O ENFERMEIRO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA Prof. Roberto Honorato de Lima

C0NCEITO Emergência psiquiátrica é qualquer situação na qual exista risco significativo e iminente de morte ou de lesão grave provocado por sentimentos, pensamentos ou ações que colocam em risco a integridade da própria pessoa, de outras, do ambiente e da sociedade (STEFANELLI, et al., 2008).

EQUIPE E LOCAL DE ATENDIMENTO: Equipe de saúde e de segurança qualificadas e preparadas; Espaço seguro, livre para circulação dos membros da equipe; Equipamento necessário para a assistência de emergência; Material adequado para contenção mecânica; No caso de cliente violento, a porta da sala deve permanecer aberta e as outras pessoas do serviço devem ser avisadas; O atendimento tem de ser feito, no mínimo, de médico psiquiatra, enfermeiro, técnico de enfermagem, equipe de apoio ou de segurança.

SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA Situações de crise; Idéia e tentativa de suicídio; Agitação, agressividade e risco de violência aguda; Ansiedade aguda; Intoxicação aguda e síndrome de abstinência de álcool e outras substâncias psicoativas; Surtos psicóticos Delirium e demência; Anorexia e bulimia; Cumprimento de determinação judicial.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Providenciar atendimento imediato. Dirigir-se ao cliente, chamando pelo nome; Informação aos familiares, mantendo o ambiente o mais seguro possível. Histórico e Exame físico e mental; Observação contínua e discreta;

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Providenciar presença de algum familiar; Verificar sinais vitais periodicamente; Providenciar medicação e contenção mecânica se necessário. Anotação de enfermagem sobre todas as manifestações de comportamento e de todas as ações de enfermagem realizadas.

RISCO DE SUICÍDIO: AVALIAÇÃO E MANEJO

C0NCEITO Suicídio (sui = si mesmo e ceades = ação de matar) É a morte auto-inflingida, provocado por um ato voluntário e intencional.

Ideação suicida – alteração no conteúdo do pensamento constituindo-se na motivação intelectual para o suicídio. Caracterizada por idéias recorrentes e/ou permanentes de: • Perda da vontade de viver • Desejo de estar morto • Desejo de acabar com a própria vida • Desejo de autodestruição

Ato suicida – alteração na conduta do paciente que faz com que ele aja, voluntária e intencionalmente, buscando provocar a sua própria morte. Execução do ato tem dois desfechos: 1. Provoca a morte (suicídio) 2. Falha em provocar a morte (tentativa de suicídio)

Fluxograma de caracterização das situações envolvidas no suicídio Ideação suicida Ato suicida Morte Não-morte Suicídio Tentativa de suicídio

Fluxograma de tomada de decisão em situação de risco de suicídio Avaliação do risco de suicídio Ideação suicida Tentativa de suicídio Objetivo: quantificar o risco de evolução para O ato suicida. Decidir pela Internação ou pelo Tratamento ambulatorial. Objetivo: avaliar a persistência da ideação suicida e quantificar o risco de recidiva. Decidir pela internação ou pelo tratamento ambulatorial.

EPIDEMIOLOGIA Importante problema de saúde pública, sendo responsável por 0,4 a 0,9% de todas as mortes. Incidência anual mundial: 10 a 20/100.000 hab. Taxas de tentativas: pelo menos 15 vezes mais EUA: incidência/ano é de 11/100.000 (31.000 mortes) Brasil: prevalência de 4 a 6/100.000 hab. (índices questionáveis)

Métodos de suicídios Homens Mulheres 1. Enforcamento 2. Arma de fogo 3. Envenenamento Mulheres 1. Enforcamento 2. Envenenamento O envenenamento e a intoxicação por fármacos são responsáveis por 90% dos casos de tentativas de suicídios

