comorbidade TDAH & DQ Carlos Salgado Psiquiatra 2011

Potenciais conflitos de interesses  Não recebo honorários de nenhuma indústria farmacêutica  Não sou acionista de nenhuma indústria farmacêutica CFM n° 1.595/00 de 18/05/2000 e ANVISA n° 102/2000 de 30/11/2000 2

roteiro 3 1.Caracterização do TDAH 2.TDAH pode produzir DQ? 3.DQ agrava TDAH? 4.Drogas de abuso tratam sintomas de TDAH? 5.Tratar TDAH muda a incidência de DQ? 6.Prescrever estimulantes muda o prognóstico de DQ? 7.Modelo animal para TDAH & Abuso de substâncias 8.Dados locais em comorbidade entre TDAH e DQ 9.Ilustração clínica

Déficit de atenção atenção HiperatividadeHiperatividade ImpulsividadeImpulsividade 4 1. sintomas do TDAH

1. Subtipos de TDAH 5 Há 3 sub-tipos de TDAH (DSM-IV) o Desatento o Hiperativo/Impulsivo o Combinado

1. Prevalência do TDAH 6 Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças. O TDAH afeta 3%-7% das crianças em idade escolar Até 60% dos pacientes continuam apresentando sintomas na idade adulta. Polanczyk G, Jensen P. Epidemiologic considerations in attention deficit hyperactivity disorder: a review and update. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am Apr;17(2):245-60,

1. TDAH durante a vida 7 Distúrbios do comportamento Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Fracasso acadêmico Dificuldades profissionais Prejuízo da auto-estima Abuso de substâncias Traumas físicos / Acidentes Fracasso profissional Prejuízo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas físicos / Acidentes Abuso de substâncias Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Traumas físicos, problemas legais, tabagismo

2. TDAH pode produzir DQ? 8 Sim, indivíduos com TDAH podem ter uma chance maior de abuso de álcool, tabaco e outras drogas Wilens TE. The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:4-8. Wilens TE. A sobering fact: ADHD leads to substance abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;50(1):6-8. Urcelay GP, Dalley JW.Linking ADHD, Impulsivity, and Drug Abuse: A Neuropsychological Perspective. Curr Top Behav Neurosci Mar 2

3. DQ agrava TDAH? 9 Sim, indivíduos com TDAH, não tratados, podem ter pior prognóstico no seu quadro de DQ Levin FR. Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in patients with substance use disorders. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:9-14. Wilens TE. The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:4-8.

4. Drogas de abuso tratam sintomas de TDAH? 10 Sim, indivíduos com TDAH podem procurar substâncias que melhoram atenção, atenuam inquietude ou diminuem o desconforto da baixa auto-estima. Wilens TE. The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:4-8. Wilens TE, Adamson J, Sgambati S, Whitley J, Santry A, Monuteaux MC, Biederman J. Do individuals with ADHD self-medicate with cigarettes and substances of abuse? Results from a controlled family study of ADHD. Am J Addict. 2007;16 Suppl 1:14-21; quiz Bottorff JL, Johnson JL, Moffat BM, Mulvogue T. Relief-oriented use of marijuana by teens. Subst Abuse Treat Prev Policy Apr 23;4:7.

6. Prescrever Estimulantes muda o prognóstico de DQ? 11 Sim, indivíduos com TDAH tratados com Metilfenidato têm menor risco de uso de substâncias e não tendem a abusar de Metilfenidato. Mas há contradições Faraone SV, Wilens TE. Effect of stimulant medications for attention-deficit/hyperactivity disorder on later substance use and the potential for stimulant misuse, abuse, and diversion. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11: Kollins SH. Abuse liability of medications used to treat attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Am J Addict. 2007;16 Suppl 1:35-42; quiz 43-4.

7. Modelo animal em TDAH & abuso de drogas  Uma revisão recente mostra que ratos espontaneamente hipertensos são modelo de TDAH e tendem a abusar de SPA Vendruscolo LF, Izídio GS, Takahashi RN.Drug reinforcement in a rat model of attention deficit/hyperactivity disorder--the Spontaneously Hypertensive Rat (SHR). Curr Drug Abuse Rev May;2(2): Vendruscolo, LF & Takahashi, RN Comorbidade entre o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e o abuso e dependência de álcool e outras drogas: evidências por meio de modelos animais. Rev. Bras. Psiquiatr ahead of print julho,

7. Modelo animal em TDAH & abuso de drogas  Tratados com atividades lúdicas na adolescência, consumiram menos SPA na vida adulta  Tratados com baixas doses de Metilfenidato na infância, consomem mais SPA na vida adulta VENDRUSCOLO, LF & TAKAHASHI, RN Comorbidade entre o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e o abuso e dependência de álcool e outras drogas: evidências por meio de modelos animais. Rev. Bras. Psiquiatr ahead of print julho,

