Tópicos Especiais em Processos Psicológicos Básicos As Bases Genéticas e Comportamentais da Ansiedade PUC-rio 2009.2

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico Leo Sternbach e o Valium (1963)

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico Mais empregado: drogas ansiolíticas; Início do século XX: Barbitúricos Fenobarbital Amobarbital Pentobarbital Muitos efeitos colaterais: sonolência, sedação e alta dependência

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico No início dos anos 1960: Benzodiazepínicos Clordiazepóxido Diazepam Bromazepam Clobazam Clorazepam Estazolam Flunitrazepam Flurazepam Lorazepam nitrazepam Grande eficácia, baixa toxicidade, menor capacidade de produzir dependência.

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico A ação farmacológica destes dois tipos de drogas (barbitúricos e benzodiazepínicos) envolve um complexo molecular que contém o receptor do ácido gama-aminobutírico (GABA), aclopado a um canal de cloro e associado a um receptor benzodiazepínico; O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central; Recentemente, drogas relacionadas à redução da atividade serotoninérgica (5-HT) têm sido utilizadas no controle da ansiedade; Buspirona

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico O transtorno do pânico parece ser resistente à ação dos ansiolíticos; Na verdade, benzodiazepínicos com alta potência (alprazolam e clonazepam) em altas doses podem ser úteis em lidar com sintomas ansiosos presentes na fase aguda do transtorno de pânico; Efeitos colaterais: sonolência, ataxia e prejuízo da memória;

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico Tratamento farmacológico do Transtorno de Pânico estão relacionados aos trabalhos pioneiros de Donald Klein (1960); Imipramina (anti-depressivo tricíclico) era capaz de aliviar a ocorrência de ataques de pânico. Além destes, outros tricíclicos também foram usados (amitriptilina, clomipramina e a nortriptilina) Verificou-se também que anti-depressivos mais antigos (fenelzina, nialamida, tranilcipromina e a isocarboxazida) também eram eficazes;

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico Atualmente, os antidepressivos mais modernos (os chamados “ISRS” – Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina) também são utilizados no controle do transtorno de pânico, e com eficácia; Os “ISRS” têm em comum a capacidade de inibira proteína responsável pelo transporte da serotonina de volta ao neurônio pré-sináptico, aumentando assim a atividade deste neurotransmissor na fenda sináptica;

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico É importante lembrar que o emprego dos “ISRS” no tratamento do pânico, paradoxalmente aumenta os sintomas de ansiedade; Tal paradoxo tem sido esclarecido através de uma teoria do neurocientista brasileiro Frederico Graeff e do psiquiatra inglês William Deakin; Teoria Deakin-Graeff

Intervenções Farmacológicas na Ansiedade e no Pânico De acordo com esta teoria, a estimulação de receptores serotonérgicos na amígdala aumenta a sensibilidade do indivíduo a estímulos de perigo, produzindo assim, um efeito ansiogênico; deste modo, antagonistas seronotérgicos (Buspirona) tendem a reduzir a ansiedade; Mas, por outro lado, a estimulação de receptores serotonérgicos na SCPD reduz a ocorrência de ataques de pânico; neste caso, agonistas serotonérgicos têm a capacidade de reduzir a ocorrência do pânico, mas com um efeito colateral de aumentar a incidência da ansiedade! É interessante notar que a solução deste “paradoxo” da serotonina está amparada no fato de que a ansiedade e o pânico não só constituem transtornos distintos, mas mantém relações opostas!

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico A área da Psicologia Clínica vem passando atualmente por um rico processo de evolução, tanto no desenvolvimento de técnicas quanto no desenvolvimento de pressupostos teóricos; Uma grande quantidade de técnicas vêm sendo relatada na literatura especializada:+- 400;

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico Grande parte destas técnicas utilizadas para o tratamento de sintomas de ansiedade envolve um processo de reflexão por parte do paciente em relação à sua disfunção emocional; A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), por exemplo, procura ajudar o paciente a alterar o padrão de pensamentos e crenças que estes pacientes apresentam frente a situações ansiogênicas; Além desta reestruturação cognitiva as intervenções terapêuticas comportamentais buscam também desenvolver, no paciente, habilidades específicas capazes de lidar com tais situações ameaçadoras;

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico Embora sustentadas por pressupostos teóricos distintos, técnicas psicanalíticas levam o pacientes a descobrir e compreender por que determinadas situações são interpretadas de forma subjetiva como sendo ameaçadoras, criando assim a possibilidade para que ele possa desenvolver novas alternativas para lidar com tais situações; Teorias humanistas existenciais, finalmente, também partem do mesmo princípio, ou seja, utilizam técnicas no sentido de fazer com que o paciente possa refletir por que determinadas situações são intepretadas de forma ameaçadora;

