III SIMPÓSIO SUL BRASILEIRO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EMBOLIZAÇÃO AÉREA PROFILAXIA E TRATAMENTO ANDRÉA DUMSCH / MARCELO PANDOLFO

CONCEITO Embolia aérea significa a obstrução ou bloqueio súbito de um vaso sanguíneo, por ar, transportado pela corrente sanguinea. Embolia gasosa: arterial venosa

HISTÓRIA EMBOLISMO GASOSO 1769-Morgagni 1821-Magendie - primeiro relato clínico 1961-Ehrenhaf e Claman Swank filtro de lã de dacron Solis e Peterson

Procedimentos Relacionados à Embolia Gasosa Arterial. Procedimentos cirurgicos cardíacos com ou sem uso de circulação extra corpórea Hemodiálise Videolaparoscopia Angiografia Ventilação mecânica

EMBOLIA GASOSA ARTERIAL Macroembolos. Microêmbolos, podem obstruir capilares ou microcirculação (isquemia dos tecidos). Coronária Cerebral Musculatura equelétivca ou vísceras

Microbolhas http://www.chestjournal.org/content/128/4/2918.full.html

ANATOMIA PATOLÓGICA Note the compression of the myocardiocytes http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html

ANATOMIA PATOLÓGICA Air bubbles in the heart capillaries (stars) http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html

Embolia Gasosa Arterial Coronária Isquemia miocárdica temporária Períodos curtos de crise hipertensiva Fibrilação ventricular Depressão cardíaca e óbito Tratamento:Aumentar a pressão de perfusão e exterder o período de reperfusão

Embolia Gasosa Arterial Coronária www.invasivecardiology.com

EMBOLIA GASOSA ARTERIAL CEREBRAL Diâmetro < 250 μm Lesão do endotélio vascular e ruptura da barreira hemato-encefálica Isquemia tecidual temporária (lesão cerebral mínima) Diâmetro > 250 μm Lenta absorção dos êmbolos (oclusão temporária) Lesão isquêmica primária e por reperfusão (edema cerebral difuso,  PIC

ANATOMIA PATOLÓGICA Note the air bubbles inside the cortical layer and also inside the meningeal vessels http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html

ANATOMIA PATOLÓGICA Air bubbles inside the cortical cerebellum vessels http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html

FATORES DE RISCO EMBOLIA Idade Cirurgia da aorta AVC prévio Estado pré operatório crítico Disfunção ventricular importante Diabetes Doença vascular periférica Angina instavel Hipertensão pulmonar

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO NEUROLÓGICA APÓS CIRURGIA CARDÍACA Disturbios tipo I: correspondem as lesões mais graves (coma, déficit neurológico focal) Tipo II: alterações da esfera cognitiva e convulsões alto limitadas.

COMPLICAÇÕES CEREBRAIS AVC Circulation 1999 RM -5% RM > 75 anos 9%. VALVULAR > 75anos 16% Jonhs Hopkins University RM 3,4% Valvular 3,1% RM + valvular 7,9% 8,7% cirurgias da aorta

ALTERAÇÕES COGNITIVAS PÓS CIRURGIA CARDÍACA 60% 1 semana 25-30% 2 meses a 1 ano.

PROFILAXIA DA EMBOLIA AÉREA NA CEC Diferença de temperatura permutador térmico e o sangue < 10º Reaquecimento - diferença de temperatura entre sangue e a água < 10º Sucção dos aspiradores O contato do sangue oxigenado e frio com a água aquecida do permutador, libera o oxigênio dissolvido no plasma, produzindo as Microbolhas As bolhas de ar são mais estáveis que as de oxigênio e podem atravessar o reservatório de cardiotomia e até alcançar o reservatório venoso do oxigenador 18

FILTRO ARTERIAL Remoção de partículas e bolhas Fluxos de até 6 L/min Não deve causar hemólise excessiva Volume de enchimento - 180 a 260 ml Área útil de filtração - 500 e 1.800 cm2 Porosidade de 40 mm (microns) 19

CIRCUITO BÁSICO DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA COM OXIGENADOR DE MEMBRANAS http://perfline.com/livro

Profilaxia COM CO2  embolia gasosa CO2 25 x + solúvel / ar (sangue e tecidos) Densidade CO2 50% > ar 5 L/min (0,5-1 cm Ø) Thorax (1968), 23, 194. 21

PROFILAXIA COM CO2 Insufflation of CO2 into the thoracic wound markedly decreases the incidence of microemboli. (Circulation.2004;109:1127-1132.) 22

RM s/ CEC The journal of Thoracic and cardiovascular surgery 2004(Inglaterra) Octopus and StarfishTM devices were positioned. Cardiac arrest developed during the distal anastomosis to obtuse marginal artery. Last three sutures were inserted by blower assistance and then the devices were removed and internal cardiac massage was started. During the cardiac massage, massive air in all grafts and ascending aorta was noticed. Air was evacuated from grafts and ascending aorta by needle aspiration. But cerebral air embolism caused severe brain damage.

MONITORIZAÇÃO EcoDoppler transcranial Eletroencefalograma Saturação venosa de O2 no bulbo jugular Ecocardiograma transesofágico

ECOCARDIOGRAMA Transthoracic echo showing left ventricular air bubbles European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22 (2002) 845–846

DIAGNÓSTICO – EMBOLIA ARTERIAL TC - diferencia o episódio embólico cerebral de um infarto ou sangramento intracraniano - sensibilidade e especificidade  RNM - concentração de água no tecido lesado Êmbolos nos vasos da retina Hemoconcentração ( do hematócrito)

DIAGNÓSTICO – EMBOLIA VENOSA 313 Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006

TRATAMENTO – EMBOLIA GASOSA ARTERIAL Interromper a intervenção que gerou o evento Proteção e manutenção das funções vitais Posição supina Normotensão Hipertensão  PIC Hipotensão intensifica o gradiente de pressão entre a artéria e a fonte de gás

TRATAMENTO – EMBOLIA GASOSA ARTERIAL 313 Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006

CÂMARA HIPERBÁRICA

MACROEMBOLIAS Ar injetado na aorta ascendente Esvaziamento do reservatório do oxigenador Perfuração na linha arterial.

tratamento da embolia aérea maciça intra-operatória Parar a bomba arterial Clampear as linhas arterial e venosa Fechar o fluxo de gás Trendelenburg e compressão das carótidas Remover a cânula arterial e iniciar a drenagem de ar através da incisão da canulação. Remover o ar do circuito Começar a perfusão cerebral retrógrada através da veia cava superior com fluxos de cerca de 2.000 ml/min, durante alguns minutos Resfriar o paciente observando o gradiente máximo de temperatura FiO2) = 1,0

tratamento da embolia aérea maciça intra-operatória Resfriar topicamente o crânio do paciente Coma barbitúrico Após cessar o expurgo de ar pela aorta, interromper a perfusão cerebral retrógrada e retornar à CEC com FiO2 = 1,0 Reaquecer o paciente lentamente Terminar a perfusão com a pressão arterial sistólica acima do normal e PVC relativamente baixa Continuar a VM com a FiO2 de 1,0 por, pelo menos, 6 horas para eliminar o nitrogênio e reduzir o tamanho das bolhas Considerar o tratamento hiperbárico