medidas de rotinas (repouso, líquidos e dipirona) dor em região lombar sugestivo de pielonefrite

Manuseio da crise álgica Objetivos do tratamento: Eliminar fatores precipitantes Promover repouso Assegurar boa hidratação e analgesia adequada

Manuseio da crise álgica Tratamento: Tratar prontamente a dor ; Reduzir o medo e a ansiedade – suporte psicológico; Retirar a causa desencadeante; Estimular a ingestão oral de líquidos; Repouso relativo; Evitar mudanças bruscas de temperatura; Aquecimento das articulações acometidas; Hidratação parenteral se a dor for moderada a severa. Fazer três a cinco litros por dia em adultos e 1,5 vezes as necessidades hídricas diárias em crianças; Reavaliação periódica; Em alguns casos pode ser indicado o uso de narcóticos; Se a dor não conseguir ser controlada com analgesia, utilizar anti-infl amatório como diclofenaco oral na dose de 1mg/kg/dose 8/8 horas.

Manuseio da crise álgica Tratamento ambulatorial: Dor graduada de 1 a 3: - Iniciar dipirona 4/4h; - Suspender, após 24 horas, SEM DOR. Dor graduada de 3 a 6: - Iniciar dipirona 4/4h + diclofenaco 8/8h; - Após 24 horas, SEM DOR, retirar o diclofenaco, manter a dipirona de 4/4h por mais 24 horas; - EM CASO DE RETORNO DA DOR – retornar ao diclofenaco + emergência de referência.

Manuseio da crise álgica Tratamento ambulatorial: Dor graduada de 6 a 10: Iniciar dipirona 4/4h + codeína de 4/4h (intercalados) + diclofenaco 8/8h. Após 24 horas, SEM DOR, retirar a dipirona, manter a codeína de 4/4h e o diclofenaco. Após MAIS de 24 horas, SEM DOR, retirar a codeína, mantendo o diclofenaco, por mais 24 horas. EM CASO DE RETORNO DA DOR – retornar ao diclofenaco + emergência de referência.

Manuseio da crise álgica Internação: Fatores de risco Sem melhora após 8h de tratamento Dor abdominal aguda  avaliação pela cirurgia Dor torácica  Rx diariamente Edema articular agudo ou suspeita de osteomielite

Manuseio da crise álgica Investigação laboratorial: Hemograma com contagem de reticulócitos; Febre  rotina para febre; Sintomas respiratórios  seguir rotina específica; Se suspeitar de osteomielite ou artrite fazer Rx da área com cintilografia caso necessário, punção aspirativa com cultura do material e solicitar avaliação do ortopedista; Dor lombar  urinocultura e antibiograma.

Tratamento na emergência: DOR de 1 a 6 Fez tratamento domiciliar corretamente? DOR de 6 a 10 NÃO SIM Passar DIPIRONA EV e AINE Melhora após 6h: ALTA (com dipirona + AINE) Não melhora após 1 h associar CODEÍNA VO e internar AINE + DIPIRONA EV + CODEÍNA OU TRAMAL Melhora após 6 h: alta (com dipirona + AINE + codeína) Piora: INTERNAR, suspender opióide fraco e acrescentar MORFINA MORFINA 0,1 mg/Kg/dose EV, repetir se não melhorar após 30 min e manter de 4/4 hs Melhora após 6 h: ALTA (com dipirona + AINE + codeína) Piora após 6 h: MORFINA infusão contínua

Manuseio da crise álgica Tratamento na internação: Hidratação venosa com necessidades hídricas diárias . É fundamental levar em consideração as perdas e repor no volume diário. Manter 2 analgésicos (dipirona e morfina EV ) de 4/4h (intercalados) e o diclofenaco EV de 8/8 horas. Avaliar a necessidade de passar a morfina para infusão contínua. Tentar identificar o fator desencadeante para tratá-lo. Monitorizar a oximetria de pulso para identificar hipoxemia precocemente e avaliar estudo radiológico para diagnosticar síndrome torácica aguda e iniciar tratamento específico. Avaliar transfusão em caso de anemia intensa (somente nos casos de queda > 20% do Ht em relação ao valor de base).