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Aspecto biológico Função serotonérgica diminuída Aspectos genéticos Período de estresse intenso ou manifestação de alguma doença psiquiátrica. Doenças psiquiátricas Transtorno depressivo e afetivobipolar: 45 – 70% Abuso por dependência de álcool: 20 – 25% Esquizofrenia: 5 – 10% Transtorno de personalidade: 9% Transtorno cerebral orgânico: 4% Co-morbidades (diagnóstico multiaxial do DSM-IV)

Avaliação do paciente que tentou suicídio Já fora de risco de vida: enfocar o motivo, avaliar o risco de recidiva, estabelecer um diagnóstico psiquiátrico (pelo menos sindrômico), indicar internação hospitalar. 2. Ainda sob efeito do método utilizado: dar enfoque à complicação médica do método utilizado na tentativa (politraumatismo, ferimento por arma de fogo ou arma branca, enforcamento, afogamento, envenenamento/ intoxicação por drogas)

Avaliação do risco de suicídio 1. Receba o paciente em local seguro para ambos; mantenha vigilância mesmo se o paciente for ao banheiro. 2. Colete a história com o paciente e após com um familiar; siga o roteiro de entrevista estruturada

3. Informações obrigatórias: a) Exame do estado mental b) Estado de saúde física, situação conjugal e familiar, situação social e história familiar. c) Se já possui diagnóstico psiquiátrico d) Questões-chave: desesperança e ambivalência. Detecte presença de ideação e/ou plano suicida.

Estabeleça o diagnóstico de risco de suicídio em alto ou baixo. Decida pela internação hospitalar. Critérios • Alto risco de suicídio • Ausência de recursos extra-hospitalares (pouco suporte familiar) • Desgaste ou exaustão psicológica por parte da família. • Tentativas de suicídio progressivamente graves • Recusa do paciente de fazer planos futuros, inclusive de tratamento ambulatorial. • Incongruência entre a história do paciente e um fonte objetiva confiável • Síndrome psicótica com alucinações e/ou delírios • Fator que interfere no nível de consciência ou no juízo crítico do paciente, impossibilitando a avaliação na emergência (ex: intoxicação e delirium) • Quadro psiquiátrico com indicação de internação hospitalar (ex: mania, mesmo sem psicose)

Avaliação do plano suicida Atenção para alguns itens que apontam para a gravidade do risco: a) Plano factível b) Método proposto c) Acessibilidade ao método Um plano plenamente factível, com um método de fácil acesso e uma alta probabilidade de êxito letal indicam alto risco de suicídio.

Perguntas-Chave: Avaliação dos fatores de risco sociais, pessoais e médicos. Observar o exame do estado mental. 1. O que está acontecendo que tornou a sua vida difícil? 2. Você teve recentemente alguma perda ou crise séria? (divórcio, viuvez, morte de familiares, desemprego, dívidas) 3. Você está fazendo algum tratamento clínico ou psiquiátrico? Usa drogas ou álcool?

Avaliação do grau de desesperança 1. Diante de seus problemas você se sente sem esperança ou sem saída? Avaliação da presença manifesta de ideação suicida, intensidade e plano de suicídio. 1. Você está pensando em suicídio? 2. Quanto você tem pensado em suicídio? (freqüência, intensidade). 3. Você tem um plano suicida? 4. Que preparativos você já fez para executar esse plano?

Epidemiologicamente, o paciente que já tentou suicídio no passado tem um risco aumentado de recidiva. Cerca de 40% dos indivíduos que tentaram o suicídio fizeram uma tentativa anterior e 15 a 35% irão recidivar em dois anos 1. Você já tentou suicídio no passado? Quando, como e quantas vezes? Ps. Não se dispõe de dados que indiquem se o paciente costuma repetir o método ou usar outros mais ou menos letais.

MITOS E VERDADES NO SUICÍDIO QUESTÃO MITO x VERDADE EXPLICAÇÃO

QUESTÃO MITO x VERDADE EXPLICAÇÃO

TRATAMENTO Na emergência: 1. Tranqüilizar o paciente 2. Entrevista cuidadosa e respeitosa 3. Se necessário, usar fármacos: clonazepam 2 mg até 2 cp. VO., clorpromazina 1 amp. IM. 4. Decidir pela internação ou não do paciente.

