Transtornos por Uso de Substâncias Psicotrópicas: Conceitos Gerais e Avaliação João Carlos Dias Rio de Janeiro - Julho, 2007

1. Doença Isquêmica Cardíaca 8.9 9.0 2. Depressão Maior Unipolar 6.7 As principais fontes de Carga de Doenças em Economias de Mercado Estabelecidas - Disability Adjusted Life Years (DALYs) Total (milhões)* Percentagem do Total Todas as causas 98.7 1. Doença Isquêmica Cardíaca 8.9 9.0 2. Depressão Maior Unipolar 6.7 6.8 3. Doença Cardiovascular 5.0 4. Uso de Álcool 4.7 5. Acidentes rodoviários 4.3 4.4 6. Câncer de Pulmão 3.0 7. Demências/Doenças Degenerativas SNC 2.9 8. Osteoartrites 2.7 9. Diabetes 2.4 10. DPOC 2.3 Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.

Todas as condições cardiovasculares 18.6 Carga de Doenças por Categorias de Doenças Selecionadas em Economia de Mercado Estabelecidas Percentagem do Total Todas as condições cardiovasculares 18.6 Todas as doenças mentais, inclusive suicídio 15.4 Todas as doenças malignas (câncer) 15.0 Todas as condições respiratórias 4.8 Qualquer Uso de Álcool 4.7 Todas as doenças infecciosas e parasitárias 2.8 Qualquer uso de drogas 1.5 Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.

Ferimentos: acidentes de trânsito, quedas e violência Acidentes e Suicídio --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Acidentes 40 milhões de ferimentos: álcool e atendimentos em hospitais de emergência Ferimentos: acidentes de trânsito, quedas e violência 25% dos ferimentos: relacionados ao álcool 20 a 30%: tem problemas com álcool Hospitais: não tem na rotina avaliação de problemas relacionados ao uso de álcool CDC, 2004 Suicídio 26% - Álcool 56% - Medicações analgésicas 45% - Benzodiazepínicos e antidepressivos 11% - Cocaína 9% - Maconha Drug Abuse Warning Network (DAWN), 2003

2001 2005 Álcool 68,7% 74,6% Tabaco 41,1% 44% Maconha 6,9% 8,8% Uso na vida de drogas no Brasil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2001 2005 Álcool 68,7% 74,6% Tabaco 41,1% 44% Maconha 6,9% 8,8% Solventes 5,8% 6,1% Orexígenos 4,3% 4,1% Benzodiazepínicos 3,3% 5,6% Cocaína 2,3% 2,9% Xaropes (codeína) 2,0% 1,9% Estimulantes 1,5% 3,2% I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005

Álcool 11,2 12,3 Tabaco 9,0 10,1 Benzodiazepínicos 1,1 0,5 Dependência de drogas no Brasil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (Substância) 2001(%) 2005(%) Álcool 11,2 12,3 Tabaco 9,0 10,1 Benzodiazepínicos 1,1 0,5 Maconha 1,0 1,2 I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005

Disponibilidade de drogas Pobreza Mudanças sociais Consumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fatores de risco Ambientais Disponibilidade de drogas Pobreza Mudanças sociais Cultura do círculo de amigos Profissão Normas e atitudes culturais Políticas sobre drogas, tabaco e álcool Fatores de proteção Ambientais Situação econômica Controle de situações Apoio social Integração social Acontecimentos positivos da vida Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.

Capacidade de resolução de dificuldades Auto-eficácia Consumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fatores de proteção Individuais Capacidade de resolução de dificuldades Auto-eficácia Percepção de riscos Otimismo Comportamento favorecendo a saúde Capacidade de resistência à pressão social Comportamento geral saudável Fatores de risco Individuais Pré-disposição genética Vítima de maus tratos quando criança Transtornos de personalidade Problemas de ruptura familiar e dependência Baixo rendimento escolar Exclusão social Depressão e comportamento suicida Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.

AOD: procura por tratamento --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por uso de AOD (Fiellin, 2000 Am J Med) Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não recebem tratamento em unidades especializadas (NIAAA, 2006)

Adesão ao tratamento: Fatores associados aos resultados --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fatores preditores de abandono: expectativa alta, recaída, postura do profissional e técnicas utilizadas (Marques et al, 2002) Uma das principais razões para o abandono: recaída logo após as primeiras consultas reduz a motivação para o tratamento (Surjan, 2000) Expectativa do paciente, a dificuldade de entender os objetivos e as regras do tratamento: impacto direto no abandono (Formigoni et al, 2002) Estabelecimento de vínculo terapêutico em fases iniciais do tratamento: preditor de adesão / influência nos resultados positivos durante o tratamento (Meier et al,2005) Etapa inicial do tratamento: mais decisiva (Formigoni et al, 2002)

