RELATÓRIO DE ATIVIDADES 2013

PALAVRA DO PROVEDOR UM DIA DE CADA VEZ

Identidade Organizacional MISSÃO SER UM HOSPITAL GERAL COM CERTIFICAÇÃO DE QUALIDADE, COM VISTAS A ATENDER A POPULAÇÃO DE VALINHOS E REGIÃO, INSERIDA NO SUS, COMO ENTIDADE FILANTRÓPICA (URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA E ELETIVAS REFERENCIADAS PELO SUS). VISÃO SER RECONHECIDO COMO UMA INSTITUIÇÃO SÓLIDA, CONFIÁVEL E QUALIFICADA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE, NO ÂMBITO HOSPITALAR EM VALINHOS E REGIÃO DE CAMPINAS. VALORES RESPEITO AO USUÁRIO; AOS PROFISSIONAIS; AOS COLABORADORES E SUA HISTÓRIA; •COMPROMETIMENTO COM A ÉTICA E TRANSPARÊNCIA; •VALORIZAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DO PROFISSIONAL ATRAVÉS DA EDUCAÇÃO PERMANENTE; •HUMANIZAÇÃO EM TODAS AS SUAS AÇÕES; •ESTIMULO À CRIATIVIDADE INDIVIDUAL E COLETIVA; •COMPROMISSO COM A SUSTENTABILIDADE; •QUALIDADE NOS PROCEDIMENTOS.

CONSELHO COMUNITÁRIO DE SAÚDE CONSELHO TÉCNICO CONSULTIVO ASSEMBLÉIA GERAL CONSELHO COMUNITÁRIO DE SAÚDE Com. de Patrimônio CONSELHO TÉCNICO CONSULTIVO Com. de Rel. Públicas e Marketing MESA ADMINISTRATIVA Com. de Planejamento e Sustentabilidade do Plano Diretor CONSELHO FISCAL Com. de Apoio e Orientação ao Provedor DIRETORIA EXECUTIVA PROVEDORIA CONSELHO MÉDICO Com. de Compras e Estoques Com. de Captação de Doações Assessoria da Provedoria GERENCIA DA Qualidade SAC/Ouvidoria Com. Diretora de Qualidade e Gestão de Pessoas ADMINISTRAÇÃO Núcleo Estudos Novos Projetos Recepções Com. de Capelania CCIH Jurídico/Gestão de Contratos Com. Finanças e Contabilidade PLANO DE SAÚDE GRUPO DE APOIO CORPORATIVO SERVIÇO SOCIAL Com. de Voluntariado Núcleo Estatístico Com. Ad. Novos Irmãos Assessoria da Provedoria DIRETORIA CLÍNICA DIRETORIA TÉCNICA GERENCIA DA ASSISTÊNCIA GERENCIA DE APOIO GERENCIA ADM-FINANCEIRO GERENCIA DE PESSOAS GERENCIA DE SUPRIMENTOS ENFERMAGEM MANUT PREDIAL FATURAMENTO DP GRÁFICA Comissões do Corpo Clínico Prontuários, Ética, Óbito, EMTN, Hemoterapia, Ensino e Pesquisa, Captação e Transplantes FISIOTERAPIA ENG. CLÍNICA TESOURARIA SESMT ASSIS.FARMACÊUTICA CORPO CLÍNICO ASS. NUTRICIONAL LAVANDERIA CONTABILIDADE ED. PERMANENTE COMPRAS HIGIENE CUSTOS ENSINO E PESQUISA ALMOXARIFADO PATRIMONIO GERÊNCIA MÉDICA AG.TRANSFUSIONAL AUDITORIA GESTÃO DE PESSOAS TRANSPORTE TI SEGURANÇA SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICOS SAME PSICOLOGIA

Dados Gerais Área Total Área Construída 23.457,7 m2 5.882,04 m2 Número de leitos 125 Leitos de UTI-AD 20 Salas Cirúrgicas 07 Funcionários 528 Corpo Clínico Aberto 231 Serviços Terceirizados Segurança, Laboratório Clínico e de Patologia, Radiologia, Diagnóstico por Imagem, Agência Transfusional e Endoscopia

