TRATAMENTO BASEADO NO ESTADO DE CONTROLE: CRITÉRIOS PARA INÍCIO, MANUTENÇÃO E MONITORIZAÇÃO DA ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE Marina Andrade Lima Coordenadora da unidade de asma de difícil controle IDT/HUCFF Universidade Federal d Rio de Janeiro

CONFLITOS DE INTERESSES Aulas para Novartis, Pfizer, Boeringher, GlaxoSmithkline, Aché Pesquisas para Novartis, Pfizer, Boeringher,GlaxoSmithkline, AstraZeneca, Actelion, Myogen, NycoPharma, Asthmatx, Broncus, Wyeth

Critérios para o início do tratamento de asma de difícil controle AAF, fem, 28 anos, branca, bióloga, natural do Rio de Janeiro. Veio encaminhada para aplicação de omalizumabe, indicado por outro médico. Usava salmeterol/fluticasona 50/250 mcg bid mas estava sem medicação há 20 dias. VEF1 = 68% pós-BD= 98% TC6’= 423m

1- quando indicamos a anti-IgE? A) pacientes asmáticos em uso há 1 mês de BDLD + CI dose equivalente a 800 mcg de budesonida que persistem não-controlados B) pacientes asmáticos em uso há pelo menos 6 meses de BDLD + CI dose superior a 1200mcg de budesonida ou equivalente que persistem não controlados C) pacientes asmáticos em uso de corticóide oral contínuo independente da dose de CI D) pacientes asmáticos em uso de BDLD + CI em qualquer dose associados a um antileucotrieno ou teofilina não controlados

2 – qual o fator preditor de resposta ao tratamento com a anti-IgE? A) IgE total B) gravidade da asma avaliada por questionários de qualidade de vida e controle da doença C ) VEF1 D) nenhum dos anteriores

Asma Persistente: Medicação diária Critérios para o início do tratamento de asma de difícil controle Asma Intermitente Asma Persistente: Medicação diária Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 6 Escolha: SABA se necessário Escolha: baixa dose de CI Alternativas: Cromolin, antileucotrieno, nedocromil ou teofilina Escolha: baixa dose de CI+LABA ou média dose de CI Alternativas Baixa dose de CI + antileucotrieno, teofilina ou zileuton Escolha: média dose de CI+LABA Alternativas média dose de CI + antileuco-trieno, teofilina ou zileuton Escolha: alta dose de CI+LABA E Considerar omalizumabe em pacientes com história de alergia Escolha: CI+LABA+cor-ticóide oral Em todas as etapas: educação do paciente, controle ambiental e tratamento de co-morbidades Etapas 2-4: considerar imunoterapia específica para pacientes com história de alergia NAEPP – EPR 3, 2007

Critérios para o início do tratamento de asma de difícil controle Consenso latinoamericano de asma de difícil controle 2008 (in press): Pacientes etapa 4 que não controlam com medicação adequada, aderentes, sem co-morbidades não-controladas Dose alta de CI > 1000mcg beclometasona

Critérios para manutenção do tratamento de asma de difícil controle Dermatite atópica severa em uso de corticóide tópico + hidratante + pimecrolimus Conjuntivite + rinite + sinusite alérgicas Nega tabagismo Endometriose Trabalha em biotério e possui cão em casa Gastrite tratada anteriormente com pantoprazol

Critérios para manutenção do tratamento de asma de difícil controle Prick teste positivo para ácaros, fungos do ar, barata, Aspergilus IgE= 222UI/mL TCAR= remanescente tímico / sinais de broncoespasmo difuso associados a áreas de aprisionamento aéreo TCSF= pequeno espessamento mucoso seios maxilares + frontal esquerdo + velamento parcial células etmoidais

Critérios para manutenção do tratamento de asma de difícil controle Nega asma quase fatal Despertar noturno diário Uso diário de medicação de resgate 04 cursos de CO nos últimos 12 meses 03 idas a PS mas nenhuma internação nos últimos 12 meses Diversas internações anteriores

Critérios para manutenção do tratamento de asma de difícil controle Apresentou crise de broncoespasmo no dia da primeira aplicação do omalizumabe e usou CO por 48 horas Trocamos a medicação para formoterol + budesonida 12/800 mcg bid Retorna após duas aplicações de omalizumabe com VEF1=94% Dois meses de uso: sem uso de CO, sem idas a OS, despertar noturno 2x/sem, uso BDLD 3-4x por semana

3 - qual parâmetro utilizamos no acompanhamento dos pacientes em uso de omalizumabe? A) AQLQ e ACT B) VEF1 C) Uso de corticóide oral e medicação de resgate D) todos os acima

Critérios para monitorização do tratamento de asma de difícil controle Usou omalizumabe por 5 meses ininterruptos Sem sintomas noturnos, sem internações, idas a PS ou uso de corticóide oral BDCD 1x/semana Iniciou redução da dose do corticóide inalatório

4 – por quanto tempo devemos utilizar o omalizumabe antes de avaliar sua eficácia? A) 4 meses B) 3 meses C) 2 meses D) 1 mês

Critérios para monitorização do tratamento de asma de difícil controle Início do tratamento VEF1 = 73% ACT = 7 AQLQ = 1,8 BORG = 7 16 semanas tratamento VEF1 = 68% ACT = 16 AQLQ = 2,9 BORG = 2

5 – quanto tempo devemos manter o tratamento com omalizumabe? A) 4 meses B) 6 meses C) indefinidamente D) 1 ano

Critérios para monitorização do tratamento de asma de difícil controle J Allergy Clin Immunol 2008; 121:506-11 Testes cutâneos e níveis de IgE livre durante redução e cessação da terapia com omalizumabe (Corren) Eur Respir Rev 2007; 16 (104):78-84 Como avaliar a resposta do paciente à anti-IgE (Holgate) Respir Med 2007; 101:1483-92 Predizendo e avaliando a resposta ao omalizumabe em pacientes com asma alérgica severa (Bousquet)