UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL ESTÁGIO EM MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Our review is based on a search of the MEDLINE database using the MeSH terms “tracheostomy” or “percutaneous tracheostomy” from 1999 to 2007 and additional references collected from the bibliographies of these articles. NATAL, 22 DE JUNHO DE 2012 DDO YURI ANDREWS

INTRODUÇÃO 1909: Chevalier Jackson → OST 1985: Pasquale Ciaglia → PDT CC x UTI Cirurgião x intensivista OS: procedimento cirúrgico; PDT: traqueostomia percutânea por dilatação Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

INTRODUÇÃO Traqueostomia eletiva Pacientes estáveis em VM Técnica e timing: OST x PDT Complicações Tubos Manejo Decanulação Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA – PREPARO Checagem do material / instrumental Analgesia / anestesia Assepsia / antissepsia Posicionamento: Decúbito dorsal; Coxim ao nível dos ombros; Extensão do pescoço; Elevação da cabeceira em 15º-20º. Antibiótico (!) (!) Não é feito rotineiramente. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS) Infiltração com 5-7 mg/Kg de lidocaína 2% + epinefrina 1:150000

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS) Infiltração com 5-7 mg/Kg de lidocaína 2% + epinefrina 1:150000

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS) Infiltração com 5-7 mg/Kg de lidocaína 2% + epinefrina 1:150000

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS) Infiltração com 5-7 mg/Kg de lidocaína 2% + epinefrina 1:150000

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Divulsão do platisma; Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré-tireoideanos; Individualização e retração lateral da musculatura paratraqueal; Platisma: mandíbula – peitoral maior (ant.) e deltórides (lat.) Afastadores!!! Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Divulsão do platisma; Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré-tireoideanos; Individualização e retração lateral da musculatura paratraqueal; Exposição adequada da traquéia; Mobilização do istmo da tireóide; Traquéia: 2º a 5º anéis traqueais. Istmo: 2º-3º anel traqueal; mobilizar superior ou inferior; dissecção + hemostasia. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Divulsão do platisma; Dissecção romba longitudinal do TCS e tecidos pré-tireoideanos; Individualização e retração lateral da musculatura paratraqueal; Exposição adequada da traquéia; Mobilização do istmo da tireóide; Injeção de anestésico endotraqueal (!); Confecção do estoma. Anestésico endotraquel: paciente alerta. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Confecção do estoma: U invertido, T, H. Retângulo para traqueostomia definitiva.

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST) Colocação da cânula sob visão direta, lubrificada com lidocaína gel; Ponto de Bkörk; Quando correto: Saturação adequada; Evidência de CO2 exalado pelo tubo; Ausência de desconforto respiratório, etc. Fechamento da pele (!); Curativo e fixação da cânula; Broncoscopia (!). Ponto de Björk: reparo do flap no TCS; ajuda em caso de decanulação espontânea. Hemostasia: evitar aspiração de sangue. Fechamento da pele não é obrigatório. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA PERCUTÂNEA (PDT) “Seldinger” Broncoscopia Reparo: cartilagem cricóide Anestesia; Incisão transversal (1-2 cm) ao nível do 2º anel traqueal; Dissecção romba, respeitando a linha média; Punção traqueal (agulha 22 + agulha 14) e injeção de anestésico endotraqueal; Inserção do fio-guia e remoção da agulha; Dilatação sequencial (!); Passagem da cânula pelo fio-guia; Remoção do fio-guia. Seldinger: incisão – agulha – fio-guia – dilatadores – cânula Punção traqueal: aspiração de bolhas. Dilatação: várias técnicas. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA DE CIAGLIA – MATERIAL OS x PDT TÉCNICA DE CIAGLIA – MATERIAL