Cognitiva Racionalista Teoria Visão das Emoções Patologia Plano de tratamento Psicodinâmica Expressões do “transbordamento” da energia psíquica, assumindo a forma de transtornos neuróticos e mecanismos de defesa. A doença é vista como o resultado do afeto “estrangulado” e da inadequada descarga da energia psíquica. Insights sobre os conflitos psíquicos e impulsos negados, feito através da relação transferencial e das interpretações do terapeuta. Comportamental Respostas condicionadas que podem servir de estímulos discriminativos para outras respostas. Produzem indesejável efeito sobre a organização do comportamento Os padrões desadaptativos do comportamento emocional são fruto de deficiências de habilidade ou de condicionamentos patogênicos. “Contra-condicionar” as respostas indesejáveis (dessensibilização, extinção, técnicas massivas), com o objetivo de eliminar ou controlar estas respostas. Humanista Valiosas experiências, guiando nossa sensação, a ação e reflexão das pessoas. As emoções atuam na ação e consciência. Ocorre quando as emoções são negadas, interrompidas ou suprimidas (“inacabadas”) Autoconscientização, liberdade experencial, emocional e expressiva. Emoções como valiosos guias para a atividade pessoal. Cognitiva Racionalista Emoções são produtos de pensamentos e imagens, além da interpretação da percepção. Emoções negativas são efeito dos padrões de pensamento incorretos e irracionais. Eliminação, controle ou substituição dos afetos negativos através da alteração no padrão de pensamento irracional. Cognitiva Construtivista Processos primitivos e poderosos de conhecimento, representando padrões de organização e desorganização da experiência individual. Emoções negativas ou dolorosas refletem tentativas individuais imperfeitas para o desenvolvimento. Por vezes, esta desorganização é ocasionada pela reorganização sistema geral. Experiência e na expressão apropriada das emoções, e na exploração de seu desenvolvimento, funções e papéis desempenhados no desenvolvimento. Dependendo de cada indivíduo, as experiências emocionais representam oportunidades de mudança. MAHONEY, M.J. Processos Humanos de Mudança – As Bases Científicas da Psicoterapia. Trad. Fábio Apolinário. Porto Alegre: ArtMEd, 1998.

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico É interessante notarmos que todas as técnicas psicoterápicas relacionadas com o tratamento da ansiedade visam situações externas ao paciente; Por outro lado, intervenções psicoterápicas para o pânico objetivam alterar o padrão de pensamento frente às reações fisiológicas que o paciente apresenta num ataque de pânico; “Exposição Interioceptiva” ou “Intenção Paradoxical”, consistem em produzir (numa situação controlada) alguns dos sintomas fisiológicos associados aos ataques de pânico;

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico Em seguida, o psicoterapeuta faz com que o paciente possa reinterpretar essas reações fisiológicas, alterando o seu padrão de pensamentos catastróficos, como por exemplo, Eu vou morrer por interpretações mais “apropriadas”, como Estou tendo uma grande ativação fisiológica, mas isso já vai passar.

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico Como já discutido em outras aulas, o Transtorno do Pânico dificilmente se manifesta de uma forma exclusiva; Tais comorbidades, muitas vezes, estão associadas aos sintomas de ansiedade, especialmente a espaços abertos (agorafobia); Conseqüentemente, além do uso de técnicas específicas para o pânico, é comum o uso de técnicas específicas para o tratamento da ansiedade;

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico Os efeitos psicoterapêuticos sobre os sintomas de ansiedade e do pânico parecem agir sobre estruturas corticais; Acredita-se que estas estruturas, além de serem mais recentes filogeneticamente, possuem a capacidade de inibir a atividade de estruturas mais antigas relacionadas com as características reações de defesa observadas na ansiedade e no pânico;

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico Psicólogo Americano Joseph Ledoux: Ratos necessitam da amígdala, mas não do sistema cortical, para adquirir uma reação de medo a um estímulo sonoro associado com um choque elétrico nas patas; Entretanto, sistemas corticais são fundamentais para que esta reação de medo possa ser gradativamente extinta; Tais achados permitem supor que o tratamento psicoterapêutico de disfunções emocionais não altera o funcionamento de estruturas responsáveis pela origem da disfunção, mas sim mediante o fortalecimento de estruturas responsáveis pela sua inibição;

Intervenções Psicológicas na Ansiedade e no Pânico Neste caso, podemos supor que um determinado transtorno de ansiedade pode ficar latente após a recuperação do paciente por meio da psicoterapia, entretanto, tal transtorno pode reaparecer quando esses sistemas corticais perdem a força, como em situações de alto estresse, por exemplo;

Conclusões Os transtornos de ansiedade geralmente estão associados a sistemas neurais responsáveis por processamento, interpretação e reação a estímulos que indicam situações potenciais ou reais de perigo; Enquanto isso, o pânico está relacionado a sistemas responsáveis pelo processamento de estímulos reais de perigo e que dão origem ao sentimento de dor;

Conclusões O Medo é um sistema filogeneticamente recente e envolve sistemas neurais mais rostrais do sistema nervoso central, como a amígdala e o hipocampo, assim como a ativação do sistema hipotalâmico-hipofisário-adrenal, reponsável pela regulação da atividade hormonal; O mau funcionamento desses circuitos neurais pode levar à ocorrência de sintomas relacionados com a ansiedade;

Conclusões A dor está relacionada com sistemas filogeneticamente mais antigos e envolve estruturas mais caudais do sistema nervoso central, como a substância cinzenta periaqueductal; O mau funcionamento deste sistema pode levar a ocorrência de ataques de pânico. A experiência de um ataque de pânico pode levar a ocorrência de outros transtornos ansiosos, o que caracteriza o transtorno do pânico;

Córtex pré-frontal ANSIEDADE Giro do Cíngulo Hipocampo Amígdala MEDO POTENCIAL Giro do Cíngulo Hipocampo Amígdala MEDO DISTAL Hipotálamo Mesencéfalo PÂNICO/RAIVA PROXIMAL Estímulo

Conclusões Desta forma, o sistema nervoso central parece estar organizado hierarquicamente; Estruturas neurais filogeneticamente mais recentes tendem a inibir estruturas filogeneticamente mais antigas; Sistemas corticais (mais recentes) podem estar envolvidos nos efeitos produzidos pela psicoterapia; Esse processo de inibição de sistemas mais recentes sobre sistemas mais antigos podem explicar o fato de que a ansiedade inibe a ocorrência de ataques de pânico, da mesma maneira que o medo pode inibir reações de dor;

Referências