Adesão ao tratamento: Fatores associados aos resultados --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A despeito das fortes evidências de que as pessoas com problemas por uso de AOD tem enorme variedade de características e dos problemas se manifestarem num continuum, os tratamentos tendem a fornecer um grupo específico de abordagens com pouca ênfase na individualização. (Miller, 2003; Rotgers et al, 2005) Relação médico-paciente: Evidências indicam que a relação médico-paciente tem mais impacto na adesão e na obtenção de melhores resultados do que os métodos, ferramentas e instrumentos usados. ( Hubble et al, 1999)

50%: tratamentos em geral Prevalência de Recaída --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 50%: tratamentos em geral 30%: programas de intoxicação Weert-van Oene, G.H. et al, European Addiction Research, 2007

Avaliação: Procedimentos envolvidos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Passos da avaliação: Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de AOD. Inclui procedimentos breves (instrumentos específicos) para detectar indicadores de provável presença de problemas por uso de AOD. (Ex: CAGE, AUDIT) Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da situação do paciente. A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá: Dos recursos disponíveis Das características da população assistida

Avaliação: Procedimentos envolvidos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Procedimentos gerais Observação clínica Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais Elementos importantes na entrevista com o (s) familiar (is): a história pessoal do familiar; a investigação a respeito do uso de substância e padrão de uso pelo familiar; o relato da história de abuso de substâncias do paciente. Instrumentos específicos de avaliação Testagem toxicológica

Avaliação: Procedimentos envolvidos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Avaliação e diagnóstico devem ser vistos como procedimentos clínicos para o planejamento individual do tratamento: Exame completo da situação do paciente Atenção às necessidades do paciente Avaliação: considerada uma etapa crucial do tratamento: Formulação do (s) diagnóstico (s) preciso (s) 1º momento de intervenção Formulação do plano terapêutico Opção por condutas que visem o equilíbrio entre os cuidados e a adesão Adoção de objetivos claros e seqüenciais Estabelecimento de determinadas definições: resultado e recaída Decisão sobre os recursos a serem inicialmente utilizados Formalização de um contrato terapêutico

Avaliação: Pontos decisivos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou interferir na efetividade do tratamento Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s) usada(s) Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o comportamento atual de uso da(s) substância(s) Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade Outros campos de investigação: Condições clínicas Situação familiar e social Situação financeira e laborativa Situação legal Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá

Cuidado importante: Percepção de outras pessoas Avaliação: Diretrizes Diagnósticas – CID-10 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Uso Nocivo: Definição: Padrão de uso que causa dano à saúde que pode ser físico e/ou psíquico Cuidado importante: Percepção de outras pessoas Síndrome de dependência Presença de três ou mais requisitos abaixo durante o ano anterior: A - Forte desejo ou compulsão para consumir a substância; B - Dificuldade de controlar o consumo no início, término ou quantidades consumidas; C - Sintomas da abstinência, quando o consumo é reduzido ou interrompido; D - Aumento progressivo da tolerância, requerendo doses cada vez maiores da droga para alcançar seus efeitos originais; E - Abandono progressivo dos interesses e atividades de lazer, aumentando a quantidade de tempo necessário para obter, tomar e/ou recuperar-se dos efeitos da droga; F - Persistência no uso da substância, apesar das evidências nocivas.

Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Idade de início de cada substância Quantidade Freqüência Uso alternado/ Uso concomitante Consumo mais contínuo ou intermitente “Organização” do consumo dependente Substância de escolha Último uso Fatores reforçadores do uso Períodos de abstinência Manifestação de sintomas de abstinência Tolerância Coerência do quadro Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá

Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Estreitamento do repertório: estabelecimento de padrões de consumo da substância que tende a se tornar cada vez mais rígido, com intervalos menores de abstinência e dissociação dos determinantes sociais Proeminência da substância: tendência a priorizar o consumo em detrimento das demais atividades cotidianas, laborativas, familiares e etc. O indivíduo passa a organizar a sua rotina com base no uso da substância Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência com o uso da substância: A ingestão para alívio ocorre não apenas para a abstinência ampla, mas também em resposta a sintomas de baixa intensidade, em geral identificados como um mal estar. Reinstalação da síndrome de dependência após um período de abstinência: o período, na recaída, entre o primeiro uso até a manifestação dos sintomas da síndrome de dependência é muito variável. A brevidade, após um período de abstinência, com que o paciente retoma o padrão de uso indevido, é uma das indicações de gravidade da síndrome de dependência.