Características: Causas: Duração de 3-6 meses ou mais; Causa debilitação física e mental. Causas: Artrite; Artropatia; Necrose asséptica; Úlceras de perna; Colapso de corpos vertebrais ; Síndromes neuropáticas.

Introdução Complicações mais freqüentes e principais causas de morte; Maior susceptibilidade a infecções, notadamente por organismos encapsulados: Auto-esplenectomia Asplenia funcional O risco de septicemia e/ou meningite por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae chega a ser 600 vezes maior que nas outras crianças. Risco 25 x maior de desenvolver infecções por salmonelas, especialmente em crianças maiores e adultos. Abaixo de 3 anos de idade, ainda predominam as infecções causadas pelo pneumococo e pelo Hib Observa-se, na primeira infância, uma esplenomegalia decorrente da congestão na polpa vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão. Este fenômeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de idade7,8. Entretanto, mesmo antes da autoesplenectomia, a capacidade fagocítica mediada por opsoninas e a produção de anticorpos são afetadas em conseq üência da persistente agressão esplênica9, levando à asplenia funcional, que se torna permanente em torno do sexto ao oitavo ano de vida10. Como conseqüência da asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados, notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e o pneumococo10,11. O risco de infecção por este último em crianças com anemia falciforme menores de 5 anos é aproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianças saudáveis10. Essas infecções, acompanhadas de acidose, hipóxia e desidratação, podem desencadear e/ou intensificar as crises de falcização, já que favorecem a produção de citocinas inflamatórias, aumentando, assim, a expressão das moléculas de adesão endoteliais e a adesão das células

Quadros infecciosos mais comuns

punção lombar: realizar em todos os pacientes com menos de 1 ano de idade e nos pacientes com sinais mínimos sugestivos de meningite; RX de esqueleto com cintigrafi a se possível em todos os pacientes com dor óssea localizada e febre alta. Avaliar aspiração do local para cultura com a Ortopedia. Ultra-sonografi a abdominal em casos com dor abdominal intensa.

Internar todos os pacientes menores de 3 anos ou com temperatura > 38.3°C. Meningite: Ceftriaxona Se a meningite não for suspeita, ou foi descartada, iniciar antibioticoterapia para cobrir S. pneumoniae e H. influenzae com cefuroxima 60mg/kg/dia ou amoxicilina com clavulanato. Osteomielite: fazer esquema de cobertura para Stafilococcus aureus e Salmonella sp. com Cefuroxime na dose de 150mg/kg/dia. Caso não esteja disponível o Cefuroxime, usar o Ceftriaxone e Oxacilina.

Se na avaliação da febre não for detectada nenhuma etiologia, os antibióticos são mantidos por 72 horas com as hemoculturas negativas. Os pacientes poderão receber alta após 72 horas com antibiótico oral se afebris, sem toxemia e com nível de Hb segura. Durante a hospitalização realizar hemograma com contagem de reticulócitos no mínimo a cada dois dias. Todos os pacientes deverão ser revistos dentro de uma semana após a alta.

Antigripal: uma dose anual Vacina antimeningocóccica Programa normal: BCG, Hepatite B, DPT, sabin, anti-HIB e tríplice viral. Anti-pneumocócica: Heptavalente: 3 doses (2, 4, 6 meses) + reforço (15 meses) Polivalente (pneumo 23): 1 dose aos 2 anos e reforço após 3 anos da primeira dose. Antigripal: uma dose anual Vacina antimeningocóccica Profilaxia com penicilina G benzatina ou penicilina V oral dos 3 meses aos 5 anos. Penicilina V oral: 3 meses – 2 anos 􀀩 125mg 2 x/dia 2 – 5 anos 􀀩 250 mg 2x/dia 􀀩 Penicilina Benzatina: 3 meses – 2 anos 􀀩 300.000 UI 28/28 dias 2 – 5 anos 􀀩 600.000 UI 28/28 dias

Etiologia e Fisiopatogenia A aplasia transitória de série vermelha pode ocorrer durante ou após um processo infeccioso febril. Agente etiológico  Parvovírus B19: Tropismo para as células progenitoras eritróides, incluindo as unidades formadoras de colônias eritróides (CFU-E). Depende essencialmente de células em divisão ativa para sua replicação, especialmente nos núcleos dos pronormoblastos. Durante sua replicação, ele é citotóxico para as células infectadas. Pode, em algumas situações, atingir outras linhagens de precursores.

