UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Marysabel Pinto Telis Silveira http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA.pdf http://www.consensos.med.br//

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Brasileira 2002 Européia 2003, JNC VI Classificação da pressão arterial (>18 anos) Classificação Brasileira 2002 Européia 2003, JNC VI Pressão Sistólica (mm Hg) Diastólica Ótima < 120 < 80 Normal 120 - 129 80 - 84 Limítrofe 130 - 139 85 - 89 Hipertensão Estágio 1 (leve) 140 - 159 90 - 99 Estágio 2 (moderada) 160 - 179 100 - 109 Estágio 3 (grave) ≥180 ≥ 110 Sistólica isolada ≥ 140 < 90 Classificação Norte-americana 2003 (JNC VII) Normal Pré-hipertensão Hipertensão Estágio 1 Hipertensão Estágio 2 Sistólica isolada Quando a sistólica e diastólica estão em categorias diferentes classificar pela maior. * Considerar intervenção de acordo com fatores de risco maiores e co-morbidades Sociedade Brasileira de Hipertensão – WWW.SBH.ORG.BR Cortesia: Dr. Décio Mion Jr.

Estudos populacionais - PA ≥140/90mmHg Prevalência de HA Estudos populacionais - PA ≥140/90mmHg 44 44 36 33 32 33 26 % 22 Araraquara 1990 S.Paulo 1990 Piracicaba 1991 P.Alegre 1994 Cotia 1997 Catanduva 2001 Cavenge 2003 RGSul 2004

Fatores de Risco Idade Gênero e Etnia • A prevalência global em homens e mulheres não sugere que o gênero seja um FR para hipertensão. • É mais prevalente em mulheres afrodescententes. Fatores socioeconômicos Sal Obesidade Álcool Sedentarismo Outros fatores • Predisposição genética e fatores ambientais

Conhecimento, Controle e Tratamento Indivíduos adultos • 50,8% sabiam ser hipertensos • 40,5% estavam em tratamento • 10,4% tinham PA controlada • Idade avançada, obesidade e baixo nível educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle.

Tratamento Não-medicamentoso Controle de peso. Padrão alimentar. Redução do consumo de sal. Moderação no consumo de bebidas alcoólicas. Exercício físico. Abandono do tabagismo. Controle do estresse psicoemocional.

Tratamento Não-medicamentoso Modificações do estilo de vida no controle da PA Modificações Recomendação Redução aprox. na PAS Controle do peso Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2) 5 a 20 mm Hg para cada 10kg de peso reduzido Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas. Adotar dieta DASH 8 a 14 mm Hg Redução do consumo de sal 2 a 8 mm Hg Reduzir a ingestão de sódio para não mais de 6g sal/dia* Moderação no consumo de álcool 2 a 4 mm Hg Reduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres) Exercício físico 4 a 9 mm Hg Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica: caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem * 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos

Tratamento Não-medicamentoso Consumo máximo tolerado Características das bebidas alcoólicas mais comuns % etanol oGL (Gay Lussac) etanol (g) em 100 ml volume para 30g de etanol Consumo máximo tolerado Bebida Cerveja ~6% (3-8) 6g/100 ml x 0,8* = 4,8 g 625 ml ~2 latas = 700 ml ou 1 garrafa= 650 ml Vinho ~12% (5-13) 12g/100 ml x 0,8* = 9,6 g 312,5 ml ~2 taças de 150 ml ou 1 taça de 300 ml Uísque, vodca, aguardente ~40% (30-50) 40g/100 ml x 0,8* = 32 g 93,7 ml ~2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml * Densidade do etanol

Tratamento Medicamentoso Princípios gerais O medicamento anti-hipertensivo deve: Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para dose única diária. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.

Tratamento Medicamentoso Princípios gerais O medicamento anti-hipertensivo: Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágios II e III que, na maioria das vezes, não respondem à monoterapia. Ser utilizado por período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos.