8. Comorbidade entre TDAH e DQ N=423 adultos com TDAH (DSM-IV) ProDAH/HCPA/UFRGS 14 Prevalência na vida Dependência de álcool 42 em 424, sendo 34 homens e 8 mulheres (p<0.000) Abuso de álcool 49 em 424, sendo 39 homens e 10 mulheres (p<0.000) Dependência de drogas 40 em 424, sendo 30 homens e 10 mulheres (p=0.002) Abuso de drogas 26 em 424, sendo 21 homens e 5 mulheres (p=0.002) Grevet EH, Bau CH, Salgado CA, Fischer AG, Kalil K, Victor MM, Garcia CR, Sousa NO, Rohde LA, Belmonte-de-Abreu P. Lack of gender effects on subtype outcomes in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: support for the validity of subtypes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Aug;256(5): Epub 2006 May 12.

ASRS-18  instrumento on line de screening de TDAH tdah/diagnostico-adultos.html 15

ASRS ASRS-18 Nunca Raramente Algumas Vezes Freqüente mente Muito Freqüente mente 1. Com que freqüência você comete erros por falta de atenção quando tem de trabalhar num projeto chato ou difícil? 2. Com que freqüência você tem dificuldade para manter a atenção quando está fazendo um trabalho chato ou repetitivo? 3. Com que freqüência você tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando elas estão falando diretamente com você? 4. Com que freqüência você deixa um projeto pela metade depois de já ter feito as partes mais difíceis? 5. Com que freqüência você tem dificuldade para fazer um trabalho que exige organização? 6. Quando você precisa fazer algo que exige muita concentração, com que freqüência você evita ou adia o início? 7. Com que freqüência você coloca as coisas fora do lugar ou tem de dificuldade de encontrar as coisas em casa ou no trabalho? 8. Com que freqüência você se distrai com atividades ou barulho a sua volta? 9. Com que freqüência você tem dificuldade para lembrar de compromissos ou obrigações? Parte A

ASRS ASRS-18 Nunca Raramente Algumas Vezes Freqüentemente Muito Freqüentemente 1. Com que freqüência você fica se mexendo na cadeira ou balançando as mãos ou os pés quando precisa ficar sentado (a) por muito tempo? 2. Com que freqüência você se levanta da cadeira em reuniões ou em outras situações onde deveria ficar sentado (a)? 3. Com que freqüência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)? 4. Com que freqüência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem tempo livre para você? 5. Com que freqüência você se sente ativo (a) demais e necessitando fazer coisas, como se estivesse “com um motor ligado”? 6. Com que freqüência você se pega falando demais em situações sociais? 7. Quando você está conversando, com que freqüência você se pega terminando as frases das pessoas antes delas? 8. Com que freqüência você tem dificuldade para esperar nas situações onde cada um tem a sua vez? 9. Com que freqüência você interrompe os outros quando eles estão ocupados? Parte B

ASRS-18 - Como avaliar 18 Se os itens de desatenção da parte A (1 a 9) E/OU os itens de hiperatividade- impulsividade da parte B (1 a 9) têm várias respostas marcadas como FREQUENTEMENTE ou MUITO FREQUENTEMENTE existe chances de ser portador de TDAH (pelo menos 4 em cada uma das partes). O questionário ASRS-18 é útil para avaliar apenas o primeiro dos critérios (critério A) para se fazer o diagnóstico. Existem outros critérios que também são necessários. IMPORTANTE: Não se pode fazer o diagnóstico de TDAH apenas com os sintomas descritos na tabela! Veja abaixo os demais critérios. CRITÉRIO A: Sintomas (vistos na tabela acima) CRITÉRIO B: Alguns desses sintomas devem estar presentes desde precocemente (antes dos 7 ou 12 anos). CRITÉRIO C: Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (por ex., no trabalho, na vida social, na faculdade e no relacionamento conjugal ou familiar). CRITÉRIO D: Há problemas evidentes por conta dos sintomas. CRITÉRIO E: Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os sintomas não podem ser atribuídos exclusivamente a ele.

9. Ilustração clínica 19 Y, 37 anos, solt, empresário, 3o. grau incompleto (via supletivo). Quando criança, foi inquieto, impulsivo e desatento Transtorno de conduta com mentiras e pequenos furtos Uso de álcool e tabaco com 12 anos Uso de várias drogas a partir de 14 anos Fixou-se em cocaína IV com 16 anos. Vários períodos de remissão Usa crack faz 2 anos, depois de 8 anos de abstinência de cocaína Tem 6 internações prévias Refere alívio da inquietude e certa instrospecção com cocaína e mesmo com crack Diagnóstico de TDAH-C em período de abstinência Teve grande alívio de sintomas TDAH, mas recaiu, abandonando o tratamento Urcelay GP, Dalley JW. Linking ADHD, Impulsivity, and Drug Abuse: A Neuropsychological Perspective. Curr Top Behav Neurosci Mar 2.

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