“Intensificação do cuidado para melhoria da adesão ao tratamento de pessoas com Hipertensão Arterial atendidas na atenção primária: ensaio clínico pragmático” Coordenador(a): Prof Dr. Ernani Tiaraju de Santa Helena Equipe: Prof Msc Nevoni Goretti Damo Grupo PET-Saúde da Familia 1

Objetivo Geral Específicos Avaliar a efetividade de ações para melhoria da adesão ao tratamento de medicamentos anti-hipertensivos na atenção primária. Específicos Desenvolver tecnologia de intervenção para melhora adesão terapêutica Avaliar a efetividade de uma estratégia de melhoria de adesão nos serviços estudados 3

Metodologia Ensaio clínico pragmático 10 unidades de ESF do município de Blumenau. Método de seleção: intencional (unidades PET) Tamanho amostral = 396 (198 + 198) Seleção amostral: amostragem aleatória das pessoas cadastradas como HAS nas ESF, estratificada por unidade Grupo intervenção - 6 atendimentos individuais com profissional da unidade de ESF - 9 visitas mensais estruturadas com ACS Grupo Controle - Tratamento usual 4

Metodologia Medida de adesão: no inicio do estudo e nos meses 3, 6, 9 e 12, através de questionário validado Medidas de desfecho clinico: pressão arterial, internações óbitos Análise por intenção de tratamento Comparação entre grupos e dentro do grupo (inicio x fim)

Resultados e Discussão Desenvolvimento da Intervenção Revisão bibliográfica Consultoria com equipe QUALIAIDS (DMP/FMUSP) Definição de pressupostos teóricos Elaboração de procedimentos metodológicos Definição de habilidades e competências Teste piloto com pessoas com doenças crônicas (ESF) Capacitação de profissionais e ACS 6

Resultados e Discussão Ensaio Pragmático: a aplicação de uma intervenção na vida real - Dificuldades na captação (erros de cadastro e % de perdas/recusas) Unidade Previstos Captados Perdas/Recusas Intervenção 198 128 (64,6%) 70 (35,4%) Controle 106 (53,5%) 92 (46,5%) Total 396 234 (59,1%) 162 (40,9%) Motivos: Não atendem aos critérios de inclusão (n=59) Recusas(n=17) Mudou=se (n=48) Óbito (n=3) Não definido (n=21) 7

Resultados e Discussão Ensaio Pragmático: a aplicação de uma intervenção na vida real Dificuldades na intervenção - Falta de ACS - Adoecimento da equipe - Greve de 15dias - Dificuldades nas medidas de adesão - Falta de acesso a medicamentos - Excesso de consultas médicas

Abordagem no processo de trabalho: Resultados e Discussão Abordagem no processo de trabalho: Profissionais: intervenção agendada como ultimo atendimento 30- 45min duração “não consigo mais atender de outra maneira” ACS: intervenção como reordenamento da visita mensal de rotina as famílias Procedimentos de avaliação: Supervisão semanal nas equipes Reuniões mensais com profissionais

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão * Comparação entre proporção de adesão inicial e final p<0,05

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão Os resultados sugerem que apesar da baixa proporção de intervenção realizada foi possível se obter melhora nas proporções de adesão e da pressão arterial ao final do estudo. A abordagem psicossocial proposta se mostrou efetiva, factível e de baixo custo para enfrentar o problema da não adesão e melhorar desfechos clínicos de pessoas com HAS atendidas em equipes de ESF. Revisão sistemática de 70 RCT identificou que somente 25 de 83 tipos de intervenção obtiveram melhora na adesão e desfecho clinico, ainda que com valores baixos (Haynes et al, 2009)

Impactos do Projeto – Científico Teste de uma abordagem para o cuidado na adesão no contexto da APS com seguintes pressupostos: respeito a autonomia e individualidade do sujeito compreender a intervenção como um processo de Cuidado em saúde que objetiva o êxito técnico (desfechos clínicos favoráveis) alem de contribuição para a melhora do espaço de diálogo entre paciente-profissional de saúde que busque o sucesso prático, traduzido pelo modo mais conveniente do paciente conduzir seu projeto de vida, estimular o reconhecimento e reflexão de situações-limites baseadas em “cenas cotidianas” que representem a experiência de uso de medicação, com ênfase na reflexão e do seu contexto subjetivo. Basso et al, 2012 20

