Trauma Pediátrico Josemberg Marins Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia do Trauma

Trauma Pediátrico ObjetivoS Demonstrar princípios de atendimento criança - trauma Identificar as características peculiares Padrões de lesões próprios criança Diferenças anatômicas e fisiológicas Discutir conduta inicial lesões críticas: ABCDE Controle vias aéreas, lesão coluna cervical Choque, temperatura e medicamentos Suporte psicológico Identificar padrões de lesões - criança vítima de abuso

Trauma Pediátrico INTRODUÇÃO Principal causa morte, invalidez infância > outras doenças Problema saúde pública O mecanismo trauma varia com a idade Queda: principal causa trauma (morte rara) Acidente automobilístico: morte Tipos e padrões de lesões: Lesões multissistêmicas ← Contuso

Trauma Pediátrico Mecanismo trauma: Tipos lesões Atropelamento ↓veloc.: Fraturas extrem. ↑veloc.: Politrauma, Frat. extr. Colisão veículo Com / sem cinto segurança Queda altura Queda bicicleta Com / sem capacete Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Trauma Pediátrico ESCORE TRAUMA PEDIÁTRICO Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999

Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS Tamanho e forma: ↓massa corpórea, ↓tecido adiposo, >energia ➝ órgãos próximos (>cabeça) ➝ TCE↑ Esqueleto: calcif. incompleta, + flexível (↓fraturas, ↑lesão órgãos) Superfície corpórea: ↑energia perdida ➝ ↑hipotermia Estado psicológico Efeitos longo prazo: Fisiológicos / Psicológicos Equipamentos: tamanho apropriado p/ idade

Trauma Pediátrico Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma Pediátrico EQUIPAMENTOS Tamanhos apropriados Fita - Escala de Broselow Clement R, National EMS Academy.. http://youtube.com/watch?v=OlgvZKfQKdo Campos JM, 1996

Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço Desproporção craniofacial Occipital grande: flexão coluna cervical Posição neutra Coxim sob o tronco Fontanelas abertas: ↓ lesão neurológica / TCE Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço Laringe: funil, + anterior Traqueia: curta Retificação brônquio direito Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS TÓRAX ABDOME Parede flexível, mole Lesões mal toleradas ABDOME Parede mais frágil e mais fina Fígado e baço mais caudais Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010

Trauma Pediátrico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS COLUNA ↑ Flexibilidade LMSAR (Lesão medula sem alteração Rx)

Trauma Pediátrico Termoregulação CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS > Superfície corpórea em relação peso Pele fina Pouco tecido subcutâneo Prevenir a hipotermia

Trauma Pediátrico IMPACTO FISIOLÓGICO ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS % perda sangue Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma Pediátrico ATENDIMENTO: ABCDE As prioridades são as mesmas: A – Cânula traqueal sem balonete e de tamanho apropriado B – Costelas flexíveis, tamanho dreno tórax C – Quantidade líquido, uso sangue D – Glasgow, escala verbal pediátrica E – Prevenir a perda calor

Trauma Pediátrico ATENDIMENTO: VIAS AÉREAS Permeabilidade: Manobras Cabeça: posição de cheirar Aspiração, oxigenação, tração mento e mandíbula Inconsciente ➝ Cânula orofaríngea Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007

Trauma Pediátrico ATENDIMENTO: VIAS AÉREAS Intubação orotraqueal: Φ tubo TCE, insuf. respiratória, hipovolemia Manobra Sellick Cricotireoidostomia por punção **Intubação nasotraqueal = NÃO Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007 Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediátrico. Medicina, 1999

Trauma Pediátrico INTUBAÇÃO SEQUÊNCIA RÁPIDA PRÉ-OXIGENAR ATROPINA HIPOVOLÊMICA NORMOVOLÊMICA (Etomidato ou Midazolam) (Etomidato ou Midazolam) PRESSÃO NA CRICÓIDE PARALISIA (Succinilcolina) INTUBAR, VERIFICAR A POSIÇÃO DO TUBO Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma Pediátrico RESPIRAÇÃO / VENTILAÇÃO Freqüência respiratória: ↓ com a idade - Lactentes: >40 x / min ➝ Crianças: 20 x/min Volume corrente: 7-10ml/kg ➝ Barotrauma?? **Hipoventilação → acidose resp. → PCR (principal causa) Drenagem tórax: -Pneumo / hemotórax Túnel Dreno → superior e posterior Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010

Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO: DIAGNÓSTICO HIPOVOLEMIA Sinais vitais: perda>30% FC ↑ = pode ser dor, ansiedade / hipovolemia (1ª alteração) Reserva cardiovascular aumentada: Descompensação tardia: choque = quadro GRAVE Pulso periférico ausente Extremidades frias, pele mosqueada Pressão pulso ↓ (20mmHg) Fluxo sanguíneo cerebral Consciência ↓

Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO / ACESSO VENOSO Punção periférica Intra-óssea: ≤ 6 anos de idade Dissecção: Safena no tornozelo / inguinal Acessos especiais: femoral

Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO: PUNÇÃO INTRA-ÓSSEA intraósseos puncture infusion – Fonte - http://www.youtube.com/watch?v=NiMREdptAww Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO / REANIMAÇÃO Volemia = 80ml/Kg Infusão rápida: 20ml/Kg (3x) Ringer Lactato Temperatura: 39C Hemotransfusão ? Controle da temperatura

Trauma Pediátrico REPOSIÇÃO SANGUÍNEA Concentrado de hemácias: 10 mL/Kg Tipo específico ou O negativo Aquecido Consulta imediata ao cirurgião!

