Choque Josemberg M. Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia do Trauma

Choque Objetivos Definir choque Reconhecer o estado de choque Determinar a causa Aplicar os princípios de tratamento Reconhecer a importância de identificar e controlar precocemente a hemorragia Intervir conforme a resposta do paciente

Choque QUESTÕES-CHAVE O que é choque ? O paciente esta em choque ? Qual a causa do choque ? O que pode ser feito ? Qual a resposta do paciente ? Quais as ciladas ?

Choque INTRODUÇÃO Convergência de várias situações Cell structure with nucleus Cell structure with nucleus Date: 04/03/2006 Owner: Chemistrypictures.org

Choque O QUE É CHOQUE ? Estado de hipoperfusão generalizada Oferta inadequada de substrato ao tecido Catecolaminas e outras respostas Metabolismo anaeróbico Disfunção celular Morte celular Alterações celulares Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque O QUE É CHOQUE ? Estado de hipoperfusão generalizada Oferta inadequada de sangue oxigenado ao tecido Metabolismo anaeróbico Disfunção celular Morte celular Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque FISIOLOGIA CARDÍACA Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque COMO RECONHECER O CHOQUE ? Alteração nível consciência, ansiedade Taquipnéia, respiração superficial Taquicardia Pele fria, diaforética ↓Débito urinário Hipotensão Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque QUAIS AS CAUSAS ? HEMORRÁGICO Perda sangue NÃO HEMORRÁGICO Pneumotórax hipertensivo Tamponamento Cardíaco Cardiogênico Neurogênico Séptico Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO ↓ murmúrio vesicular lado afetado Desconforto respiratório Distensão veias pescoço Desvio traqueia Timpanismo Cianose (tardia) Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Causas Mecanismo valvular Colapso pulmão afetado Ventilação pulmão oposto Retorno venoso Causas PEEP Lesão parede Pulmão Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Diagnóstico clínico, não radiológico ↓ Descompressão imediata Drenagem tórax Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque TAMPONAMENTO CARDÍACO ↓Pressão arterial Distensão veias pescoço Abafamento bulhas cardíacas Atividade elétrica sem pulso (AESP) Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque A Permeabilidade vias aéreas / intubação TAMPONAMENTO CARDÍACO A Permeabilidade vias aéreas / intubação B Ventilação, oxigenação C USG (FAST) / Pericardiocentese Cirurgia (se for demorar, deixar o cateter de punção no local)

Focused Abdominal Sonography on Trauma (FAST) Choque USG ABDOME Focused Abdominal Sonography on Trauma (FAST) Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007

Choque TAMPONAMENTO CARDÍACO Via Aérea Pérvia Reposição Volêmica Pericardiocentese Pericardiotomia Toracotomia Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010

Choque Ferrada R. Choque.Trauma, 2010

Choque CONTUSÃO MIOCÁRDICA Espectro de lesões Alterações eletrocardiograma Monitorizar alterações Ecocardiograma IAM / Arritmia Tratar Arritmias Perfusão Complicações

Choque NEUROGENICO Hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea Alterações eletrocardiograma Monitorizar alterações Ecocardiograma IAM / Arritmia Tratar Arritmias Perfusão Complicações

Choque SEPSE Ferimentos penetrantes em abdome com contaminação peritoneal Alterações eletrocardiograma Monitorizar alterações Ecocardiograma IAM / Arritmia Tratar Arritmias Perfusão Complicações

Choque Hemorrágico Perda sanguínea – manifesta ou não Todo doente com traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia

Choque COMO LOCALIZAR O SANGRAMENTO ? História Pré-hospitalar Exame Físico Medidas diagnósticas auxiliares exame primário Rx tórax Ultra-sonografia (FAST ) Lavado peritoneal (LPD) Rx bacia antero-posterior Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque HEMOTÓRAX MACIÇO Ruptura vasos circulação sistêmica / pulmonar Perda sangue > 1500ml Macicez percussão Distensão veias pescoço ou não Choque Murmúrio vesicular (-) Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque HEMOTÓRAX MACIÇO Restauração rápida volemia circulação sistêmica / pulmonar Descompressão tórax / Rx Autotransfusão Cirurgia

Choque RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA Mecanismo aceleração / desaceleração rápida Alto índice suspeita Consultar o cirurgião Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA Borramento botão aorta Brônquio esq. (↓) Esôfago e traqueia - desvio dir. Janela aorto-pulm.-apagamento Hemotórax maciço esq. Fratura 1* costela