Quadro clínico 15 dias antes da aplasia: febre, fraqueza, cefaléia,mal-estar, sugerindo um quadro viral Após este período, pode apresentar fadiga, dispnéia e anemia grave, com diminuição importante dos reticulócitos (<1% ou 10000/ul). Cerca de mais da metade dos pacientes pode ter náuseas, vômitos e dor abdominal. Autolimitada: duração de 7 a 10 dias.

Introdução Caracterizado por esplenomegalia dolorosa, maciça, em crianças (baço 4-10 cm), acompanhado de anemia, com queda da Hb de 2 g/dl abaixo do valor basal, plaquetopenia < 100.000 ml e reticulocitose. O mecanismo pelo qual se estabelece não está determinado, porém muitas vezes está associado a infecções virais ou bacterianas.

Maior incidência entre 3 meses e 5 anos Mais freqüente em pacientes SS homozigotos As taxas de mortalidade durante o primeiro episódio podem alcançar 12% dos casos Eventos recorrentes de seqüestro esplênico incidem em quase metade dos pacientes que sobrevivem ao primeiro episódio, sendo a mortalidade de até 20% Em aproximadamente 20% dos casos a síndrome torácica aguda acompanha o quadro.

Quadro clínico Súbito mal estar Piora progressiva da palidez Dor abdominal Sudorese, taquicardia e taquipnéia Exame físico: Palidez intensa, Grande aumento das dimensões do baço Sinais de choque hipovolêmico.

Hb: 9-10 Pacientes instáveis: 10-20mL/Kg em 1 hora Pacientes estáveis: 5 ml/kg em 2 a 3 h e, depois, passar a transfusões de manutenção a 5-10 ml/kg.

Conduta Controle freqüente dos sinais vitais, hemoglobina, função renal e hepática e dos fatores de coagulação; A esplenectomia deverá ser programada após duas crises de sequestro esplênico ou após um primeiro episódio grave; Fazer esplenectomia se o paciente tiver mais de 5 anos, fazendo a vacina contra o Streptococcus pneumoniae previamente à cirurgia. Para as crianças até 5 anos – programa de transfusão crônica ou hipertransfusão mantendo Hb S < 30% e educação familiar quanto à palpação do baço.

Definição: Principais causas: Infiltrado pulmonar novo compatível com consolidação, envolvendo no mínimo um segmento pulmonar e acompanhado por dor torácica, febre, taquipnéia, sibilos ou tosse. Principais causas: Infecção pulmonar Embolização de gordura da medula óssea Sequestro intrapulmonar dos eritrócitos falciformes, resultando em lesão pulmonar e infarto.

As lesões pulmonares resultam em defeito na ventilação-perfusão e hipoxemia, que conduzem ao aumento da desoxigenação da hemoglobina S, seguida da polimerização da hemoglobina e vaso-oclusão eritrocítica, voltando a promover infarto da medula óssea e vaso-oclusão pulmonar A fosfolipase A2 secretória converte os fosfolipídios da medula óssea em ácidos graxos livres, que iniciam a resposta inflamatória e a lesão pulmonar.

Associar eritromicina ao esquema terapêutico se houver suspeita de mycoplasma

Conduta Toracocentese: se derrame pleural. Controle da gasometria arterial. Corticóide e broncodilatadores (?) Após o evento pulmonar agudo, o paciente deve realizar testes basais de função pulmonar, gasometria arterial e mapeamento cardíaco. Isso facilitará para futuras avaliações em nova doença pulmonar.