Maternidade A Maternidade Santa Casa atende aos recém nascidos oferecendo os seguintes exames:   Exame PKU - Teste do pezinho: Realizado de acordo com a Lei nº 8.069/1990, o teste do Pezinho é um exame laboratorial simples que tem o objetivo de detectar precocemente doenças metabólicas ou genéticas que poderão causar lesões irreversíveis no bebê, como retardo mental. A coleta era realizada na Unidade de Saúde do Departamento de Saúde Coletiva. A partir de abril de 2012 o exame passou a ser coletado nesta entidade. No período de abril a novembro de 2012 foram realizados 333 (trezentos e trinta e três) e em 2013 foram realizados 535 através de convênios e 576 pelo Sistema Único de Saúde (SUS) totalizando 1.111 exames em bebês nascidos na maternidade da Santa Casa Exame de Audiometria - Teste da orelhinha ou triagem auditiva neonatal: é realizado de acordo com a Lei nº 12.303 de 02 de agosto de 2010 - através desse exame, é possível detectar problemas de audição. Imprescindível para todos os bebês, o exame é realizado na instituição na mesma semana do nascimento do bebê, pois o diagnóstico precoce é de suma importância para dar início a intervenção fonoaudiológica evitando assim, prejuízos no desenvolvimento emocional, cognitivo, social e da linguagem. Em 2012 foram realizados 517 exames e em 2013 foram realizados 472 através de convênios e 537 pelo Sistema Único de Saúde. Teste do Coração: Além dos testes do pezinho e orelhinha, os bebês recém-nascidos são submetidos ao de coração. O objetivo é realizar o diagnóstico precoce de problemas cardíacos e iniciar o tratamento o mais cedo possível. Em outubro de 2013 a Santa Casa iniciou esse atendimento e foram realizados, desde então, 262 exames em recém nascidos.  Partos realizados: Parto Normal 210 , Parto Cesárea 892

ATENDIMENTOS AMBULATORIAL: MÉDIA 2013: 1.762 consultas/mês Crescimento: 24 % em relação a 2012 MÉDIA ANUAL 2010: 770 consultas/mês MÉDIA ANUAL 2011: 1109 consultas/mês MÉDIA 2012: 1437 consultas/mês

Crescimento de 6% no período de 2011 à 2013 Ações: Aumento de 1 medico ginecologista, 1 cirurgião ; aumento de 4 técnicos de enfermagem; 1 enfermeiro; readequação de profissionais na recepção em horários de pico; contratação de equipe mordomos do paciente para fazer o canal de comunicação entre profissionais e pacientes.

TOTAL: 83.828 Consultas

Ambulatório/Pronto Socorro Paciente Dia Competência Internação Ano 2013 SUS Não-SUS % SUS Qtde. Paciente-Dia Total (SEM INCENTIVO) 4.496 16.198 5.861 13.536 54,48% Fonte Internações: Tabwin – Datasus Base de Dados Atualizada em 14/02/2014. Ambulatório/Pronto Socorro Atend.SUS s/contrato Ambulatório Total 10.971 113.499 8,81% Fonte Ambulatório: Estatísticas Cruzadas Sistema Wareline

TOTAL GERAL DE CIRURGIA ANUAL CLASSIFICAÇÃO DE PORTE DE CIRURGIAS LEITOS OFERECIDOS: ESPECIALIDADES SEÇÕES LEITOS HOSP LEITOS SUS Cirurgia Geral Ala C   33 8 Ala B 39 16 Clínica Médica 25 Ginecologia/Obstetrícia Maternidade 22 14 Pediatria Cirúrgica e Clinica Pediatria 11 6 Instabilidade Hemodinâmica UTI 20 TOTAL 125 75 MOVIMENTO CIRURGICO PORTE CIRURGICO TOTAL CIRURGIAS PORTE I 4.564 PORTE II 548 PORTE III 84 PORTE IV 27   TOTAL GERAL DE CIRURGIA ANUAL 5.223 CLASSIFICAÇÃO DE PORTE DE CIRURGIAS Porte I - Cirurgias com tempo de duração entre 0 à 02:00 h Porte II - Cirurgias com tempo de duração entre 2 à 04:00 h Porte III - Cirurgias com tempo de duração com mais de 4h até 6h Porte IV - Cirurgia com tempo de duração com mais de 6h