FISIOPATOGENIA

Classes de Anti-hipertensivos Diuréticos. Inibidores adrenérgicos. Ação central – agonistas alfa 2 centrais. Alfabloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos. Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos. Alfabloqueadores e betabloqueadores. Bloqueadores dos canais de cálcio. Inibidores da ECA. Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II. Vasodilatadores diretos

FISIOPATOGENIA

Tratamento Medicamentoso Monoterapia Associação de fármacos Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores do receptor AT1 Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3 Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar 2o anti-hipertensivo Aumentar a dose da associação Trocar a associação Adicionar 3o anti-hipertensivo Resposta inadequada Adicionar outros anti-hipertensivos

Agentes Anti-hipertensivos (DIURÉTICOS) Disponíveis no Brasil Medicamentos Diuréticos Tiazídicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR Alça Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potássio Amilorida (em associação) Espironolactona Triantereno (em associação) Mínima 12,5 2,5 1,5 0,5 20 6 50 Posologia Máxima 25 5 ** 12 200 100 Número de tomadas/dia 1 1-2

MECANISMO DE AÇÃO DOS DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

MECANISMO DE AÇÃO DOS DIURÉTICOS DE ALÇA

MECANISMO DE AÇÃO DOS DIURÉTICOS POUPADORES DE K

Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Reserpina Alfabloqueadores Doxazosina Prazosina Prazosina XL Terazosina Posologia Mínima 500 0,2 4 1 0,1 Máxima 1.500 0,6 12 2 0,25 16 20 8 Número de tomadas/dia 2-3 1 1-2

MECANISMO DE AÇÃO DOS INIBIDORES ADRENÉRGICOS

MECANISMO DE AÇÃO DOS INIBIDORES ADRENÉRGICOS

Agentes Anti-hipertensivos (BETA-BLOQUEADORES) Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores adrenérgicos Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol/Metoprolol (ZOK) Nadolol Propranolol Pindolol Alfa e Betabloqueadores Carvedilol Posologia Mínima 25 2,5 50 40 40/80 10 12,5 Máxima 100 10 200 120 240/160 40 50 Número de tomadas/dia 1-2 1 2-3/1-2 2

Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Vasodilatadores diretos Hidralazina Minoxidil Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina Posologia Mínima 50 2,5 120 180 5 2 20 10 Máxima 200 80 480 10 20 8 60 40 30 Número de tomadas/dia 2-3 1-2 1 2

Agentes Anti-hipertensivos (IECA) Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril Posologia Mínima 5 25 2,5 15 10 4 2 Máxima 20 150 5 30 40 8 10 4 Número de tomadas/dia 1 2-3 1-2

Agentes Anti-hipertensivos (ARA) Disponíveis no Brasil Medicamentos Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II Candersartana Irbesartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana Posologia Mínima 8 150 25 20 40 80 Máxima 16 300 100 40 80 160 Número de tomadas/dia 1

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

MECANISMO DOS IECA

AÇÕES DOS IECA 1- HEMODINÂMICA: Redução da pré e pós-carga 2- NEURO-HUMORAL: #Redução da AngiotensinaII: Aumento da Bradicinina Redução da atividade simpática #Redução de vasopressina: Redução de aldosterona, endotelina e PAI-1 3- AÇÃO TRÓFICA: Redução de remodelagem ventricular

Associações Fixas de Anti-hipertensivos

Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas Fármacos Efeitos Diuréticos Tiazídicos e de alça Poupadores de potássio Digitálicos Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides. Hipoglicemiantes orais Lítio Suplementos de potássio e inibidores da ECA Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antagonizam o efeito diurético Efeito diminuído pelos tiazídicos Aumento dos níveis séricos do lítio Hiperpotassemia

Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas Fármacos Efeitos Inibidores adrenérgicos Ação central Betabloqueadores Alfabloqueadores Antidepressivos tricíclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocaína Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Dipiridamol Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenérgicos centrais Redução do efeito anti-hipertensivo Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Bradicardia Reduz a depuração hepática de propranolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocaína Facilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depressão sinusal e Bloqueio atrioventricular Antagonizam o efeito hipotensor Hipotensão

Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas Fármacos Efeitos Suplementos e diuréticos poupadores de potássio Ciclosporina Anti-inflamatórios esteróides e não-esteróides Lítio Antiácidos Hiperpotassemia Aumento dos níveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuição de depuração do lítio Reduzem a biodisponibilidade do captopril Inibidores da eca

Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas Fármacos Efeitos Digoxina Bloqueadores de H2 Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina Bloqueadores dos canais de cálcio Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina Aumentam os níveis dos antagonistas dos canais de cálcio Aumento do nível de ciclosporina, à exceção de amlodipina e felodipina Níveis aumentados com verapamil Hipotensão Moxonidina Hipotensão com losartana Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

Medicamentos Indicados para Uso Oral nas Urgências Hipertensivas Ação Efeitos adversos e precauções Medicamentos Dose início duração Nifedipino 10-20 mg VO 5-15 min 3 – 5 h Redução abrupta da pressão, hipotensão Cuidados especiais em idosos Captopril 6,25-25mg VO Repetir em 1 h se necessário 15-30 min 6 – 8 h Hipotensão, hiperpotassemia, insuficiência renal, estenose bilateral de artéria renal ou rim único estenose de artéria renal Clonidina 0,1-0,2 mg VO h/h 30-60 min 6 – 85 h Hipotensão postural, sonolência, boca seca

Medicamentos Usados por Via Parenteral para Tratamento das Emergências Hipertensivas Ação Efeitos adversos e precauções Medicamentos Dose início duração Indicações Nitroprussiato de sódio 0,25-10 mg/kg/min EV imediato 1-2 min Náuseas, vômitos, intoxicação cianeto, cuidado insuficiência renal e hepática e pressão intracraniana alta. Hipotensão grave Maioria das emergências hipertensivas Nitroglicerina 5-100 mg/min EV 2-5 min 3-5 min Cafeléia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, meta-homoglobinemia Insuficiência coronariana Hidralazina 10-20 mg EV 10-40 mg IM 6/6h 10-30 min 3-12 h Cafeléia, taquicardia, vômitos, piora da angina e do infarte. Cuidado com pressão intracraniana elevada Eclâmpsia Metoprolol 5 mg EV repetir10/10min se necess. até 20mg 5-10 min 3-4 h Bradicardia, bloqueio atroventrioventricular avançado, insuficiência cardíaca, broncoespasmo Insuf.iciência coronariana Aneurisma dissecante aorta Furosemida 20-60 mg repetir após 30 min 2-5 min 30-60 min hipopotassemia Insuficiência ventricular esquerda, hipervolemia

Podem Induzir Hipertensão Fármacos e Drogas que Podem Induzir Hipertensão Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida Imunossupressores Ciclosporina, Tacrolimus Glicocorticóide Intenso e freqüente Inibidor da ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nível sérico Reavaliar opções Antiinflamatórios não-esteróides Inibidores da COX-1 e COX2 Eventual, muito relevante com uso contínuo Observar função renal e informar efeitos adversos Anorexígenos/sacietógenos Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Intenso e freqüente Moderado, mas pouco relevante Variável, mas transitório Suspensão ou redução de dose Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso Usar por tempo determinado

Podem Induzir Hipertensão Fármacos e Drogas que Podem Induzir Hipertensão Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida Hormônios Eritropoietina humana Anticoncepcionais orais Terapia de reposição estrogênica Hormônio de crescimento (adultos) Variável e freqüente Variável, prevalência de HA até 5% Variável Variável, uso cosmético Avaliar hematócrito e dose semanal Avaliar a substituição do método com especialista Avaliar riscos e custo/benefício Suspensão Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricíclicos Intenso, infreqüente Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica Abordar como crise adrenérgica.; vigiar interações medicamentosas Drogas ilícitas e álcool Anfetaminas, cocaína e derivados Álcool Efeito agudo, intenso; dose-dependente Variável e dose-dependente; muito prevalente Abordar como crise adrenérgica Vide tratamento não-farmacológico