Abordagens psicoterápicas Na emergência, pouco se pode fazer além das técnicas pontuais de apoio (ouvir o paciente, ser empático com o seu sofrimento e deixar claro que a intenção da equipe é ajudá-lo. Podem ser discutidas questões como “se você morrer quem ficará feliz, quem ficará triste, como VOCÊ irá sentir-se, etc”. É comum a fantasia de que o indivíduo depois de morto irá regozijar-se com o sofrimento alheio Podem ser aplicadas técnicas cognitivas tipo prós e contras do suicídio.

Tratamento hospitalar • Vigilância 24 hs mesmo quando o paciente vai ao banheiro. É comum a ocorrência de tentativas de suicídios em unidades psiquiátricas. • É importante observar e anotar comportamentos não-verbais que possam ser significativos de risco de suicídio

Tratamento Farmacológico Lítio – reduz as taxas de suicídio, tentativas e recidivas. Antidepressivos – eficazes no tratamento das sindrômes depressivas, mas não exerce efeito protetor contra o suicídio. Antipsicóticos (clozapina) – reduz a taxa de suicídio em pacientes esquizofrênicos. ECT – reduz com grande eficácia o risco de suicídio, principalmente em casos agudos. A longo prazo, exerce um efeito protetor contra recidivas se adotada em esquema de manutenção.

Paciente tentou suicídio ATO SUICIDA Corre risco de vida Não corre risco de vida Tentativa de suicídio Sim Não Medidas de suporte: acionar equipe clínica Avaliar risco de recidiva pelos mesmos critérios de risco de suicídio Avaliar risco de recidiva pelos mesmos critérios do risco de suicídio Morte Não-morte Alto risco Baixo risco Suicídio Tentativa de suicídio. Avaliar risco de recidiva pelos mesmos critérios do risco de suicídio. Encaminhar para tratamento ambulatorial Internação hospitalar

CONTENÇÃO FÍSICA OU MECÂNICA É uma forma de tratamento utilizada como último recurso, a fim de evitar que o cliente coloque em risco sua integridade física ou de qualquer outra pessoa ao seu redor. Deve ser uma decisão tomada pelo médico e enfermeiro. Prescrita pelo médico. A técnica deve ser realizada de forma adequada e com segurança. Número necessário de elementos da equipe: 5 pessoas.

Material necessário para contenção física Quarto individual com cama baixa, coberta com lençol; Faixas de contenção confeccionadas com tecido de algodão resistente, reforçadas de forma a não provocarem garroteamento ou lesões. Medidas das faixas: 12 a 14 cm de largura (contenção no tórax) e 5 a 6 cm (pulsos e tornozelos). Lençol ou cobertor para cobrir o cliente.

PASSOS PARA A CONTENÇÃO FÍSICA Um elemento de frente para o cliente, em geral o enfermeiro, chamando-o pelo nome; Os demais da equipe realizará a contenção, primeiramente o tórax, os pulsos, os tornozelos e coxa. Jamais conter o cliente com faixas nas axilas, presas na cabeceira da cama. Não deixá-lo sozinho e portas sempre abertas. Nunca conter os pés do cliente juntos.

CUIDADOS APÓS A CONTENÇÃO FÍSICA Manter um membro da equipe continuamente ao lado do cliente; Explicar o procedimento ao cliente e familiares. Avaliação médica a cada 30 min e enfermeiro a cada 15 mim. Prestar assistência na hidratação, higiene, mudança de decúbito, vestimentas, eliminações e medicações.

CUIDADOS APÓS A CONTENÇÃO FÍSICA Estar atento quanto ao garroteamento e lesões nas imobilizações. Comunicação terapêutica e anotação no prontuário. Não se admite ameaças e lesões provocadas por contenção. A contenção é uma medida terapêutica de proteção, nunca de punição.