Trauma Pediátrico CIRCULAÇÃO / RESPOSTA AO TRATAMENTO 1 2 3 4 REPOSIÇÃO RL RÁPIDO RL + SANGUE RESPOSTA NORMAL TRANSITÓRIA SEM MELHORA CONDUTA OBSERVAÇÃO CIRURGIA Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma Pediátrico Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma Pediátrico TRAUMA TORÁCICO Trauma contuso: veículos, lesões associadas (>2/3) Fratura costela: grande energia Flexibilidade da parede torácica Contusão pulmonar sem fratura Mobilidade mediastino: ↑Pneumotórax hipertensivo, ↑afundamento torácico Toracotomia: raro Tratamento lesões específicas = adulto

Trauma Pediátrico TRAUMA ABDOMINAL Método de avaliação Distensão gástrica Sondagem gástrica e vesical Medidas auxiliares Tomografia (TC) com contraste Lavado Periton. Diag. x FAST Achado: líquido peritoneal Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010

Trauma Pediátrico TRAUMA ABDOMINAL Tratamento Não cirúrgico Cirúrgico Decisão do cirurgião

Instabilidade Hemodinâmica Persistente Trauma Pediátrico TRAUMA ABDOMINAL Indicações de Laparotomia LPD (material entérico/bile) CT (duodeno/pâncreas) Distensão abdominal e Choque Outras Pneumoperitônio Pneumoretroperitônio Hérnia diafragmática traumática Instabilidade Hemodinâmica Persistente

Trauma Pediátrico Baço TRAUMA ABDOMINAL Lesão mais comum no Trauma Abdominal Fechado Dor local /ombro esq. Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica Ruptura 2 tempos: incomum Internação / Repouso Baço Vilela P, Hospital da Restauração, 1995

Trauma Pediátrico Fígado TRAUMA ABDOMINAL Segunda lesão mais comum no Trauma Abdominal Fechado Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica Hemobilia Internação / Repouso Fígado Vilela P, Hospital da Restauração, 2005

Trauma Pediátrico Pancreato-duodenal TRAUMA ABDOMINAL Mecanismo: Trauma direto andar superior do abdome (Tanque, Guidão, Abuso) Peritonite e hipovolemia Amilasemia elevada, massa dolorosa – pseudocisto Hematoma duodenal Vilela P, Hospital da Restauração, 2003

Trato Gastrointestinal Trauma Pediátrico TRAUMA ABDOMINAL Jejuno – Íleo – Duodeno Mecanismo de trauma Pneumoperitôneo Manifestação mais tardia Irritação peritoneal Febre / taquicardia Vilela P, Hospital da Restauração, 2009

Tratamento igual ao do adulto! Trauma Pediátrico TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Diferenças Fontanelas, linhas de sutura Prognóstico Lesões extracranianas Hipotensão Lesão cerebral secundária Tratamento igual ao do adulto!

Trauma Pediátrico TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Resposta verbal da criança Escala de Coma de Glasgow modificada para resposta verbal da criança Resposta verbal da criança Escore Palavras apropriadas 5 Chora, consolável 4 Irritação persistente 3 Agitação 2 Nenhuma 1 Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma Pediátrico LESÃO MEDULAR Diferenças Ligamentos interespinhosos, cápsulas articulares Vértebras encunhadas anter. Pseudo-luxação Facetas articulares planas Cabeça maior Lesão medular sem alter. Rx Considerações radiológicas Tratamento Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999

Trauma Pediátrico TRAUMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO Princípios de tratamento = Adulto Importância da história Trauma nos núcleos de crescimento Perda volêmica proporcionalmente ↓ Fraturas pediculares e incompletas Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999

Trauma Pediátrico História CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ? Discrepâncias Demora para levar ao médico Lesões repetitivas Respostas inapropriadas Negligência com a saúde da criança

Trauma Pediátrico CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ? Escoriações de várias cores Hemorragias de retina Hematomas subdurais bilaterais Fratura(s) de fêmur Queimaduras por contato ou líquido quente, não usuais Exame físico Seqüelas: deformidade, disfunção ou alteração psicológica

Trauma Pediátrico PREVENÇÃO PERSPECTIVAS Campanhas – educação continuada Treinamento pessoal: Faculdade medicina, enfermagem UFPE / Discipl. Cir. Trauma / Corpo Bombeiro / SAMU Hospitais de Emergências Ensino, Pesquisa e Extensão PREVENÇÃO

PERSPECTIVAS QUEIMADURAS

Trauma Pediátrico RESUMO Princípios atendimento são os mesmos Diferenças anatômicas e fisiológicas específicas modificam a aplicação dos princípios atendimento Envolver precocemente o cirurgião Alto índice de suspeita para identificar a criança vítima abuso Perspectivas: UFPE / Disc. Cir. Trauma →PREVENÇÃO