Caso Clínico: Pneumonia Comunitária Leonardo Gebrim Costa 9 de Julho 2009 Internato em Pediatria Hospital Regional da Asa SuL/SES/DF Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

Identificação: MLP, 10 anos, natural e procedente da Ceilândia Admissão: 06/07/2009 Queixa principal: “Dor no peito há 9 dias”

HDA: Paciente refere que após queda na escola há 8 dias, com trauma torácico posterior direito, iniciou quadro de dor torácica, ventilatório dependente, com pouca tosse seca e não associada a febre ou outros sintomas. Procurou o hospital do Renascer, em Ceilândia, onde foi diagnosticado trauma de costela, sendo receitado dipirona e nimesulida por 5 dias. Estava afebril. Há quatro dias evoluiu com piora da dor torácica, sendo a criança levada ao hospital Santa Marta, onde foi realizada radiografia do tórax e detecção de derrame pleural. Encaminhado a cirurgia da unidade de saúde, onde foi descartada a possibilidade de drenagem torácica e prescrito cetoprofeno

Retornou ao HSM um dia após a alta, com piora da dor e febre Retornou ao HSM um dia após a alta, com piora da dor e febre. Feita nova radiografia com evidências de pneumonia, optando-se pela internação. Ficou no HSM até dia 06/07/09, em uso de penicilina cristalina. Admitido no HRAS no dia 06/07/09, com queixa de picos febris de 38,5º (afebril há 36 horas), tosse produtiva intensa, melhora da dor ventilatório dependente e da dispnéia. Aceitava pouco a dieta. Eliminações fisiológicas sem alterações.

Antecedentes pessoais: Nascido de cesárea, a termo, sem intercorrências. Peso: 3400g, PC: 34cm, est: 50cm Varicela há 6 meses. Nega demais doenças da infância. Quadro vacinal completo Estudante, em aproveitamento escolar normal Pratica atividades físicas semanalmente Filho único, mãe 34 anos hígida e pai 40 anos hígido Desconhece doenças familiares

Exame físico: REG, hidratado, dispnéico, afebril, normocorado, hipoativo, LOTE. AR: Sub-macicez em base torácica direita. MV diminuído em base direita, ausência de RA em lobo superior direito e todo lobo esquerdo. Ausência de tiragens costais, batimento alar. Acianótico. FR= 23 ipm. ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros. FC= 120 bpm. Pulsos periféricos cheios e simétricos. ABD: Plano, flácido, indolor. Timpânico.RHA presentes. Não há megalias. EXT: perfundidas, sem edemas, normocoradas. Não há sinais traumáticos em região torácica posterior. Cânula nasal de oxigênio a 2 L/min

Exames complementares: Laboratoriais: Glicemia: 88 mg/dL; Uréia: 35 mg/dL; Creatinina: 0,7 mg/dL; Ca: 9,5 mg/dL; BT: 0,25 mg/dL; TGO:17 mg/dL; TGP: 16 mg/dL WBC: 20000/mL; Neu: 14300/mL (71%); limf: 3800/mL (18,5%) HGB: 12,5 g/dL; HCT: 36,8%; VCM: 84 mm³ Radiologia: Moderada opacidade pneumônica no LID com mínimo componente pleural

Conduta: Substituição da penicilina cristalina por Oxacilina 200 mg/kg/dia; Solicitação de exames (Hemograma, hemocultura, PCR) Evolução: Após antibioticoterapia paciente evoluiu sem febre, melhora importante no estado geral, melhora da aceitação alimentar, melhora da dor pleurítica, desmame da canula nasal de oxigênio.

Pneumonia Comunitária Introdução: Uma das infecções do trato respiratório inferior, com manifestações semelhantes a bronquiolite, bronquite ou outras afecções do trato respiratório inferior: Tosse produtiva ou não, febre e dificuldade respiratória. Independente do agente etiológico.

