Organização do suporte do fumador no processo de cessação Consultas tabágicas Organizar a consulta tabágica Objectivos da consulta tabágica Material necessário para a consulta tabágica Aparelho para analisar o CO expirado Fases da análise do CO Nível de exposição ao monóxido de carbono Médicos para a consulta tabágica Profissionais de saúde para a consulta tabágica Treino do pessoal para a consulta tabágica Tempo proposto para a consulta tabágica

Organização da consulta tabágica 1. Objectivos 2. Material necessário 3. Qualificação 4. Qualificação dos profissionais de saúde 5. Horário 6. Questionários 7. Exames biológicos 8. Dinâmica de grupo 9. Consulta Individual 10. Actividades de seguimento

Objectivos da consulta tabágica Ter em conta os fumadores mais dependentes, Avaliar métodos de cessação para fumadores menos dependentes, Definir e assegurar o conteúdo e o treino a todos os profissionais de saúde.

Material necessário para a consulta tabágica (1) Uma sala de consulta com: - aparelho para medir a pressão arterial , - estetóscopio - balança Um sistema de marcação de entrevistas . Número suficiente de questionários. Brochuras de informação para os pacientes.

Material necessário para a consulta tabágica (2) Um sistema de gravação: blocos de notas, ficheiros ou computador para permitir as consultas de seguimento e fazer as estatísticas . Uma sala de entrevistas ou de conferência para 10 pessoas, equipada com meios audiovisuais. Um aparelho que analise o CO (não necessário mas muito útil) e bucáveis descartáveis. Material que permita o doseamento de cotininana urina e na saliva. (eventualmente).

Aparelho para analisar o CO expirado A medida do nível de CO expirado está relacionada com o CO na hemoglobina (HbCO carboxihemoglobina) e com o CO nos músculos. O nível do CO expirado reflectirá a intoxicação recente pelo tabaco (outras causas da intoxicação de CO: parques de carros subterrâneos, fogos, poluição extrema....). A semi-vida do CO no corpo é de aproximadamente 6 horas.

Análise do CO 1- Verifique o zero (30 segundos na atmospera do local). O valor tem que estar entre -5 e + 5 (alguns aparelhos têm um zero automático) Se o valor estiver fora deste intervalo, o aparelho tem de ser verificado pela manutenção (ou tem de ser verificada a poluição). Se o valor estiver acima de zero, será necessário subtrair este valor do obtido, pelo fumador. (Por exemplo, se o nível de CO no local for de 2 ppm e o valor medido for 14, o nível de CO expirado será de 14-2 = 12 ppm.) 2- Use um bucal descartável.

3-Mande inspirar profundamente, depois suster a respiração por 15 segundos, e expirar de forma normal, o máximo de tempo possível ("esvazie os pulmões completamente”) A leitura deve ser feita 30 segundos depois da expiração A medição é realizada em partes por milhão (ppm). (Alguns aparelhos convertem em HbCO.) 4-Depois de realizada a medição, remove-se o bucal e aguarda-se o zero. (o que leva mais ou menos dois minutos)

Nível de exposição ao monóxido carbono Charuto 60 cigarros 1 maço de cig. Fumo ambiental Limite normal Não fumador Doença Neurologica CMA admitido nos locais de trabalho em França Alerta nos parques subterrâneos 1/3 CMA = Qualidade do local de trabalho Limite da poluição do ar Europa2001 Limite do não fumador Limite de poluição na cidade, USA Limite de poluição da cidade, Europa 2005 Abaixo do limite normal Não-fumadores no campo 80 ppm 50 ppm 35 ppm 17 ppm 14,5ppm 10 ppm 9 ppm 8,5 ppm CMA: Concentração máxima admitida. 5 ppm 0 ppm

Organização de uma consulta tabágica Definição de um prazo para implementar uma consulta. Formação específica.

Formação específica A consulta tabágica para o pessoal tem um papel muito importante. Estes têm de estar motivados. Devem saber que fazem parte de sistema de cuidados de saúde. O seu papel não é apenas administrativo. A formação (por exemplo, uma hora por semana durante um mês) é sobre: tabaco e os seus efeitos passos em direcção à cessação técnicas de cessação e dificuldades prevenção da recaída

Calendário proposto para as consultas tabágicas Antes da cessação, depressão e álcool são factores a ter em conta Consulta antes da cessação (opcional) 6 meses (opcional) Preparação Cessação Seguimento D0 D7 D14 D28 D42 2meses 3 meses (opcional) (opcional)

Proposta do calendário para as consultas tabágicas (1) Antes da cessação, deve-se ter em conta a depressão e o álcool. Consulta antes da cessação (opcional). Propôr e organizar o plano de cessação para a altura mais apropriada. Enquanto esperam, preenchem o Fagerström e outros questionários.