Comorbidade Psiquiátrica --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno mental grave usaram droga ilícita no último ano 5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica 1,9 milhões são bebedores pesados 4,2 milhões tem duplo diagnóstico National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003 7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um transtorno mental concomitante a um transtorno por uso de álcool ou outra droga Freqüentemente estes indivíduos são tratados para apenas um dos dois transtornos, quando são tratados Achievieng the problem, 2003 – EUA

Comorbidade Psiquiátrica --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Definição Subtipos: homogêneo: dois ou mais transtornos que pertencem a um mesmo grupo diagnóstico. Ex.:dependência de álcool e dependência de cocaína heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos diagnósticos distintos. Ex: dependência de benzodiazepínicos e depressão maior.

Comorbidade e Tratamento --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os tratamentos com comorbidade O tratamento de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam comorbidades psiquiátricas precisam incluir: Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno (s) mental (is) Ampla avaliação Intervenções psicoterápicas e farmacológicas Planejamento para cuidado e suporte continuados Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005

Conseqüências da Comorbidade --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Comprometimento da saúde Redução da capacidade do serviço e coordenação Agravamento do transtorno Aumento de risco para: - suicídio - violência - comportamentos de risco Incremento da utilização dos serviços de saúde

Repercussões da comorbidade no tratamento --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- sintomas mais graves resposta terapêutica menor recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes maior grau de incapacitação interferência com a farmacoterapia maiores dificuldades de adesão ao tratamento exclusão de certos serviços necessidade de mais cuidado na abstinência e monitoramento mais intenso

Transtorno por Álcool e Outras Drogas Comorbidades e Níveis de cuidados --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Elevada Gravidade III Transtorno mental menos grave / DQ mais grave Local de tratamento: Nível intermediário de tratamento de DQ IV Transtorno mental mais grave / DQ mais grave Local de tratamento:tratamento integrado, CT, Hospitais, Salas de emergência Transtorno por Álcool e Outras Drogas I Transtorno mental menos grave / DQ menos grave Local de tratamento: Atenção básica II Transtorno mental mais grave / DQ menos grave Local de tratamento: Sistema de Saúde Mental Baixa Gravidade Transtorno Mental Elevada Gravidade

Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção Comorbidade: Considerações importantes --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a sociedade e para os serviços Serviços integrados são a prioridade É uma área com enorme potencial de pesquisa

Redução dos problemas (geral) Planejamento terapêutico: definição de resultado --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A avaliação de resultados está intimamente associada a definição do objetivo do tratamento: Redução dos problemas (geral) Redução dos problemas diretamente associados ao uso de AOD Redução dos comportamentos de risco relacionados ao uso de AOD Obtenção de um uso controlado Obtenção da abstinência da droga problema Obtenção da abstinência de todas as drogas

Qualquer uso de AOD + problemas associados Planejamento terapêutico: definição de recaída --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A avaliação de resultados está intimamente associada ao estabelecimento do objetivo do tratamento em conjunto com a definição da recaída: Qualquer uso de AOD Qualquer uso de AOD + problemas associados Uso persistente de AOD sem sintomas presentes (dependência) Uso persistente de AOD com alguns sintomas presentes (dependência) Uso persistente de AOD com sintomas (diagnóstico de dependência)

Resultado positivo não indica dependência Testagem de drogas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Objetivo: recurso clínico auxiliar na avaliação, no tratamento e no seguimento Resultado positivo não indica dependência Os resultados tem que ser interpretados com muito cuidado: laboratório capacitado e Médico Revisor Mandatório: adoção incondicional de uma série de cuidados: cadeia de custódia proteção à privacidade do indivíduo confidencialidade conhecimento técnico específico todo o processo planejado e executado de forma adequada

Internação Hospitalar (EmergênciaUTI)/ Centro de tratamento Níveis de atenção --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Gravidade da intoxicação/ abstinência Risco de recaída Suporte social Complicações clínicas Complicações psiquiátricas Motivação p/ tratamento Baixa gravidade de dependência e baixo risco em suas complicações mas alto risco de recaída Risco moderado Risco mínimo em todas as dimensões Alto risco Internação Hospitalar (EmergênciaUTI)/ Centro de tratamento Ambulatório com supervisão intensa Internação domiciliar Ambulatório

Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco Considerações Finais --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capIta mais problemas O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas são muitas vezes sub-diagnosticados A contínua capacitação profissional é fundamental A permanente avaliação e incremento dos serviços é essencial para o monitoramento da efetividade e melhoria dos resultados

OBRIGADO! jcdias@casasaude.com.br