Como podemos melhorar a qualidade da assistência ao paciente ventilado? Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia – Faculdade de Medicina – UFJF UTI – Hospital Universitário - UFJF

Como podemos melhorar a qualidade da assistência ao paciente ventilado? Aplicando as melhores evidências científicas disponíveis nas tomadas de decisões Evidence-Based Medicine. BMJ, 1996

Recomendações do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica J Bras Pneumol 2007;33(supl2s) ABCDTotal DPOC00011 Asma SDRA730212

Implementação de estratégias reconhecidamente eficazes Esteban. Am J Respir Crit Care Med 2008;177: p SDRA V T >10 mlkg V T <6 ml/kg 29,6% 4,4% 7,5% 19,6% <0,001 SDRA PEEP>10 cmH 2 O PEEP<5 cmH 2 O 28% 26% 40% 22% <0,001 0,42 Desmame SIMV isolado SIMV+PSV 11% 26% 1,6% 15% <0,001

Implementação de estratégias reconhecidamente eficazes no dia-a-dia Estudo de corte de prevalência (1 dia) 454 UTIs, 310 hospitais – Alemanha pacientes – 415 sepse – 198 LPA/SDRA Teoria: 79,9% dos médicos disseram ser aderentes à estratégia de baixos V T Prática: 2,6% dos pacientes V T <6 ml/kg Brunkhorst. Crit Care Med 2008;36:2719.

Como podemos melhorar a qualidade da assistência ao paciente ventilado? Monitorar os resultados da UTI Identificar os problemas Adotar estratégias para resolvê-los: adesão a medidas comprovadamente eficazes

Associates in Process Improvement, Escolha de objetivos Medidas de avaliação Implantação de intervenções PlanejarTestar AnalisarAtuar Modelo de melhora de qualidade

O caso UTI-HU-UFJF Problemas identificados Pneumonia associada à ventilação mecânica Adequação dos parâmetros ventilatórios Sedação

Escolha dos objetivos Medidas de avaliação Implantação de intervenções Identificados pelas necessidade locais Mensuráveis Estabelecidos no tempo Observações seqüenciais (antes- depois) Medidas já validadas Baseadas em evidências científicas Equilibradas entre impacto-factível Progressivas Redução da incidência de PAV em 50% em 1 ano Incidência de PAV por dias de ventilação mecânica Recomendações do CDC com melhores evidências Melhora da qualidade da assistência ao paciente ventilado UTI – Hospital Universitário - UFJF

Recomendações de higienização das mãos Lavagem das mãos Visivelmente sujas Contaminadas com sangue ou fluidos Cuidado ao paciente com C. difficile CDC – APIC – SHEA, 2006 Desinfecção com álcool Antes e após contato direto com paciente Antes e após colocação de luva estéril Após contato com fluidos, mucosas, pele não intacta, curativos Ao mudar de local de contato com paciente Após contatos com objetos próximos ao paciente

Pittet et al. Lancet 2000;356: Eficácia de programa para aumentar aderência à higienização das mãos Hospital Universitário – Genebra (Suíça) –

Higienização das mãos na UTI do HU-UFJF Conhecimento teórico, impressão pessoal e realidade

Higienização das mãos na UTI do HU-UFJF Adesão às técnicas adequadas antes e após programa de educação p<0,001

Incidência de PAV na UTI-HU-UFJF PAV por dias de VM Momentos de medida

“Ventilator bundle” – “Pacote para ventilação mecânica” The Lives Campaign Elevação da cabeceira a o Suspensão diária da sedação e avaliação sobre possibilidade de desmame Profilaxia de lesão aguda de mucosa gastroduodenal Profilaxia de trombose venosa profunda Berwick et al. JAMA 2006;295:

Redução da incidência de PAV em uma UTI de trauma com a implantação de “ventilator bundles” Memorial Hermann Hospital – Houston 90th 50th 25th 1/02 2/02 3/02 4/02 5/02 6/02 7/02 8/02 9/02 10/02 11/02 12/02 1/03 2/03 3/03 4/03 5/03 6/03 PAV por dias de VM Cocanour et al. J Trauma 2006;61:

Blamoun et al. Am J Infect Control 2008 Redução da incidência de PAV em uma UTI clínica com a implantação de “ventilator bundles” St. Joseph’s Regional Medical Center – New Jersey PAV por dias de VM

“Pacote para ventilação mecânica” UTI – HU – UFJF Elevação da cabeceira a º – II Drenagem periódica do condensado, com destinação adequada do mesmo – IB Retirada dos nebulizadores para limpeza e desinfecção após o uso – IB IB: fortemente recomendado, baseados em estudos clínicos ou epidemiológicos, ou forte fundamentação teórica II: sugerido para implementação, baseado em estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos, ou fundamentação teórica CDC, 2004

“Pacote para ventilação mecânica” UTI – HU – UFJF

Adequação dos parâmetros ventilatórios Aumentar a adesão às melhores evidências Discussões sistematizadas dos casos com equipe multidisciplinar Planejamento diário (por escrito) Objetivos claros Definição das condutas Monitoração da execução Vantagens Melhora a documentação Melhora a comunicação entre os profissionais Melhora os cuidados ao paciente Melhora a comunicação com o paciente ou com a família Institute for Healthcare Improvement, 2008

Pressão de platô em pacientes com SDRA/LPA Registro e adesão à estratégia protetora * ** *p<0,05 **p=0,07

Peberdy et al. JAMA 2008;299: Heterogeneidade nos cuidados: dia vs. noite vs. fim-de-semana National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation 507 hospitais – jan/2001 a fev/ eventos de PCR

Sedação durante a ventilação mecânica Necessidade Reduzir ansiedade, agitação Aceitar estratégias ventilatórias não fisiológicas Auxiliar na interação com a ventilação mecânica Facilitar os cuidados Reduzir o consumo de oxigênio Riscos Prolongamento da ventilação mecânica Prolongamento da internação na UTI Confusão diagnóstica com alterações do SNC

Kress et al. NEJM 2000;342: Interrupção diária da sedação

Girard et al. Lancet 2008;371:

Interrupção diária da sedação Girard et al. Lancet 2008;371: G intervenção (n=167) G controle (n=168) p Dias fora VM Dias de UTI Dias de hospital Mortalidade 28 d Mortalidade 1 ano Dias em coma Dias em delirium Auto-extubação Traqueostomia 14,7 9,1 14,9 28% 44% 2 10% 13% 11,6 12,9 19,2 35% 58% 3 2 4% 20% 0,02 0,01 0,04 0,21 0,01 0,002 0,50 0,03 0,06

AlgoritmoInterrupção diária p Dias VM Dias UTI D hospital Dias sem VM (28d) 3, ,1 6, ,1 0,0003 <0,0001 0,01 0,004 Critical Care, 2008 Interrupção diária Protocolo

Paciente apresentando desconforto Conversar, dar conforto e segurança Avaliar a presença de causas reversíveis (posicionamento,dobras de lençol, tração de sondas e cateres) e dissincronia com o ventilador Avaliar dor com escala (visual analógica, numérica ou verbal) Avaliar a agitação com escala para este fim (RASS) Se não há resolução, iniciar ou ajustar infusão contínua de sedativos para manter o paciente desperto, calmo e confortável (RASS 0 a -3) Corrigir posicionamento, sondas e cateteres Ajustar modo e parâmetros ventilatórios Tratar a dor: Fentanil  g a cada 5-15 min até alívio Morfina 2-5mg a cada 5-15 min até alívio Midazolam 2-5 mg a cada 5-15 min até controle do evento Haloperidol 2,5-10mg a cada 20 min até controle do evento Proposta inicial de sedação

Monitorar desfechos Comparar com padrões de qualidade Identificar falhas Implementar soluções Medir adesão Avaliar resultados Continuamente Melhora da qualidade em ventilação mecânica Conclusões Estratégias Seguras Implementadas em tempo hábil Efetivas Eficientes Com eqüidade Centradas no paciente