Dependência química: o que todo médico precisa saber UNICAMP Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012

Renata Cruz Soares de Azevedo Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Tabagismo: histórico, aspectos epidemiológicos, farmacologia, síndrome de abstinência e tratamento Renata Cruz Soares de Azevedo Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

Histórico Uso ritualístico Sec XVI Uso terapêutico Anos 20-60 Glamourização do uso Até anos 60 minimização dos riscos 80’s nexo causal CA 90’s, XXI Medidas de combate

Atualidade 2003: Convenção Quadro para Controle do Tabaco 2009: Lei No 13.541-Fica proibido no território do Estado de São Paulo, em ambientes de uso coletivo, públicos ou privados, o consumo de cigarros, cigarrilhas, charutos ou de qualquer outro produto fumígeno, para criação de ambientes de uso coletivo livres de produtos fumígenos.

Prevalência de fumantes no Brasil 19891 20032 20063 20084 20115 Total 35 22 16,2 16 14,8 Masculino 43 27 20 21 18,1 Feminino 18 13 12 1 PNSN 1989 2 Fiocruz 2003 Pesquisa Mundial de Saúde 3,4,5 MS/SVS– Vigitel Brasil

Área tegmentar ventral O cigarro b2 b2 a4 b2 a4 Mesolimbic System Receptor nicotínico 4b2 Nucleus accumbens (nAcc) Nicotina Dopamina Área tegmentar ventral (VTA)

Tabagismo Reforço positivo: - Ação da nicotina na Área de Recompensa Cerebral liberando dopamina e resultando em sensações prazerosas - Ação nos receptores colinérgicos do tipo nicotínico proporcionando redução do apetite, aumento da disposição, do estado de alerta e da atenção Condicionamento: - Desencadeado por estímulos ambientais e emoções positivas e negativas associadas ao ato de fumar Reforço negativo: - Manutenção do uso para evitar o desconforto proporcionado pelos sintomas da síndrome de abstinência, principalmente ansiedade, disforia, aumento do apetite, irritabilidade e dificuldade de concentração

Aspectos sócio-culturais Droga lícita Associado a independência e rebeldia Poucos malefícios a curto prazo Baixo custo Marketing/interesses econômicos

Tabagismo e saúde pública Tabagismo ativo é a principal causa de morte evitável no mundo Tabagismo passivo é a terceira causa de morte evitável no mundo O tabagismo materno é o principal fator de risco evitável de problemas perinatais A expectativa de vida de um indivíduo que fuma é 25% menor que a de um não fumante Responsável por 4.000.000 de mortes/ano no mundo e 210.000 no Brasil Estima-se que mais de 80% das mortes por DTR em 2030 ocorrerão em países em desenvolvimento Parar de fumar em qualquer idade reduz a morbidade e a mortalidade dos tabagistas Rigotti,Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Ong, Respirology, 2005. Slade, Addictions: a comprehensive guidebook. 1999. Centers for Disease Control and Prevention,1993. Mathers, PLoS Medicine, 2006

Mortalidade tabaco relacionada Estudo realizado em 16 capitais brasileiras em 2003 Das 177.543 mortes de pessoas ≥ 35 anos de idade, 24.222 (13,6%) foram atribuíveis ao tabagismo 18,1% em homens e 8,7% em mulheres As 4 principais causas de mortes atribuíveis ao tabagismo foram: obstrução crônica vias aéreas, doença cardíaca isquêmica, câncer de pulmão e doença cerebrovascular O tabagismo causou uma em cada cinco mortes do sexo masculino e uma em cada dez mortes do sexo feminino nas 16 capitais em 2003 Corrêa PCRP, Barreto SM, Passos VMA. BMC Public Health, 2009

Abordagem do tabagista Paciente fuma? Não e idade > 20 anos Reforçar o comportamento e sua manutenção Não e idade < 20 anos Reforçar o comportamento, informar sobre tabagismo e perda de qualidade de vida Sim Tem pensado em parar de fumar? Não Informações sobre danos do tabagismo, sugerir que pense no assunto, informar sobre tratamento e abordar na próxima consullta Teste de Fageström Instaurar tratamento Se já tomou alguma iniciativa, adequá-la, se necessário. Se não tomou oferecer tratamento

Valorizar na abordagem História tabágica Tentativas anteriores de cessação Apoio social Avaliação da dependência Doenças físicas Doenças e/ou sintomas psiquiátricos Auto-monitoramento de situações de risco Manejo da fissura Avaliar os temores Grau de motivação

Motivação Estímulo consciente ou inconsciente para a ação rumo a um objetivo desejado, proporcionado por fatores psicológicos ou sociais, o que dá propósito ou direção ao comportamento Motivação para a mudança Motivação ao uso Ambivalência Recaída Pré contemplação Contemplação Ação Determinação

Questionário de Tolerância de Fagerström Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro? 0-após 60 minutos 1- 31-60 minutos 2- 6-10 minutos 3- nos primeiros 5 minutos Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos? 0- não 1- sim Que cigarro é mais difícil de evitar? 0-qualquer um 1- o primeiro da manhã Quantos cigarros você fuma por dia? 0- 10 ou menos 1- 11 a 20 2- 21 a 30 3- 31 ou mais Você fuma mais nas primeiras horas do dia? Você fuma mesmo quando está doente aponto de ficar acamado? Leve: 0-4 Médio: 5-7 Alto: 8-10