Situações Especiais Anticoncepcionais Orais Aumentam o risco de hipertensão (se surgir obriga sua interrupção, instituindo outro método contraceptivo) Contra-indicados em hipertensas com mais de 35 anos e fumantes Evitar em portadoras de síndrome metabólica Terapia de Reposição Estrogênica Não está contra-indicada em hipertensas, mas sim em mulheres de alto risco CV Não deve ser utilizada para proteção CV Monitorar a PA, devido a possibilidade de elevação Via transdérmica parace ser a melhor opção

Gravidez Hipertensão Crônica (Preexistente) Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª sem Tratamento medicamentoso se PA>160/100 mmHg Alfametildopa é primeira escolha. Opções adicionais: betabloqueadores, bloq. cálcio e diuréticos. Inibidores da ECA e bloq AT1 são contra-indicados. Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Caracterizada pelo aumento da PA e proteinúria Ocorre geralmente após a 20ª semana de gestação Tratamento definitivo é interrupção da gestação Garantir maturidade pulmonar fetal Endovenoso: Sulfato de Magnésio, Hidralazina Opções: nifedipino e mais raramente nitroprussiato de sódio

Diabete Melito Associação de HAS e DM aumenta muito risco CV Controle da HAS é fundamental na prevenção de Eventos cardiovasculares Nefropatia Retinopatia Todos os anti-hipertensivo de primeira escolha podem ser utilizados Na presença de microalbuminúria ou proteinúria o bloqueio do SRAA torna-se fundamental. Meta < 130/80 mmHg < 125/75 se houver proteinúria > 1,0 g/24h

Dislipidemias HAS e hipercolesterolemia representam metade do risco atribuível da doença coronária Controle conjunto da PA e lipídeos tem grande impacto sobre morbi-mortalidade Prioridade deve ser o controle do LDL e secundariamente HDL e TGL Medidas não farmacológicas e Farmacológicas: Vastatinas Ezetimiba, ácido nicotínico, fibratos Combinações Decisão terapêutica e estratificação de risco de acordo com a presença de doença aterosclerótica, diabete, risco de eventos em 10 anos (escore de Framingham).

Situações Especiais Cardiopatia isquêmica Controle gradual da HAS Fundamental controle dos outros fatores de risco CV e uso do ácido acetilsalicílico Betabloqueadores são primeira escolha Alternativas: bloqueadores dos canais do cálcio IECA: benefícios mesmo em normotensos Após Infarto: Betabloqueador + Inibidor de ECA Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo (HVE) Está associada a maior risco CV e estudos sugerem que sua regressão está associada e redução de risco Todos os anti-hipertensivos reduzem a HVE, com exceção dos vasodilatadores diretos, sendo os bloqueadores do SRAA os mais eficazes

Insuficiência Cardíaca (IC) HAS é fator de risco para desenvolvimento de IC, com função sistólica preservada ou não Controle da HAS é fundamental na prevenção primária da IC Tratamento não-medicamentoso é fundamental Medicamentos: Inibidor da ECA, Bloqueadores do receptor AT1 (isolados ou em associação) Betabloqueadores (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) Diuréticos: controle da hipervolemia ou como anti-hipertensivo. Em muitos casos tiazídicos são suficientes Antagonista da aldosterona reduziu mortalidade em pacientes com IC grave, em uso de diuréticos de alça, mas aumentam incidência de hiperpotassemia Bloqueador de canal de cálcio (apenas anlodipino e felodipino) podem ser utilizados para controle da HAS ou angina do peito

Principais Determinantes da Não-adesão ao Tratamento Anti-hipertensivo Falta de conhecimento do paciente sobre a doença ou de motivação para tratar uma doença assintomática e crônica. Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas adquiridas em experiências com a doença no contexto familiar e baixa auto-estima. Relacionamento inadequado com a equipe de saúde. Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o serviço. Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis. Interferência na qualidade de vida após o início do tratamento.

Principais Sugestões para Melhor Adesão ao Tratamento Anti-hipertensivo Educação em saúde, com especial enfoque nos conceitos de hipertensão e suas características. Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida. Informações detalhadas e compreensíveis pelos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo. Cuidados e atenções particularizadas de conformidade com as necessidades. Atendimento médico facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas.

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Marysabel Pinto Telis Silveira http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA.pdf http://www.consensos.med.br//