SUICÍDIO: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA Ana Losso

ETMOLOGIA SUI : SI MESMO CAEDES : AÇÃO DE MATAR “É o ato de matar a si mesmo” Thomas Browne-1642

A HISTÓRIA Sempre houve: o homem enquanto ser pensante; Todos os sexos; Todas as faixas etárias; Todas as classes sociais: perda do status; Todas as civilizações e culturas.

Exemplos Rituais para lidar com os corpos; Os Vikings enalteciam as mortes violentas. Aqueles que morriam em batalhas ou por suicídio, iriam para o Paraíso; Os Esquimós, separavam-se do grupo para morrerem sós, possibilitando mais alimentos para os jovens; Os Astecas ofereciam-se como oferendas aos deuses em rituais de morte;

Exemplos Em Uganda, a mãe deveria matar-se; Na China antiga, alguns homens se matavam antes das batalhas, acreditando que suas almas dariam forças para os que iam lutar; Os Aborígenes da Tasmânia, ao serem caçados como cangurus, recusaram-se a procriar, extinguindo-se em três décadas; Os nativos da América iam em procissão atirar-se dos penhascos.

A Igreja Heresia; Stº Agostinho (533 d.C) proíbe homenagem; Dá à Igreja e ao Estado os bens do suicida; Cria aversão e horror ao ato; Séc. XI, São Bruno: “mártires de satã”.

Consequências Os corpos passam a ser tratados cruelmente nas diferentes sociedades: Inglaterra: enterrados de bruços com estacas no peito; França: arrastados por cavalos pelas ruas da cidade.

Revolução Francesa Séc. 17 e 18: diminui a repressão devido a nova legislação; Igreja mais tolerante; Família tem o direito de loucura para livrar-se das punições.

Estudos Séc. 19 : Émile Durkheim (1897), as questões foram remetidas às condições sociais e não mais à moralidade.

O SUICÍDIO É UM DRAMA PESSOAL QUE TRANSCORRE NUM PALCO DE RELAÇÕES INTERPESSOAIS, EM UM AMBIENTE SOCIAL, POLÍTICO E CULTURAL

O FENÔMENO COMPLEXO. NÃO EXISTE UMA ÚNICA EXPLICAÇÃO. VÁRIOS FATORES ASSOCIADOS. PROCESSO. Fatores psicológicos; Fatores sociais; Fatores ambientais; Fatores familiares; Fatores culturais; Fatores genéticos.

Fatores Psicológicos A maioria tem um transtorno mental diagnosticável; O suicídio e o comportamento suicida são mais freqüentes em pacientes psiquiátricos; A maioria não procura um profissional de saúde mental.

Doenças Depressão (todas as formas); Transtorno de personalidade (anti-social, borderline com traços de impulsividade, agressividade e freqüentes alterações do humor); Alcoolismo; Esquizofrenia; Transtorno mental orgânico.

Fatores Sociodemográficos e Ambientais Desemprego; Perda de status sócio-econômico; Profissão; Migração; Sexo; Idade; Estado civil.

Fatores Familiares Problemas interpessoais (discussão com esposa, namorado, filhos); Rejeição (separação); Perdas (luto, status); Problemas com o trabalho (demissão, aposentadoria; dificuldades financeiras); Mudanças na sociedade (políticas e econômicas); Vergonha (falência, vícios).

MITOS Quem fala não faz; Quem quer se matar, se mata; Suicídios ocorrem sem avisos; A melhora após a crise significa que o risco passou; Nem todos os suicídios podem ser evitados; Uma vez suicida, sempre suicida.

COMPORTAMENTO SUICIDA

EPIDEMIOLOGIA 1 milhão de pessoas cometeram suicídio no ano de 2000; A cada 40 segundos uma pessoa pratica o ato; A cada 3 segundos, uma atenta contra a própria vida; Está entre as 10 causas de morte mais freqüente em todas as idades; É a 3ª causa de morte entre 15 e 35 anos; Existem 10 tentativas para cada ato consumado; 4 tentativas NÃO conhecidas para cada 1 registrada.

CONSEQUENCIAS Vem ocorrendo um aumento na faixa etária de 15-35 anos; Para cada suicídio, há em média, 5 ou 6 pessoas próximas que sofrem conseqüências emocionais, sociais e econômicas; 1,4% do ônus global ocasionado por doenças em 2002 foi devido à tentativas de suicídio.