(NO TODO, DESDE AS PEQUENAS AÇÕES) Mapa Estratégico SER RECONHECIDO COMO UMA INSTITUIÇÃO SÓLIDA, CONFIÁVEL E QUALIFICADA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE, NO ÂMBITO HOSPITALAR EM VALINHOS E REGIÃO DE CAMPINAS. FINANCEIRO GARANTIR O SUPERÁVIT (NO TODO, DESDE AS PEQUENAS AÇÕES) CLIENTES EXPANDIR A CAPACIDADE INSTALADA E INSTITUIR NOVOS NEGÓCIOS SUPERAR A SATISFAÇÃO, FIDELIZAR E CAPTAR NOVOS CLIENTES ATUAR COM RESPONSABILIDADE SOCIO- AMBIENTAL PROCESSOS GARANTIR A EXCELÊNCIA ASSISTENCIAL E SEGURANÇA NO PROCESSO DO CUIDAR GARANTIR A EXCÊLENCIA OPERACIONAL DOS PROCESSOS INTERNOS E TERCEIROS DESENVOLVIMENTO, QUALIFICAÇÃO E MOTIVAÇÃO DE PESSOAS EXCELÊNCIA NA GESTÃO DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO (ELIMINAÇÃO DE RUÍDOS) ENSINO E APRENDIZAGEM

Políticas A Política de Segurança deverá estimular ações educativas direcionadas à prevenção e a redução de riscos e/ou danos desnecessários aos pacientes associado ao cuidado em saúde. Além de propormos a segurança do paciente, nossa política de segurança e gerenciamento de riscos engloba a prevenção de riscos ocupacionais e institucionais. Segurança do Paciente Qualidade A Política de Qualidade deve ter suas ações e estratégias voltadas para a excelência nos processos, tendo como base e prioridades definidas na linha de assistência e a disponibilidade de recursos, alinhadas à Missão, Visão e Valores da Instituição.

DESDOBRAMENTO E ALINHAMENTO DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO Definição dos processos estratégicos; Revisão do Planejamento Estratégico (Oficinas de swot) junto as lideranças; Reunião de alinhamento com os processos estratégicos para desdobramento P.E (Manhã de Resultados); Reunião trimestral para discussão dos resultados; Gerenciamento das informações através do Painel Estratégico.

“Ações, Projetos e Políticas Instituídas”   ALINHAMENTO AO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO OBJETIVO ESTRATÉGICO “Ações, Projetos e Políticas Instituídas” ATUAR COM RESPONSABILIDADE SOCIO- AMBIENTAL PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS TORNEIRAS COM DISPOSITIVO DE FECHAMENTO AUTOMÁTICO SUPERAR A SATISFAÇÃO, FIDELIZAR E CAPTAR NOVOS CLIENTES SAC (SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CLIENTE) NOVOS LEITOS (ESTRUTURA DIFERENCIADA PARA SUS E CONVÊNIOS) PESQUISA DE OPINIÃO GARANTIR A EXCELÊNCIA ASSISTENCIAL E SEGURANÇA NO PROCESSO DO CUIDAR POLITICA DE SEGURANÇA – OMS – 6 Diretrizes MAPEAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS CLÍNICOS E NÃO CLÍNICOS CLASSIFICAÇÃO E SINALIZAÇÃO DE RISCO: QUEDA E BRONCOASPIRAÇÃO PAM (PLANO DE APLICAÇÃO MEDICAMENTOSA e INTERAÇÕES DROGA NUTRIENTE) FLUXO DE ATENDIMENTO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (TRR) PROTOCOLOS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO PROTOCOLO DE TRANSPORTE AVALIAÇÃO DOS PACIENTES DE LONGA PERMANÊNCIA SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO E REGISTROS DE OCORRÊNCIAS GARANTIR A EXCÊLENCIA OPERACIONAL DOS PROCESSOS INTERNOS E TERCEIROS GERENCIAMENTO DE LEITOS MEDICAMENTOS DISTRIBUIDOS POR PERÍODO ( E POR HORÁRIOS) – RASTREABILIDADE E REDUÇÃO DE ESTOQUES COTA PARA PEDIDO DE ALMOXARIFADO (E REDUÇÃO DOS ESTOQUES) PROJETO CAMAREIRA/CRONOGRAMAS DE HIGIENIZAÇÃO/CHECK-LIST DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA NOVO SND LABORATÓRIO INTERNO NOVA CANTINA E FARMACIA (COMODIDADE E FACILIDADE PARA PROFISSIONAIS, VISITANTES E PACIENTES) DESENVOLVIMENTO, QUALIFICAÇÃO E MOTIVAÇÃO DE PESSOAS PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO AVALIAÇÕES DE DESEMPENHO POR COMPETÊNCIAS PROJETO PEQUENO PROVEDOR SIPAT PROGRAMA ACOMPANHAMENTO EMPREGADO (PAE) EXCELÊNCIA NA GESTÃO DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO NOVOS MURAIS DE INFORMAÇÃO; GESTÃO A VISTA; NOVO SISTEMA DE CHAMADA DE URGÊNCIA (TRR)

Indicadores Estratégicos Ações: Reestruturação do serviço de gerenciamento de leito, designando profissional técnico para agilizar o processo de gerenciamento de leitos; Pré- Internação.

