XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia SBPT 2008 BRASÍLIA Ventilação Não-invasiva na Doença Pulmonar Avançada Estável e na Exacerbação Dr. Mauro Vidigal de Rezende Lopes - Pneumologia – Hospital Madre Teresa – BH - CTI - Hospital Universitário São Jose – BH - Programa Vent-Lar – Centro de Ventilação Mecânica Domiciliar para Doenças Neuromusculares - MINAS GERAIS (FHEMIG)

11 pacientes com DPOC exacerbado “Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask” 11 pacientes com DPOC exacerbado Brochard L et al. NEJM 1990;323:1523-1530

“Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask” Brochard L et al. NEJM 1990;323:1523-1530

Time of non-invasive ventilation Nava S, Navalesi P, Conti G. Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):361-70 EA de DPOC - Primeiras 24 hs = 4 a 20 h/dia Pacientes com benefício à VNI nas primeiras horas devem ser ventilados por quantas horas for possível, nas primeiras 24 horas ou até melhorarem. [B] Interrupções na VNI devem ser feitas para medicações, refeições, fisioterapia, etc. [B] Duração total = 1-21 dias BTS – Guideline

VNI na Exacerbação aguda de DPOC PSV em 43 pacientes com 74% sucesso Brochard; N Engl J Med 1995; 333:817-822 PSV ou A/C em 59 episódios com 78% sucesso Ambrosino; Thorax 1995; 50:755-757 BiPAP em 28 episódios com 64% sucesso Confalonieri; Respiration 1994; 61:310-316 BiPAP em 23 pacientes reduziu intubação (9% x 67%) Kramer; Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 1799-1806 Eu inclui este slide para mostrar como foi variada a escolha de modos nos principais ensaios randomizados e controlados que mostraram o benefício da VNI na exacerbações graves de DPOC. VNI precoce na EA DPOC evitou intubação em 85% Estudo multicêntrico, randomizado e controlado Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Lancet 2000; 355: 1931-1935.

VNI na DPA estável Indicações de VNI a longo prazo Bem estabelecidas Deformidades da Caixa Torácica Doenças Neuromusculares lentamente progressivas (Ex.: Distrofias Musculares) Síndrome de Hipoventilação-obesidade Controversas rapidamente progressivas (Ex.: ELA) DPAs: DPOC, Fibrose Cística, Bronquiectasias, outras Novidades: necessitam maiores elucidações Respiração periódica – Cheine Stokes (Ex.: ICC avançada) Hospital Discharge Planning of the Ventilator Dependent Patient: Preparing the Home Care Program. Patrick Léger. Lyon – France; 2006.

Eurovent – Ventilação Mecânica Domiciliar na Europa 16 países, 329 centros de VMD e 21.526 usuários Prevalência de VMD na Europa 6,6 : 100.000 habitantes Patologias Pulmonares: < 1 ano Deformidades da Caixa Torácica: 6 a 10 anos Doenças Neuromusculares: ≥ 6 anos Eurovent: Survey of Home Mechanical Ventilation Eur Respir J 2005; 25: 1025-1031

Mudança no perfil de VNI Aparelhos pressóricos aparelhos volumétricos na Doença Pulmonar Avançada estável Janssens JP. Derivaz S. Breitenstein E. De Muralt B. Fitting JW. Chevrolet JC. Rochat T. Chest. 2003 Jan;123(1):67-79 1.Hipoventilação-obesidade DPOC Aparelhos pressóricos progressivamente vem substituindo aparelhos volumétricos VNI a longo prazo não aumenta sobrevida VNI diminui numero VNI diminui gravidade das exacerbações VNI melhora sintomas e qualidade de vida

BTS – Guideline - VNI a longo prazo Pacientes com insuficiência respiratória aguda hipercápnica tratados com VNI devem realizar: Gasometria arterial (ar ambiente) Espirometria (antes da alta) Avaliação num Centro de Referência em Ventilação Mecânica Domiciliar. Evidência Grau C Thorax 2002; 57: 192-211

BTS – Guideline DPOC com: Thorax 2002; 57: 192-211 Box 4: Indicações para avaliação de VNI de longo prazo I Resp Hipercápnica secundária a: Lesão raque-medular, Doenças Neuromusculares, Deformidades da Caixa Torácica, Obesidade mórbida Falência no desmame da VNI DPOC com: Mais do que 3 episódios por ano de Insuficiência Respiratória Aguda Hipercápnica Intolerância a oxigênio - retenção de CO2 Síndrome de Superposição: DPOC / FPI / FC + SAHOS / Sind. de Hipoventilação-Obesidade

A presença de DPOC não favorece a ocorrência de SAHOS Não é rara pela elevada incidência de ambas as condições DPOC 10% da população acima de 40 anos SAHOS 5% da população acima de 40 anos Síndrome de Superposição(SS) = 0,5 % acima de 40 anos Severa hipoxemia e hipercapnia com DVO leve a moderado Pacientes com SS tem dessaturações mais severas e risco aumentado de I Resp Hipercapnica que pacientes com DPOC de mesmo grau de obstrução brônquica CPAP ou VNI associado a O2 se PaO2 < 55-60 mmHg Proc Am Thorac Soc vol 5. pp 237–241, 2008

Critérios para Retirada da VNI após EA DPOC ou Manutenção a Longo prazo Melhora clínica / Estabilidade respiratória ``Desmame`` da VNI Inicialmente reduzir os períodos diurnos Posteriormente reduzir os períodos noturnos Critérios clínicos para retirada: FR < 24 irpm FC < 110 bpm PH > 7,35 SpO2 > 90% (O2 < 4 Litros / min) XXXIII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia - SBPT 2006 Thorax 2002; 57: 192-211

Preditores independentes pH basal baixo < 7,38 Fatores preditivos para dependência de VNI à longo prazo em I Resp aguda hipercápnica Preditores precoces Melhora significativa dos valores de pH e PCO2 medidos em ar ambiente após 24 e 48hs de VNI Preditores independentes pH basal baixo < 7,38 Causas não infecciosas Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):289-97.