Epidemiologia: A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias por ano, 2 a 3% destas evoluem para pneumonia. 80% das mortes causadas por infecções respiratórias são causadas pela pneumonia. Desnutrição, condições sócio culturais, e comorbidades são os principais fatores de risco para pior prognóstico. Ausência de aleitamento materno, baixo peso, presença de sibilância ou pneumonia prévias, quadro vacinal incompleto, estadia em creche são fatores que influenciam na morbi-mortalidade. Houve diminuição das internações por pneumonia em 30% entre 1998 e 2005. 80% das internações ocorrem em crianças menores que 5 anos, fase da vida de maior vulnerabilidade para essa afecção. Responsável por 3 milhões de óbitos por ano. 2ª causa de morte infantil no Brasil

Etiologia: São identificados múltiplos agentes infecciosos, sendo que não é rotina a coleta de amostras e o isolamento do agente. 60% dos agentes não são identificados, mas não há prejuízo na terapêutica da doença. 25% - 1% 15%

Manifestações clínicas: As infecções do trato respiratório se apresentam de formas semelhantes, sendo a história clínica um importante artefato a ser utilizado para se diferenciar entre infecção do trato inferior e superior. As pneumonias não se apresentam de forma uniforme na história, manifestações clínicas e exame físico. As PAC podem ser precedidas de infecções virais, e as alterações dos parâmetros clínicos podem não ser visíveis aos familiares. Febre, prostração e tosse são as principais manifestações clínicas. Toxemia, palidez, cianose podem ocorrer. Não é comum a ocorrência de PAC afebril acima dos 3 meses de vida. Taquipnéia e dispnéia são as principais manifestações que devem ser avaliados no diagnóstico. Cefaléia, anorexia, irritabilidade e vômitos são comuns. Dor ventilatório dependente está associada a derrame pleural.

Presença de tiragens costais, comuns até os 2 anos de idade, batimento de asas do nariz e estridores expiratórios são fatores de gravidade e indicativos de internação. Estertores respiratórios podem ocorrer com o envolvimento brônquico. O murmúrio vesicular geralmente está diminuído na área de condensação, atelectasias e derrames pleurais. Frêmito toraco-vocal está aumentado nos casos de condensação e diminuídos em casos de derrame pleural. A radiografia associada ao exame clínico são os principais artefatos que o médico deve lançar mão para o diagnóstico.

Avaliação de Gravidade: Dados clínicos radiológicos, associados a spO2 devem ser utilizados como parâmetros de gravidade Sudorese, palidez, alteração entre prostração e agitação, dificuldade de falar ou alimentar são também fatores de gravidade.

Até os 2 meses, qualquer pneumonia é considerada grave (St aureus, Strepto B hemolítico e gram -) e todos devem ser internados. O principal fator de internação é hipoxemia. SpO2<92%, taquipnéia, cianose, dificuldade da família cuidar, dificuldade respiratória e desidratação. Em crianças maiores, a falha da terapia ambulatorial, doenças concomitantes e sinais radiológicos de gravidade são indicativos de internação. Indica-se UTI para dispnéia intensa, com iminência de falência respiratória, spO2 < 92% com FiO2 > 60%, hipotensão, apnéia ou respiração irregular. Na UTI todos os pacientes devem ter seus agentes etiológicos pesquisados.

Investigação radiológica e laboratorial: Radiologia: A radiografia de tórax, indicada pela avaliação clínica, confirma o diagnóstico e avalia a extensão da pneumonia, detecta precocemente complicações. Nas infecções virais geralmente há espessamentos brônquicos e peribrônquicos, adenopatias hilares e parahilares, infiltrado intersticial, atelectasias e hiperinsulflação. Nas infecções bacterianas identifica-se padrão alveolar segmentar ou difuso, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleural, abscessos. A radiografia torácica apresenta baixa acurácia na deferenciação entre afecção viral ou bacteriana e de forma alguma deve ser solicitada como controle de cura do paciente.

Laboratoriais A leucometria não distingue a etiologia do quadro, sendo solicitada de rotina apenas em pacientes hospitalizados. A PCR não tem muita importância nos quadros de pneumonia. A hemocultura nos fornece dados epidemiológicos importantes, porém seu baixo rendimento torna seu uso importante em pacientes em UTI para avaliação do antibiograma. Os testes para detecção viral devem ser colhidos precocemente e são úteis no controle a infecção/transmissão hospitalar. Os testes invasivos devem ser feitos apenas em pacientes não responsivos a terapêutica. Exames de cultura e citometria de escarro não são utilizados devido a sua dificuldade de coleta em crianças.