Choque FRATURA PÉLVICA Avaliação Inspeção Palpação da próstata Anel pélvico Assimetria no tamanho dos membros inf., rotação externa Dor à palpação da bacia Rx ântero-posterior

Choque FRATURA PÉLVICA Tratamento Reanimar Transferir / estabilizar bacia: lençol, cinta Determinar a presença de sangramento intraperitoneal Cirurgia Controle da hemorragia Fixação Possível arteriografia

Choque FRATURA PÉLVICA Tratamento Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010

Choque FRATURA PÉLVICA CASO CLÍNICO Forças de grande intensidade Lesão associadas Sangramento pélvico Extremidades ósseas Musculaturas Veias / artérias Campos JM, Hospital da Restauração, 1999

Choque TRAUMA ESPLÊNICO CASO CLÍNICO Campos JM, Hospital Getúlio Vargas, 1997

Choque TRAUMA HEPÁTICO Liver gunshot - ballon tamponade Maricevich P., Hospital Restauração. Trauma.org, 2009

Choque TRAUMA HEPÁTICO Manifestação da Insuficiência hepática Hipoglicemia persistente Acidose láctica persistente Icterícia Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque Insuficiência Renal Aguda Temporária ou permanente Células tubos renais – sensíveis à isquemia (morrem sem oferta de O2 por mais de 45 a 60 min) Rins não funcionam – sobrecarga de volume ↓ excreção ocasiona: acidose metabólica e hipercalemia Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque O QUE PODE SER FEITO ? Suprir a célula com sangue oxigenado!!! Reposição volêmica(cateter, locais punção) Vasopressor não Parar o sangramento Compressão direta Redução volume pélvico Imobilização fraturas Cirurgia Monitorar resposta Prevenir hipotermia Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque O QUE PODE SER FEITO ? Acessos venosos Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque O QUE PODE SER FEITO ? Acessos venosos Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque COMO AVALIAR A RESPOSTA ? IDENTIFICAR A MELHORA FUNÇÃO ORGÂNICA SNC: Melhora nível consciência Renal: ↑ débito urinário Pele: Quente, enchimento capilar Respiração: Melhora frequencia e da profundidade Sinais vitais: volta ao normal Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque QUAL A RESPOSTA DO PACIENTE ? RELACIONADA COM O VOLUME SANGUE PERDIDO OU A PERSISTÊNCIA SANGRAMENTO Resposta rápida Resposta transitória Sem resposta REPOSIÇÃO: 1:3 (perda:reposição) Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque HEMORRAGIA CLASSE I RESPOSTA RÁPIDA Perda < 750ml (<15%) Ansiedade muito discreta Respiração 14-20/min Diurese 30ml/h Frequencia cardíaca < 100ml PA estável CRISTALÓIDES Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque HEMORRAGIA CLASSE II RESPOSTA RÁPIDA Perda: 750-1500ml (15-30%) Ansiedade leve Respiração 20-30/min Diurese 20-30ml/h Frequencia cardíaca > 100ml PA estável Pressão pulso ↓ CRISTALÓIDES, SANGUE? HEMORRAGIA CLASSE II Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque HEMORRAGIA CLASSE III RESPOSTA TRANSITÓRIA OU SEM RESPOSTA Perda: 1500-2000ml (30-40%) Confusão, ansiedade Respiração 30-40/min Diurese 5-15ml/h Frequência cardíaca > 120ml PA ↓↓ Pressão pulso ↓↓ CRISTALÓIDES, SANGUE, CIRURGIA HEMORRAGIA CLASSE III Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque HEMORRAGIA CLASSE IV SEM RESPOSTA Perda: <2000ml (>40%) Confusão, letargia Respiração:> 35/min Diurese desprezível Frequência cardíaca > 140ml PA ↓↓↓ Pressão pulso ↓↓↓ REPOSIÇÃO RÁPIDA VOLUME, SANGUE, CIRURGIA HEMORRAGIA CLASSE IV Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Choque QUAIS SÃO AS CILADAS ? Hipotermia Atletas Gravidez Considerar pressão arterial igual a débito cardíaco Níveis de Hb e de Ht Extremos de idade Idoso Hipotermia Atletas Gravidez Medicamentos, marca-passo

Choque CONTROVÉRSIAS Reposição volêmica precoce (antes da hemostasia) Soluções hipertônicas Autotransfusão Testemunhas de Jeová Coagulopatia – reposição conjunta de plasma e plaquetas

Choque Atendim Pre-Hospitalar COMO SE PREPARAR ? Ativar a equipe trauma Organizar equipamento Precauções-padrão Aquecer ambiente soluções Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008