Introdução A causa mais comum de acidente vascular cerebral (AVC) na infância é a anemia falciforme As crianças a partir dos 3-4 anos de idade são mais afetadas, com incidência de 11% até os 18 anos. A lesão isquêmica "silenciosa" ou ICS, isto é, aumento da intensidade do sinal em imagens anormais de ressonância magnética (IRM) do cérebro, sem manifestações clínicas de deficiência neurológica que durem mais que 24 horas, tem o dobro da prevalência do AVC (17% a 22% aos 20 anos).

Lesão isquêmica silenciosa A lesão isquêmica "silenciosa" causa várias deficiências neurocognitivas, como problemas de aprendizado e redução do Quociente de Inteligência (QI). Afeta os lobos frontais causando deficiência da atenção, falta de habilidades executivas, da memória ativa e de longo prazo Associados são atrofia cerebral e moyamoya, sem história, achados físicos, ou sinais focais de deficiência neurológica de mais de 24 horas de duração.

BAFORADA DE FUMAÇA EM JAPONÊS = MOYAMOYA ASPECTO DE BAFORADA DE FUMAÇA BAFORADA DE FUMAÇA EM JAPONÊS = MOYAMOYA

AVC Após a regressão do quadro agudo, o paciente deve ser mantido em regime crônico de transfusões (regime de hipertransfusões) para manter a concentração de Hb S inferior a 30%. Este regime deve ser mantido por tempo indefi nido.

Doentes falciformes podem apresentar alterações hepáticas agudas ou crônicas. As agudas são caracterizadas por dor no quadrante superior direito e icterícia. O diagnóstico diferencial inclui: Crise aguda de falcização hepática Seqüestro hepático Colestase intra-hepática Colelitíase Coledocolitíase Colecistite Hepatite viral aguda.

A colecistite é tratada com ampicilina e gentamicina. A colangite, com cefotaxima. Colecistectomia deve ser programada após a fase aguda.

Alterações crônicas As alterações hepáticas crônicas são freqüentemente causadas pela hemólise crônica e múltiplas transfusões. As principais são: Colelitíase Coledocolitíase Hepatites virais crônicas Hemocromatose  fibrose hepática

Alterações crônicas A litíase biliar ocorre em 14% das crianças menores de 10 anos, em 30% dos adolescentes e em 75% dos adultos portadores de anemia falciforme. Para prevenção, diagnóstico precoce e orientação terapêutica da alteração hepática crônica, os doentes falciformes devem ser submetidos a exames de rotina: Testes de função hepática, Sorologia para hepatite B e C, Dosagem sérica de ferritina e Ultra-sonografia de abdômen (a cada 1 ou 2 anos).

Alterações cardíacas: Hipertrofia excêntrica do VE Sopro sistólico decorrente de hiperfluxo Lesões infartóides no miocárdio Insuficiência cardíaca Hipertensão pulmonar (?) Alterações renais: Hipertrofia glomerular GESF e GMP-like Fibrose glomerular progressiva Úlceras de MMII

Ministério da Saúde. Manual de Condutas Básicas na Doença Falciforme Ministério da Saúde. Manual de Condutas Básicas na Doença Falciforme. Editora MS. Brasília – DF. 2006. Ministério da Saúde. Manual de Eventos Agudos em Doença Falciforme. Editora MS. Brasília – DF. 2009. Veríssimo , M.P.A. Aplasia transitória da série vermelha na anemia falciforme. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia. 29(3):268- 270. 2007. Angulo, I.L. Acidente vascular cerebral e outras complicações do Sistema Nervoso Central nas doenças falciformes. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia. 29(3):262-267. 2007. Zago, M.A. & Pinto, A.C.S. Fisiopatologia das doenças falciformes: da mutação genética à insuficiência de múltiplos órgãos. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia. 29(3):207-214. 2007. Bruniera, P. Crise de seqüestro esplênico na doença falciforme. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia. 29(3):259-261. 2007. Di Nuzzo, D.V.P. & Fonseca, S.F. Anemia falciforme e infecções. Jornal de Pediatria. 80(5): 347-354. 2004