ESTENOSE MITRAL Prof. Ronaldo da Rocha Loures Bueno

ESTENOSE MITRAL - DEFINIÇÃO Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar mitral, levando à formação de um gradiente de pressão entre a pressão média de átrio esquerdo e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PD2)

ESTENOSE MITRAL – HISTÓRIA CLÍNICA Primeiros Surtos de FR 10 -18 anos Predominância Sexo Feminino Diagnóstico é Feito Comumente em Adolescentes e Adultos Jovens (20 - 40 anos) Sintomas de Dispnéia aos Esforços Síndrome de Baixo Débito – Fadiga, Cansaço e Lipotímia Insuficiência Cardíaca (Congestiva e Diastólica) História de Tosse com Hemoptise, Dor Torácica, Rouquidão (Síndrome de Ortner) e Disfagia (Alimentos Sólidos)

ESTENOSE MITRAL “História Natural” Cursa Quase Sempre com Sintomas Congestivos (EM Moderada à grave) O Prognóstico Depende da Classe Funcional (NYHA) Classe Funcional I – Sobrevida de 80% em 10 Anos 60% dos Pacientes, a Doença é Estável por Diversos Anos Classe Funcional IV – Sobrevida Média em 5 Anos é de 15% Com HAP grave a Sobrevida Média é Menor do que 3 Anos 70 % dos Casos a Morte é por ICC e 20% por Tromboembolismo Sistêmico

ESTENOSE MITRAL – FISIOPATOLOGIA “Baixo Débito Cardíaco” Estenose Mitral Crítica ↓ Disfunção do VD Débito Cardíaco Baixo

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO “Inspeção e Palpação” Pulso Arterial: - Em Geral é Normal, Amplitude Reduzida em EM Crítica (↓ DC) Pulso Venoso: - Onda “A” Exacerbada no Caso de HAP Grave com Rítmo Sinusal - Onda “V” Gigante no Pulso Jugular, se Houver Insuficiência Tricúspide Funcional Palpação: - Ictus de VE Fraco ou Impalpável - Hiperfonese de B1 e de P2 - Ictus do VD Palpável e Proeminente (HAP)

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO “Ausculta” Hiperfonese de B1 e na Fase Avançada com Calcificação dos Folhetos a B1 se Torna Hipofonética Hiperfonese de P2 (Componente Pulmonar da B2). Em Estágios Mais Avançados, o Desdobramento Fisiológico da B2 desaparece Completamente, Ficando uma Única Bulha Hipofonética Estalido de Abertura Ocorre no Momento em que a VM se Abre (Logo Após B2), com os Folhetos Tensos (Mobilidade Razoável)

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO “Ausculta - Sopro” Ruflar Diastólico – Som Grave Localizado no Foco Mitral ( ↑ Decúbito Semilateral Esquerdo) Sopro de Pequena Duração ou Holodiastólico (Quanto Maior a Duração Maior a Gravidade da EM) EM Leve o Sopro Diastólico só é Auscultado na Fase Pré-Sistólica, Devido ao Reforço do Fluxo pela Contração Atrial (Reforço Pré-Sistólico) Se o Sopro For Intenso Pode Irradiar-se para Axila e Para o Foco Tricúspide O Sopro Diminui com a Inspiração e com a Manobra de Valsalva e Aumenta com o Exercício

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES “Fibrilação Atrial” FA Presente em 30 a 50% na Forma Paroxística Intermitente ou na Forma Crônica Permanente FA com Freqüência Cardíaca Alta Leva a Sintomas de Congestão Pulmonar Episódios de FA Paroxística Podem se Manifestar com Edema Agudo de Pulmão (Contração Atrial Responsável por 30% do Enchimento Ventricular) FA é a Grande Responsável Pelos Fenômenos Tromboembólicos

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES “Fenômenos Tromboembólicos” Ocorre em 10 a 20% dos Pacientes com EM Especialmente Comuns Quando Associada a FA 1/3 dos Eventos Tromboembólicos Ocorrem no Primeiro Mês de Instalação da FA , e 2/3 no Primeiro Ano O Apêndice Atrial Esquerdo é o Local Mais Comum para a Formação de Trombos Os Trombos Podem se Deslocar Pela Circulação Sistêmica Para uma Artéria Cerebral, Esplênica, Mesentérica, Renal, etc.

