Osteoporose na DPOC- diagnóstico e tratamento Marise Lazaretti Castro Endocrinologia- UNIFESP

Declaração de Conflitos de Interesse Médica consultora da Sanofi Aventis, Roche, Eli Lilly e Novartis. Investigadora em estudos de pesquisa clinica da Merck Sharp & Dhome, Novartis, e Eli Lilly e Pfizer.

Osteoporose e DPOC Uma das mais prevalentes complicações Fraturas vertebrais temidas Associada a perda de performance pulmonar por defeito ventilatório restritivo (agudo) Cada fratura vertebral em mulher com osteoporose= redução em 9% da CVF (forced vital capacity) (Schlaich e col, Osteoporosis Int 1998)

Fraturas vertebrais em pacientes com DPOC- EOLO Study 3030 pacientes > 50 anos 1778 homens 1262 mulheres Radiografias coluna Ultrasonografia quantitativa de Calcaneo Nuti e col, Osteoporosis Int 2008

Fraturas vertebrais em pacientes com DPOC- EOLO Study 41,7% dos homens e 41,2% das mulheres apresentaram deformidades vertebrais Vértebras mais acometidas: T7 e T8 Fatores de risco encontrados: Gravidade da doença Uso de glicocorticóides Índice de resistência óssea reduzido (Ultrasonografia quantitativa de calcâneo) Nuti e col, Osteoporosis Int 2008

Fraturas vertebrais em pacientes com DPOC- EOLO Study Distribuição das fraturas segundo sexo e gravidade da doença Nuti e col, Osteoporosis Int 2008

Redução da função pulmonar esta associada a aumento dos marcadores sistêmicos da inflamação. Fibrinogênio, citoquinas (TNFα) e leucócitos Isto deve ter repercussões fisopatológicas e terapêuticas para esta doença

Cytokines, PTH, and vitamin D stimulate osteoblasts and stromal cells to release RANK-L and osteoprotegerin Cytokines, PTH, and vitamin D stimulate osteoblasts and stromal cells to release RANK-L and osteoprotegerin. RANK-L binds to its receptor, RANK, on monocytes and pro-osteoclasts, inducing osteoclastogenesis in the presence of M-CSF. Osteoprotegerin acts as a decoy receptor for RANK-L, inhibiting osteoclastogenesis. Gluck O., Colice G. Chest 2004;125:1859-1876

Remodelação óssea: acoplamento 2 a 3 semanas 3 a 6 meses Raisz L, JCI 2005

Fatores associados a maior risco de Fraturas na DPOC Uso de Glicocorticóides Baixo IMC Sarcopenia Tabagismo Reduzida Densidade mineral óssea Hipercapnia Deficiência de Vitamina D Atividade física reduzida Wouters e col, Resp Med: COPD up date 2007

Associação entre Massa magra e Densidade Mineral Óssea na DPOC Normal IMC baixo IMM baixo IMC + IMM baixos Normal IMC baixo IMM baixo IMC + IMM baixos Bolton e col, Am J Repir Crit Care Med 2004

23 pacientes com DPOC desnutridos (IMC<20 kg/m2) Anabolizante (stanazol 12 mg VO) por 6 meses Resultados: Houve aumento no IMC e massa magra, sem melhora na capacidade cardiorespitarória. Chest 1998

Use of Oral Corticosteroids and Risk of Fratures (Van Staa et al Use of Oral Corticosteroids and Risk of Fratures (Van Staa et al. JBMR 2000) 244.235 pacientes >18 anos >2,5 mg prednisolona/dia

Incidência de fraturas em mulheres em corticoterapia crônica Van Staa e col, JBMR 2000

Incidência de fraturas em homens em corticoterapia crônica Van Staa e col, JBMR 2000

Use of Oral Corticosteroids and Risk of Fratures (Van Staa et al Use of Oral Corticosteroids and Risk of Fratures (Van Staa et al. JBMR 2000) Conclusões: O risco de fraturas foi maior para vértebras e colo de fêmur do que para antebraço A magnitude do risco relaciona-se à dose diária População de maior risco: mulheres na pós-menopausa O risco de fratura eleva-se rapidamente após o início do tratamento e retorna a linha de base rapidamente após a suspensão do GC.

Osteoporose Induzida por Corticosteróides redução absorção intestinal de Ca aumento da excreção urinária de Ca reabsorção óssea elevada formação óssea diminuída 30 a 50% apresentam fraturas vertebrais perda maior nos primeiros 6 meses dose e tempo dependente agravada pelo hipogonadismo 2ario

Paciente MLO, 35 anos, LES DMO L2-L4=1,023 g/cm2 1995

Paciente MLO, 36 anos, LES 1996 DMO L2-L4=1,041 g/cm2

Osteócitos: controla atividade dos osteoblastos e define a micro-estrutura óssea Glicocorticóides induz apoptose dos osteócitos, levando a microestrutura ao colapso

Incidência de Fraturas e DMO com GC ● sem GC Van Staa, TP et al – Arthritis Rheum (2003) 11: 3224-29

Incidência de Fraturas e DMO com GC ● sem GC Van Staa, TP et al – Arthritis Rheum (2003) 11: 3224-29

Osteoporose Induzida por glicocorticóide- Medidas gerais: Reduzir da dose de GC para a mínima necessária Reduzir tabaco/álcool Estimular exercícos (com carga) Reduzir ingestão de sódio Associar Tiazídicos S/N (hipercalciúria)

Recomendações para ingestão adequada de cálcio dietético nos EUA Idade Calcio (mg/dia) 0-6 meses 210 7-12 meses 270 1 a 3 anos 500 4 – 8 anos 800 9 – 18 anos 1300 19 – 50 anos 1000 50 – >70 anos 1200 Greer et al, American Academy of Pediatrics, 2007

Osteoporose Induzida por glicocorticóide- recomendações Adequar do Cálcio oral Repor Vitamina D- 1000 ou 2000 UI/dia ou suficiente para manter concentrações de 25 OH vitamina D>30 ng/mL Tratar hipogonadismo se presente e se não houver contra-indicações.

Osteoporose Induzida por glicocorticóide- recomendações Bisfosfonatos devem ser prescritos se: Houver perda significativa na DMO nos primeiros 6 meses de tratamento Z- score < -1,0 ou -1,5 (conforme diretriz) Presença de fraturas por fragilidade, incluindo vertebrais (radiografias). Cautela: mulheres em idade fértil!

Osteoporose Induzida por glicocorticóide- recomendações Bisfosfonatos com eficácia comprovada na prevenção de fraturas: Alendronato 70 mg/semana Risedronato 35 mg/semana Durante o tratamento com GC. Após suspensão, o risco de fratura rapidamente retorna aos valores do controle.

Osteoporose no DPOC: um longo caminho pela frente Qual a real prevalência das fraturas vertebrais e apendiculares? Quais os fatores de risco associados e repercussao na morbimortalidade? Qual a fisiopatologia? Qual o melhor tratamento?

OBRIGADA PELA ATENÇÃO!! lazaretti.castro@unifesp.br