Impactos do Projeto – Científico Se mostrou factível, apesar do alto conteúdo teórico é de baixo custo e operacionalmente viável mesmo em equipes com problemas estruturais e de processo de trabalho. Se mostrou efetiva capaz de melhorar a adesão e reduzir a pressão arterial média mesmo após o término da intervenção.

Integração Ensino-Serviço Impactos do Projeto – Econômico/Social Integração Ensino-Serviço Programa PET-Saúde da Família do Ministério da Saúde 10 acadêmicos-bolsistas atividades de revisão bibliográfica, organização e supervisão do trabalho de campo 5 preceptores (médicos e dentista) da ESF participaram do desenvolvimento e da aplicação da intervenção. Articulação com CNPq / FUMDES 2 bolsistas de pesquisa 22

Impactos do Projeto – Ambiental Não há previsto. Possibilidade de orientação aos sujeitos quanto ao descarte de medicamentos 23

Aplicabilidade para o SUS Contribuição para avaliação de Modelo de Atenção Nós críticos do processo da ESF Apropriação/incorporação dos resultados pelos serviços Realização de seminários conjuntos com a SEMUS Blog do Grupo de Pesquisa (GCEM) Melhoria da gestão, organização e qualidade dos serviços Incorporação de metodologia de registro e controle de medicamentos nas UDM dos ESF e capacitação dos TE Incorporação de tecnologias e novos processos de atenção Desenvolvimento e teste de uma abordagem para melhora adesão 24

Produção Científica Apresentação oral e posteres em Eventos científicos Missugiro EMS, Santa Helena ET. “Lista do Hiperdia e a real prevalência de hipertensos em Blumenau”. In Anais - III Congresso Sul-Brasileiro de Medicina de Familia e Comunidade, Florianopolis, abril/2012  Zimmermann K, Martins KS, Damo NG. Reconstrução das práticas de agentes comunitários de saúde determinada por ações de pesquisa e extensão na ESF de Blumenau-SC”. In: Anais 5 Congresso Brasileiro de Extensão Universitaria. Porto Alegre, nov/2011.  Loch AP, Missugiro, EMS, Damo NG, Santa Helena ET. “As “farmácias caseiras” dos usuários assistidos por uma equipe de profissionais da atenção básica”. Aceito para apresentação no Congresso Brasileiro de Assistência Farmacêutica, São Paulo, 5 a 7 de julho de 2012.

Produção Científica “Determinantes psicológicos que integram o cotidiano de trabalho dos agentes comunitários de saúde  em relação às pessoas com hipertensão arterial sistêmica atendidas na atenção primária” Autor: Karina Martins, Catarina Gewehr, Ernani Tiaraju de Santa Helena Projeto de TCC de Graduação em Psicologia - FURB Associação entre adesão medicamentosa e características depressivas e/ou ansiosas em pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na atenção primária. Autor: Edson Missugiro, Ernani Tiaraju de Santa Helena Projeto de Iniciação Científica - PIBIC - CNPq 26

Considerações Finais “Por fim, é preciso, se queremos nos responsabilizar mutuamente pelo cuidado, substituir o mito da competência técnica absoluta, pela idéia mais concreta e situada da sabedoria. A sabedoria no cuidar não prescinde da competência técnica, ao contrário, beneficia-se profundamente dela. Mas a competência técnica não garante, por si só, a sabedoria. A sabedoria não está em posse de ninguém em particular, por mais competência que detenha. Ela está guardada em encontros sábios, em encontros que propiciam o diálogo mais autêntico entre dois sujeitos e, portanto, as escolhas mais adequadas sobre o que saber e o que fazer em cada situação de cuidado”. (Ayres, 2009)