TÉCNICA DE CIAGLIA – PUNÇÃO TRAQUEAL

TÉCNICA DE CIAGLIA – PASSAGEM DO FIO-GUIA

DILATAÇÃO INSERÇÃO DA CÂNULA TÉCNICA DE CIAGLIA

TÉCNICA DE CIAGLIA – FINAL

TÉCNICA BLUE RHINO – MATERIAL

TÉCNICA BLUE RHINO – DILATAÇÃO

TÉCNICA BLUE RHINO – INSERÇÃO DA CÂNULA

TÉCNICA BLUE RHINO – FINAL

OST x PDT Freeman et al: Delaney et al: Metanálise (5 estudos controlados); 236 pacientes em regime de UTI; Sem diferença estatística para complicações; PDT → menor taxa de infecção e sangramento pós-procedimento; 9,8 minutos mais rápida que OST; PDT é preferível em UTI para pacientes selecionados. Delaney et al: Metanálise (17 estudos randomizados); 1212 pacientes em regime de UTI; 94% de PDT em UTI; Sem diferença estatística na mortalidade e complicações; PDT → menor taxa de infecção; OST → maior taxa de sangramento e mortalidade (?). Delaney: análise mais detalhada; 71% pela técnica de Ciaglia. (?) Viés de confusão: transferência de pacientes instáveis para o CC x procedimento. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

OST x PDT Griffiths et al: Oliver et al: Metanálise (15 estudos randomizados); 973 pacientes; PDT → menor índice de complicações; menor custo a longo prazo; melhor que a OST realizada no CC; Sem diferença estatística quando realizadas na UTI. Oliver et al: Bedside PDT x bedside OS x OR OST; Sem diferença para complicações precoces e tardias; PDT ~ 14 minutos x OST ~ 24 minutos. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

OST x PDT PDT e OS → equivalência dentro da UTI; Pacientes sem indicação aparente de PDT (anatomia desfavorável, coagulopatia) podem se beneficiar do procedimento; 7% das PDTs convertidas em OS; Importância da OS! PDT → primeira escolha na UTI. 2: faltam mais estudos a longo prazo. 3: inapropriado descartar ou não ensinar a técnica aberta. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TIMING: PRECOCE x TARDIA Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TIMING: PRECOCE x TARDIA Vítimas que queimadura e trauma admitidos em UTI clínica e cirúrgica. Menor taxa de trauma oral e laríngeo, menor duração de VMI e permanência em UTI. Estudos ainda mostram benefícios na morbidade, mas não na mortalidade. Menos 8,5 dias de VM e 15 dias de UTI. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TIMING – PRECOCE x TARDIA Morbidade x mortalidade: Ventilação mecânica prolongada x traqueostomia precoce; Cânulas mais modernas (cuffs de baixa pressão, mecanismo de aspiração subglótico) x VM segura; Disponibilidade da PDT; Riscos do procedimento. Precoce → pacientes em VM com duração esperada de mais de 10 dias. VM segura: a ponto de não necessitar de traqueostomia precoce. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

COMPLICAÇÕES *Estenose: cirurgia. *Traqueomalácia: cânula mais longa, stent, ressecção e traqueoplastia. *Fístula traqueoesofágica: stent ou cirurgia. *Fístula traqueoarterial: mais grave! Mortalidade de 80% com tratamento de urgência! Oclusão com o cuff, oclusão digital e esternotomia. *Persistência do estoma: cirurgia. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

EXTUBAÇÃO/DECANULAÇÃO Traqueostomia → necessidade de VM e/ou proteção da via aérea; Desmame da cânula: tubos com menor calibre, fenestrados ou sem cuff → fechamento da ostomia e reestabelecimento da fonação; Troca das cânulas (!) Extubação acidental: VM orotraqueal; Reinserção. Troca: pessoal treinado + técnica (tirar-inserir, “Seldinger”) Acidental: reinserção somente em condições favoráveis. Reinserção: laringoscópio, exploração digital, “Seldinger”. Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

CONCLUSÃO Uso difundido: Cirurgião → técnica e indicação; Clínicos e intensivistas; Procedimento fora do CC e à beira do leito; PDT; Cirurgião → técnica e indicação; “É preferível ter um bom julgamento a ter que usar uma técnica refinada”. Uso: não só mais o cirurgião... Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

UFA!... OBRIGADO.