Proposta do calendário para as consultas tabágicas (2) Boas vindas Fazer lembrar alguns efeitos do tabaco (Seja original e não repita o que os fumadores já sabem). Assegurar a discussão para estabelecer o nível de dependência de todas as pessoas sentadas à mesa. Troca de experiências acerca de dificuldades de cessações anteriores e causas de recaída. Discutir os métodos de cessação propostos e o plano de cessação tabágica.

Proposta do calendário para as consultas tabágicas (3) D0 = primeiro dia deixar de fumar completamente nicotina de substituição conselhos de cessação D7 = segunda consulta adaptação das doses de nicotina verificar um possível aumento no peso reforço da motivação D14 = terceira consulta verificar um aumento no peso

Proposta do calendário para as consultas tabágicas (4) D28 = quarta consulta = terceira D42 = sexta consulta = quinta consulta Esta consulta pode ser adiada por 2, 4 a 6 semanas se o utente mostrar ainda sintomas de abstinência. - Se não exisitirem mais sintomas de abstinência, começar a diminuir a dose de nicotina, diminuindo 1/3 a dose (por exemplo, passar do adesivo 30 ao 20 cm²). Não-fumadores (de acordo com as definições oficiais) são aqueles que pararam durante 28 dias.

Proposta do calendário para as consultas tabágicas (5) 2 meses Verificar se a diminuição está decorrer como o previsto e que não há reaparecimento dos sintomas de abstinência. Se aparecerem sintomas de abstinência, atrasar a redução. Se estes não existirem, continuar a diminuir. (por exemplo, passar do adesivo 20 ao 10 cm²). 3 meses O utente tem que retirar o adesivo 7 dias antes e esta é a primeira consulta depois de completar a cessação de nicotina.. Depois desta, as consultas podem parar ou continuar se o utente solicitar, numa base a acordar.

Questionários úteis para uma consulta tabágica 1. Fagerström (6 questões) 2. Fagerström Simplificado (2 questões) 3. Teste de Motivação Teste Richmond 5. Teste HAD

Dinâmica de grupo para uma consulta tabágica Em comunidades, para levar as pessoas a deixar de fumar 2. No inicio da cessação, para reforçar a motivação 3. Durante a cessação, para uma inter-ajuda 4. Depois da cessação, ”Grupo de auto-ajuda e suporte"

Consulta tabágica de grupo Apresentação do processo de cessação 2. Apresentação do tabaco e dos seus efeitos 3. Mesa redonda (para precisar qual é a fase de preparação de cada utente e reforçar ou progredir na direcção da cessação).

Consulta tabágica individual Cada consulta individual é diferente. A consulta individual é diferente de utente para utente de acordo com a sua experiência de cessação.

Actividades de seguimento facilitadoras da cessação tabágica tempo entre o pedido da primeira consulta e a primeira consulta número de novos utentes por ano número de consultas por utente - resultados da cessação aos 3 e aos 6 meses

Uma Experiência Europeia Auto-avaliação da qualidade das consultas de cessação tabágica Criterio 1 : O médico é responsável pela consulta tabágica (minimo 3 vezes por semana ) Criterio 2 : Existe um enfermeiro(a), (disponivel 1 hora todos os dias, e completamente disponível durante as consultas). Criterio 3 : Há possibilidade de consultar um nutricionista e um psicólogo. Criterio 4 : Devem ser entregues folhetos informativos ao utente.

Criterio 5 : A lista de espera deve ser inferior a 5 semanas. Criterio 6 : Deve existe um procedimento de boas vindas específico para os utentes mais velhos e para os mais recentes. Criterio 7 : O tempo da entrevista deve ser respeitado. Criterio 8 : Os tempos de espera na consulta tabágica são avaliados. Criterio 9 : A satisfação dos utentes é avaliada.

Criterio 10 : São facultadas, pelo menos, 5 consultas ao utente no processo de cessação. Criterio 11 : Durante os primeiros 15 dias de cessação existe um número de telefone para o utente ligar, se tiver algum problema. Criterio 12 : O nível de cessação é avaliado e são realizadas estatísticas anuais.