Estudo Retrospectivo de 1992 a 2003 CHEST 2006; 129: 133-139 Estudo Retrospectivo de 1992 a 2003 67 casos de EADPOC sob VMI / TQT após I Resp Hipercápnica transferidos de várias UTIs para o: Centro de Referência em Suporte Ventilatório Programa de Desmame Difícil da VM Abordagem Multiprofissional Em 95% dos casos houve sucesso no desmame Sobrevida média: 2.5 anos (IR , 0.7 a 4.6 a)

Inicialmente VMI / TQT = PSV + PEEP Testes de Respiração Espontânea (30’ . . .) Se I Resp ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHg = VNI VNI por Máscara Facial ou Nasal Cânula de TQT tampada, Balonete desinsuflado Pressão Inspiratória titulada por SpO2 e PtCO2 contínuos. Objetivo: normalizar PaCO2 diurna. Pressão Inspiratória média = 28 cmH2O VNI foi utilizada no desmame em 40 casos 25 casos ficaram com VNI a longo prazo I Resp ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHg ou O2 = PaCO2 > 56 VNI a longo prazo aumentou sobrevida em subgrupo de pacientes com DPOC e história de desmame difícil da VM

Paciente com cânula de traqueostomia tampada / balonete desinsuflado e adaptado a ventilação não invasiva por máscara nasal Sobrevida média: Sem VNI 1.6 a ( 0.48 a 4.2 a ) Com VNI 3.3 a (1.3 a 7.9a)

John R Bach MD, and Lou Saporito, RRT, BS. Chest 1996; 110: 1566-71 49 tentativas realizadas em 37 pacientes Diagnósticos: 22 TRM alto, 15 com hipoventilação alveolar 1ª tentativa - sucesso em 25 (12 falharam) 2ª tentativa - sucesso em 7 ( 5 falharam) Conclusão: Só é possível extubação / decanulação na insuficiência ventilatória se o Pico de Fluxo da Tosse assistido for > 160 Litros/min

Caso Clínico Paciente E.S.V., de 57 anos, casado, impressor, nascido em Caratinga-MG, residente em Contagem-MG, com histórico de exposição a gases industriais, tabagista 50 anos/maço, portador de DPOC estadio IV, usuário de O2 domiciliar, em acompanhamento junto ao Ambulatório de Pneumologia do Hospital Julia Kubitschek (FHEMIG) desde abril de 1993.

Espirometria (27/08/1993): CVF : 1,62L (47%) – pós PBD = 2,33L (68%) VEF1: 0,53L (18%) – pós PBD = 0,84L (29%) VEF1/CVF: 0,33 – pós PBD = 0,29. Evolução do caso 1993-2004 Encaminhado para transplante de pulmão. Recusou a proposta, optou por broncodilatadores e oxigenoterapia suplementar em domicílio. Permaneceu sem intercorrências até 2004. Em maio de 2004: Exarcebação aguda da DPOC com acidose respitatória progressiva. Foi entubado, adaptado a ventilação mecânica e transferido ao CTI.

Evolução do caso 2005-2006 Total = 20 meses em VMI / TQT 12 meses Dependente de VMI / TQT por período sempre superior a 20 horas por dia. Passou a receber acompanhamento domiciliar por equipe multiprofissional quando eram realizados períodos diários de ventilação não-invasiva com interface nasal através da cânula de traqueostomia tampada com balonete desinsuflado durante 8 meses Total = 20 meses em VMI / TQT

Internação do paciente na Unidade Semi Intensiva (16/02/2006). Bach JR e Saporito L Chest 1996; 110: 1566-71 Discussão prévia do protocolo com a equipe de médicos e fisioterapeutas Internação do paciente na Unidade Semi Intensiva (16/02/2006). Trocada da cânula traqueal plástica convencional por cânula fenestrada (Shiley) nº 08. Após fibrobroncoscopia (normal) ESL foi decanulado e adaptado a VNI em dois níveis de pressão através de máscara nasal intercalada com interface oral.

Decanulação

Desmame da Ventilação Não invasiva IPAP=28 EPAP= 8 no modo S/T (BIPAP) Data Períodos livre de VNI 01/03/2006 30 + 30 + 30 min 02/03/2006 1h e 15min + 2 h 03/03/2006 2h + 2h +2 h 04/03/2006 3h + 3h 05/03/2006 3h e 30 min + 3h e 30min 06/03/2006 2h + 2h + 2h e 30 min 07/03/2006 5 h + 4 h 08/03/2006 3h + 3h + 3 h 10/03/2006 18 horas livre de VNI por interface oral Não retornou mais para VNI 21/03/2006 Alta hospitalar - O2 por a 0,5 L/min Retorno semanal

Evolução Gasométrica em 30 dias na Unidade Semi-intensiva Desmame da VNI

A sobrevida foi de 2 anos e 5 meses pós-decanulação. Neste período utilizou O2 domiciliar em baixos fluxos por cateter nasal e VNI apenas nas intercorrências Permaneceu com uma pequena fístula traqueo-cutânea. No período de 2 anos e 5 meses o paciente fez uso de 3 cursos de agentes antimicrobianos Em uma das vezes foi necessário o uso de VNI (BIPAP) por curto período de tempo, sem necessitar internação em CTI. Faleceu em Julho de 2008 após mal estar súbito em casa.