Política de Segurança do Paciente e Gerenciamento de Risco “Evolução através dos Anos” REVISÃO DO MAPEAMENTO DOS RISCOS E IDENTIFICAÇÃO DA CRITICIDADE (FEMEA) ACRESCENTADO NO MAP. PROCESSO Iniciamos - 2013 *6 METAS DA OMS *QUESTIONÁRIO DE CULTURA SEGURANÇA 2010 2011 2013 FOCO NA SEGURANÇA DO PACIENTE /PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO Consolidação da Política: Protocolos de Prevenção Auditoria clínica Questionário de Cultura de Segurança MAPEAR, IDENTIFICAR E INSTIUIR MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA RISCOS CLÍNICOS E NÃO CLÍNICOS 2009 BARREIRAS DE SEGURANÇA

Ações Estratégicas (2013) Protocolos Gerenciados: Time de Resposta Rápida: Implantação, Treinamentos, Gerenciamento de Indicadores de Resultados ( SB e SC ); Implantação do Protocolo de Alerta Precoce (MEWS). Ações educativas TRR : Distribuição de folders explicativos. Colocação de display: bloco de registro. Emissão de relatório e acompanhamento das áreas. Divulgação dos resultados na Manhã de resultados e painel de Gestão a Vista. Reestruturação do Prot. Dor Torácica : Implantação, Treinamentos, Gerenciamento de Indicadores de Resultados ( P.S., UTI e Enfermaria) Monitoramento dos protocolos de segurança Auditoria Clínica (Queda/Broncoaspiração/Flebite etc) Revisão/Adequação dos protocolos de segurança em Fluxos: Investimento: 1.000,00

Resultado Dor Torácica Resultados TRR Resultado Dor Torácica

Ocorrências com dano (Grau 3). Ações com foco na Gestão e Cultura da Segurança: Revisão da Política de Segurança – Utilizando taxonomia OMS/Portaria 259 MS-2013 Revisão do mapeamento dos riscos e barreiras de segurança Revisão de protocolos (Quedas/Broncoaspiração/Flebite) Revisão do protocolo de Cirurgia Segura Capacitação e treinamento Corpo funcional na nova taxonomia e protocolo

Ações: Aquisição de novos ventiladores multiparametro (investimento: R$ 100.000,00) Aquisição de novos circuitos dos ventiladores (investimento: 5.000.00) Aquisição de filtros de barreira para circuitos; Apoio técnico ao SCIH; Acompanhamento nas manhãs de resultados. Ações: Avaliação dos Óbitos na Unidades de Origem.

Pesquisa da cultura da segurança Ano – Out. 2013 (N 305) Metodologia: Score proposto por James Reason

Projeto/Ações Estratégicas (2013) Manhã de resultados – discutidos os projetos e resultados institucionais; Painel de Gestão a Vista – publicações de resultados/ciclos de melhoria (localizado no cartão ponto) Projeto – Comunicação eficaz (62% concluído) – que envolve; - Passagem de plantão estruturada (livro de plantão e passagem beira leito); - Qualidade no prontuário/ comissão de prontuário;

Indicadores Estratégicos ABSENTEISMO (META: <3,6) E TURNOVER I (META: <2,1) Ações instituídas/Retenção de Talentos: 136 Auxiliares de enfermagem foram promovidos a Técnicos -Acréscimo de 26,7% na folha de pagamento (Plano de Carreira); Colaborador consciente, 14º Pagamento de R$200,00 – Objetivo premiar os funcionários que não tiveram nenhuma falta no ano; Curso interno de desenvolvimento da 2ª Língua (Inglês); Ações: Reestruturação dos canais de comunicação; Divulgação dos canais de comunicação; busca ativa da demanda reprimida; devolutiva de 100% dos problemas não resolvidos.