Tratamento farmacológico Produto Evidência The Cochrane Database of Systematic Review – Smoking cessation Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) Todas as formas de TRN auxiliam os tabagistas a pararem de fumar, quase dobrando a chance de sucesso a longo prazo. Terapêutica de 1ª linha Bupropiona Dobra a chance de sucesso a longo prazo, independente do efeito antidepressivo. Terapêutica de 1ª linha. Considerar efeitos colaterais e restrições de uso Vareniclina Mostrou-se três vezes superior ao placebo e superior à bupropiona, com menos efeitos colaterais. Cautela em transtornos mentais Nortriptilina Aumenta a chance de sucesso a longo prazo, independente de seu efeito antidepressivo. Terapêutica de 2ª linha. Considerar efeitos colaterais Aconselhamento profissional da saúde Aumenta a chance de cessação, sendo mais efetivo quanto mas mais intensivo

Principais efeitos indesejáveis Produto Orientações Principais efeitos indesejáveis Adesivo de nicotina Iniciar na noite anterior à data de parada, trocar a cada 24hs. Colocar em região do corpo sem pêlos. Liberação estável de nicotina. Apresentações de 21, 14 e 7 mg. Reação cutânea no local da aplicação Goma de nicotina Mascar vigorosamente até a liberação da nicotina na mucosa, em intervalos de 1 a 2 horas e no máximo 15 gomas ao dia. Libera nicotina agudamente. Mais indicada para quem fuma em picos. Dor à mastigação. Cuidados especiais se o paciente usar prótese dentária Bupropiona Iniciar 7 a 10 dias antes da data de parada. Começar com 1 cp de 150 mg/dia pela manhã, após o 3º dia 150 mg pela manhã e 150 mg à tarde, intervalo de 8 horas, evitar tomada noturna Redução do limiar convulsivo, náusea e insônia Nortriptilina Iniciar 10 a 15 dias antes da data de parada. Começar com 25 mg/dia e otimizar dose a cada 3 dias até 75mg/dia ECG antes do início, boca seca, constipação e náusea Vareniclina 0,5 mg por 3 dias; 0,5 mg 2x ao dia por 4 dias, semana 2 a 12 1 mg 2 x ao dia Náuseas, elevação da PA

Recaída Aceitar sem críticas Diferenciar lapso de recaída Estimular a tentar de novo Identificar os fatores que contribuíram para a recaída Traçar estratégias para nova tentativa Avaliar causas e circunstâncias do insucesso Avaliar farmacoterapia

Tabagismo na gestação Partos prematuros RN baixo peso Partos prematuros Elevação do risco de assistência em UTI neonatal As chances de sucesso são 3 vezes maiores Somente 49% dos obstetras americanos advertem as pacientes quanto às conseqüências do tabagismo e apenas 28% discutem estratégias de abandono Os programas de prevenção e tratamento do tabagismo na gestação apresentam as melhores relações custo-benefício dentre as estratégias de promoção da saúde. Leopércio & Gigliotti. Jornal Bras Pneumol, 2004

Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP  Paciente procura tratamento para “parar de fumar”  Grupo motivacional Triagem Grupo terapêutico Manutenção no grupo motivacional Alta

Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP Resultados imediatos ao final do tratamento: 79% dos pacientes pararam de fumar 5% reduziu o número de cigarros 14% manteve o padrão 2% aumentou o número de cigarros Seguimento após 25 meses: 62% continuava sem fumar 27% recaiu com o mesmo padrão anterior à cessação 4% recaiu com padrão menor 7% parou de fumar após o tratamento ter terminado Azevedo RCS et al. Therapeutic group for smokers: results after two year follow up. RAMB, 2010

Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública Dados do seguimento: 92% dos profissionais desenvolveram medidas de abordagem ao tabagismo em sua Unidade 54% treinaram membros de sua equipe 19% treinaram outras equipes 38% realizaram atividades para a comunidade Foram atendidos 3.419 tabagistas em abordagem mínima individual e 982 em abordagem grupal Destes, 9.2% conseguiram parar de fumar Principais dificuldades relatadas pelos profissionais: Falta de medicação (38%) Falta de apoio/estrutura da unidade (29%) Baixa adesão dos pacientes (11%) Azevedo RCS. Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública. Rev. Saúde Pública, 2008

Internação em Hospital Geral: oportunidade pouco utilizada Alguns elementos tornam a internação em um hospital geral um momento propício para intervenção: Estar em um ambiente no qual o uso de tabaco é restrito ou proibido Pacientes encontram-se mais receptivos às orientações de saúde quando internados, principalmente se o quadro que motivou a hospitalização estiver relacionado ao tabagismo

Azevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010 EIBO-TABAGISMO Azevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010 450 tabagistas internados em enfermarias do Hospital de Clínicas da Unicamp e pais que acompanhavam crianças internadas na Enfermaria de Pediatria. Intervenção de alta intensidade: entrevista motivacional de 30 a 40 minutos, seguida de oito telefonemas durante seis meses Intervenção de baixa intensidade: 15 minutos de aconselhamento sobre os benefícios da cessação tabágica Tratamento usual: ausência de intervenção realizada pela equipe de pesquisa Avaliação após seis meses da intervenção: Taxa de cessação de 44,9%*, 41,7%* e 26,3%** entre os internados Taxa de cessação de 50%**, 20,7%** e 17%* entre os pais acompanhantes da pediatria *p<0,05 ** p< 0,01

UNICAMP Obr gada azevedo.renata@uol.com.br