Organização do suporte do fumador no processo de cessação Tratamento comportamental Aumento de apetite e de peso depois da cessação tabágica Cessação do álcool e do tabaco Prevenção da recaída Situações de alto risco para recaídas Modificação comportamental

Tratamento comportamental Este tratamento faz parte das abordagens educacionais e socio-psicológicas. As terapias comportamentais são mais dificeis de avaliar em terreno médico do que as terapêuticas farmacológicas. É dificil recolher dados homogéneos devido à variação da prática. No entanto, alguns estudos controlados são a favor deste método. Fonte : Conference of Consensus on smoking cessation Paris October 98

Aumento de apetite e de peso pós cessação tabágica Aumento de apetite: é frequente - doces - petiscar - chocolate +++ Aumento de peso: + 2 a 3 KGs (por vezes, mais)  corrigir hábitos alimentares± exercício físico ± medicamentos ? Os fármacos reduzem o aumento de peso. O álcool, pode causar recaída e contribuir para aumento de peso (1 copo de vinho = 5 pacotes de açucar) Se o aumento de peso não for aceite pelo utente ou for muito rápido: referenciar ao nutricionista.

Cessação do álcool e do tabaco É possível deixar de beber e de fumar ao mesmo tempo. A cessação de ambos deve ser feita num mesmo tipo de abordagem. Cessação simultânea (é dificil de implementar, especialmente na medicina geral). Cessação do álcool, depois do tabaco, mas avisar no inicio que estão ambos relacionados. Nenhum estudo demonstra um efeito negativo da cessação tabágica com recaída do alcoolismo. Conférence Consensus sur sevrage alcoolique Mars 1999

Prevenção da recaída Recaídas são frequentes: 75-80% das recaídas ocorrem nos primeiros seis meses de cessação. 40-80 % de ex-fumadores têm uma recaída no primeiro ano. As recaída devem se vistas como fases no processo de cessação (adiamento do sucesso). Fonte : Pierce et al, 1989

Situações de alto risco para as recaídas Recaídas de ex-fumadores em situações de alto risco: “Só um cigarro” Estado de emoções negativas: raiva, frustração, depressão Conflito com outros, familia ou no trabalho Pressão social, directamente devido a uma pessoa,ou indirectamente, numa situação onde existem outros fumadores (como numa festa à noite). Álcool, boa refeição Relaxar em casa, à noite, à frente da televisão Ver o ganho de peso numa balança

Modificação comportamental Técnicas comportamentais: Antecipar Atrasar Fuga Evitar Distrair Suporte social Estratégias cognitivas: Relembrar o quanto é dificil parar. Imaginar uma imagem negativa (cheiro do tabaco,…) ou uma imagem positiva da vida sem fumar. Relembrar as recaídas e as suas causas. Relembrar métodos de auto-controlo. Fonte : Richmond ; Smokescreen program 1998

Outras técnicas: acupunctura, homeopatia, mesoterapia, hipnose Acupunctura e homeopatia foram avaliadas, mas a falta de metodologia de vários testes e resultados contraditórios não permitem chegar a conclusões. É muito dificil dissociar, nestes quatro métodos, o papel empático em relação ao utente dos seus efeitos específicos. Fonte : Consensus conference on smoking cessation Paris October 98

Aconselhamento de dieta para a cessação tabágica É comum notar um ligeiro aumento de peso (2kg) depois de deixar de fumar. Mas este peso não é automático. Porquê? Estabilidade e ganho de peso O peso é o resultado da balança entre: - entrada de calorias (comida e bebidas) - energia gasta (actividade física, desporto) Qualquer mudança numa ou noutra irá ter consequências na balança. Os cigarros agem de duas formas: - diminuindo a fome - como activadores do gasto de calorias Por isso, quando um individuo fuma, o seu peso é ligeiramente menor do que devia ser. Fonte : D Garelik

Conselhos para não aumentar de peso Para limitar o ganho de peso, é melhor: - aumentar o gasto de energia através de uma actividade física regular, - não aumentar o consumo de calorias . Não esquecer: - uma peça de fruta ou vegetais - uma bebida: água mineral, bebidas de leite, caldo de vegetais, sopas instantâneas, sumos de fruta ou de vegetais ( ricos em vitamina C cujo nível está normalmente baixo nos fumadores). - algumas pastilhas elásticas Se estiver em vias de ganhar peso ou tiver uma tendência para petiscar, prefira: - bebidas de baixas calorias: água mineral, com ou sem gás, chá e infusões sem açucar, bebidas dietéticas, sopa de legumes e doces dietéticos. Não se esqueça de comer devagar, mastigar bem de forma a redescobrir o prazer do paladar e do olfacto. Tente escolher um local com uma atmosfera confortável e agradável.