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES “Endocardite Infecciosa” Turbulência de Fluxo Permite a Formação de Pequenos Trombos na Face Ventricular da VM, que Podem Servir de “Abrigo” Para Alguns Tipos de Bactérias Episódios de Bacteremia (Ex.:Manipulação Dentaria) Podem Infeccionar Estes Focos, Formando um Quadro Infeccioso Sistêmico Chamado de Endocardite Infecciosa

ESTENOSE MITRAL “Eletrocardiograma” Ritmo Sinusal ou Fibrilação Atrial Aumento de Átrio Esquerdo – Onda P Larga ou Bífida em D2 (P Mitrale) Sinais de Sobrecarga de VD, com Desvio do Eixo para a Direita Ondas S Amplas em V5, V6 e Ondas R Amplas em V1e V2

ESTENOSE MITRAL “Eletrocardiograma” Sobrecarga Atrial Esquerda

ESTENOSE MITRAL “Eletrocardiograma” Fibrilação Atrial

ESTENOSE MITRAL “Radiologia de Tórax” Aumento de AE Isolado na Incidência PA: . Duplo Contorno . Sinal da Bailarina (Abaulamento Superior do Brônquio Fonte Esquerdo) . Abaulamento do 4° Arco Cardíaco, Correspondente ao Apêndice do AE Aumento do AE na Incidência Perfil com Esôfago Contrastado Linhas B de Kerley – Edema Intersticial Inversão do Padrão Vascular – Dilatação das Veias Pulmonares Apicais Nódulos Intersticiais Difusos – Acúmulo de Hemossiderina (Congestão Pulmonar Crônica)

ESTENOSE MITRAL “Cateterismo Cardíaco” Coronariografia Dúvida Diagnóstica: . Avaliar a Pressão Sistólica da AP . Avaliar a Fração de Ejeção do VE . Avaliar o Gradiente Transvalvar Mitral . Avaliar a Área Valvar Mitral

ESTENOSE MITRAL Cateterismo Cardíaco “Manometria em de mmHg”

ESTENOSE MITRAL Cateterismo Cardíaco “Coronariografia”

ESTENOSE MITRAL “Ecocardiograma” Avaliação Ecocardiográfica: Severidade da Estenose (Área Valvar) Gradiente Médio Transvalvar Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar Morfologia do Aparelho Valvar (Eco-Escore) Detecção de Trombo no Átrio Esquerdo (ETT) Presença de Insuficiência Mitral Associada Presença de Valvopatia Associadas

ESTENOSE MITRAL “Ecocardiograma”

ESTENOSE MITRAL “Ecocardiograma”

ESTENOSE MITRAL “Tratamento Clínico” Betabloqueadores – Redução da Freqüência Cardíaca Antagonistas dos Canais de Cálcio (Verapamil e Diltiazem) – Em Pacientes que não Podem Usar Betabloqueadores Diuréticos – Podem Ser Associados aos Betabloqueadores Digitais – Não Possuem um Efeito Benéfico em EM com Rítmo Sinusal Cardioversão Elétrica – FA Paroxística e De Instalação Recente (Anticoagular com Warfarin) Anticoagulação – EM Associada a FA Recorrente, Persistente ou Permanente, Trombo em AE e História de Embolia Sistêmica Antibióticos – Antibiótico Profilático para Evitar Recorrência e Profilaxia de Endocardite Infecciosa

ESTENOSE MITRAL “Tratamento Cirúrgico” Troca Valvar: Prótese Valvar Biológica (Bioprótese) Prótese Valvar Mecânica (Metálicas) Comissurotomia Cirúrgica: Comissurotomia Cirúrgica Fechada Comissurotomia Cirúrgica Aberta

Tratamento Intervencionista “Valvoplastia Mitral Percutânea” VMP: mecanismo de ação Separação das comissuras fusionadas Fraturas de depósitos nodulares de cálcio Estiramento do anel valvar

VMP: Abordagem Via transseptal

Dilatação com o Comissurótomo

VALVOPLASTIA COM CATETER BALÃO “Técnica de Inoue”

Resultados Resultados imediatos: Sucesso (AVM > 1,5 cm2, na ausência de IM > 2/4): > 90% Aumento significativo da AVM Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular pulmonar, PAP, PAE Melhora da capacidade de exercício, da função ventricular direita e esquerda Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o risco de tromboembolismo

Quer ouvir algo engraçado? FIM Quer ouvir algo engraçado?