Condutas: Hospitalar: Oxigenioterapia: Líquidos: Nutrição: Deve ser estimulada em todas unidades de saúde, principalmente em casos graves. spO2 < 92%, dificuldade respiratória, gemência, dificuldade de deglutição, cianose, taquipnéia e agitação. Líquidos: Deve-se atentar para a sobrecarga hídrica. Usar infusão hídrica em casos de desidratação grave e choque. Preferir administração de atb por via oral Nutrição: Preferência oral. Se necessário colocar sonda nasogástrica atentando-se para o calibra da sonda. Fisioterapia: A simples posição supina é suficiente para a manutenção da boa perfusão pulmonar.

Domiciliar: Todas as crianças com condições de terapia domiciliar devem ter seus pais informados eficazmente a respeito da administração de antibióticos, tratamento da febre, sinais de gravidade, nutrição e hidratação. Devem ter seu retorno agendado em 48 horas. Deve determinar-se uma quantidade de líquidos a serem ingeridos diariamente. Controle da dor e temperatura devem ser feitos com a prescrição de analgésicos e antitérmicos.

Tratamento Ambulatorial Nas pneumonias bacterianas a escolha de antibiótico é pelos B-lactâmicos, e seu uso deve ser parcimonioso para que não ocorra o desenvolvimento de resistência. Deve ser suspenso de 3 a 5 dias após o desaparecimento dos sinais clínicos. Em crianças maiores de 6 anos, pelo aumento da incidência de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, opta-se pela introdução de um macrolídeo.

Internados: Em pacientes menores que 2 meses, inicia-se Pen C ou Ampicilina associada a amicacina ou gentamicina. Em pacientes menores de 5 anos, com rápida evolução ou pneumonia extensa, é importante entrar com oxacilina, associada a cefalosporina de 3 geração ou cloranfenicol, pelo aumento da prevalência de St. aureus ou H. influenzae.

Complicações e falha terapêutica: Quando não há resposta clínica após 48-72 h da atb, é importante a averiguação das complicações, sendo a mais freqüente o derrame pleural, que pode ser complicado ou não. A resposta ao tratamento é visível pela diminuição da dispnéia, melhora da febre, do apetite e do estado geral.

Derrame pleural: Ocorre em 40% das crianças internadas. Streptococcus pneumoniae (64%), Haemophilus influenzae (7%) e Staphylococcus aureus (15%). A apresentação clínica difere pela maior presença de febre antes da admissão nos pacientes com derrame pleural. Se possível drenar o conteúdo e avaliar o líquido, para que se faça o correto diagnóstico do agente etiológico. A detecção de pus indica empiema e a drenagem torna-se mandatória.

A ecografia auxilia na detecção do melhor local para a drenagem. A TC de tórax só deve ser feita em caso de derrame complicado.

Todos devem ser tratados com atb venoso e com cobertura para pneumococo, o mais freqüente causador de derrame. Crianças com quadro toxêmico, lesão de pele infectadas ou traumas devem ter seus espectros de ação dos antibióticos voltados para S. aureus. pH < 7,2, pus, presença de bactérias no líquido, glicose < 40 mg/dL são indicativos para drenagem cirúrgica. TB (PPD reator, exsudato com linfócitos), pancreatite (amilase), neo (células, exsudato linfomononucleares e hemácias), colagenoses (LES e AR), TEP ( sero-sanguinolento, DHL e linfócitos), são os diagnósticos diferenciais a serem pensados.

Abscesso pulmonar: Pneumatocele: Cavitação do pulmão decorrente da necrose e supuração. Geralmente são maiores que 2 cm, com paredes espessas, nível hidroaéreo. O tratamento clínico resolve 90% dos abscessos. Pneumatocele: Característica de estáfilos, é uma cavidade cística com paredes finas. Radiografia é suficiente para o diagnóstico Involução espontânea.

Prevenção: Prevenir o desmame precoce, a desnutrição e o baixo peso ao nascer. Tabagismo piora os quadros respiratórios, infecciosos ou não nos 1º anos de vida. Manter o quadro vacinal completo. Vacina contra influenza e vacina conjugada heptavalente contra pneumococo.

Referências: Jornal Brasileiro de Pneumologia http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132007000700002&script=sci_arttext&tlng=en