PORCENTAGEM DE SUICÍDIOS Por idade, em países selecionados 1950 1995 WHO, 2000

Distribuição dos Suicídios por Faixa Etária no Município de São Paulo Diferente da média mundial de 50 países (OMS-1998) onde temos 45% e 55% (PRO-AIM, 1996-2002)

Capitais Brasileiras: Suicídio Fonte: Coeficientes padronizados por idade calculados com base nos dados do SIM (cd-rom 1979-1996 e 1996-2000) e estimativas de população do IBGE)

Suicídio e Transtornos Mentais Análise de 15.629 casos de suicídio Transtornos do humor 35.8% Esquizofrenia 10.6% Transtornos relacionados ao uso de substâncias 22.4% Sem diagnóstico 3.2% Transtornos de personalidade 11.6% Bertolote e cols., 2003

97% DAS PESSOAS QUE COMETEM SUICÍDIO TÊM UM TRANSTORNO MENTAL Depressão Transtorno de personalidade impulsividade, agressividade variação súbitas do humor Dependência de álcool / drogas Esquizofrenia

SUICÍDIO, TENTATIVAS E DEPRESSÃO Depressão Tentativas 15% de suicídio Suicídio 10% 45-70% com transtorno do humor 40-65% com tentativa de suicídio anterior Botega e cols., 2006

ALCOOLISMO O álcool diminui a crítica e aumenta a impulsividade Cerca de um terço dos casos de suicídio estão ligados à dependência do álcool 5 a 10% das pessoas dependentes de álcool terminam sua vida pelo suicídio No momento do ato suicida muitos se encontravam alcoolizados

ESQUIZOFRENIA PERÍODOS DE MAIOR RISCO Entre as crises, quando paciente percebe e não elabora limitações acarretadas pela doença Durante a crise, ao responder a vozes de comando (alucinações) que o levam a se matar No período logo após a alta hospitalar

SUPRE-MISS Inquérito Epidemiológico Informações sociodemográficas Problemas da comunidade História de tentativa de suicídio Dados sobre a família Saúde geral, utilização de serviços de saúde geral e mental Álcool e drogas SUPRE-MISS Inquérito Epidemiológico The instrument of the SUPRE-MISS community survey was based on the European parasuicide study interview schedule (EPSIS). The final instrument covered socio-demographic information, the history of suicidal behaviour, family data, physical health, contact with health services, mental health, questions related to substance use, and to community stress and problems.

SUPRE-MISS Principais questões PENSAMENTOS Você já pensou seriamente em por fim à sua vida? PLANOS Você chegou a planejar como faria isso? TENTATIVAS Alguma vez você tentou o suicídio? To assess suicidal behaviour, the following questions were asked: 1. “Have you ever seriously thought about committing suicide?” 2. “Have you ever made a plan for committing suicide?” 3. “Have you ever attempted suicide?” Further questions were asked, if the answer was "yes" to any of these questions.

AO LONGO DA VIDA . . . 3 5 17 De cada 100 habitantes 1 PLANO ATENDIDOS EM PRONTO-SOCORRO 1 TENTA- TIVA DE SUICÍDIO 3 5 PLANO 17 PENSAMENTO De cada 100 habitantes

NOS ÚLTIMOS 12 MESES... 0,4% 2% 5% De cada 100 habitantes PLANO TENTA- TIVA DE SUICÍDIO 2% PLANO 5% PENSAMENTO De cada 100 habitantes

BRASIL Encontra-se no grupo de países com taxas baixas de suicídio (3,9 a 4,5/100mil hab.); Como se trata de um país populoso, está entre os 10 países com maiores nº absolutos de suicídio (7.987 em 2004); Alguns estados já apresentam taxas comparáveis aos países apontados como de freqüência de média a elevada (OMS); Rio G. do Sul: 16,6; Sta. Catarina: 12,0.

O QUE FAZER?

FATORES DE RISCO PARA O SUICÍDIO Atenção! Os principais fatores de risco para o suicídio são: História de tentativa de suicídio Presença de transtorno mental

FATORES DE PROTEÇÃO PARA O SUICÍDIO Religiosidade Proximidade com a família Percepção otimista da vida Gravidez e maternidade

Ter uma ocupação/emprego Rede social (interdependência) Capacidade de enfrentamento (coping)

AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM RISCO DE SUICÍDIO 1 Ouvir atentamente 2 Conhecer fatores de risco 3 Fazer algumas perguntas GERAIS ESPECÍFICAS

Não ! Peça ajuda! Se eu perguntar sobre suicídio... Posso induzir um Vou ter que carregar o problema da pessoa? Não ! Peça ajuda!

AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM RISCO DE SUICÍDIO FRASES DE ALERTA “Eu preferia estar morto” “Eu não posso fazer nada” “Eu não agüento mais” “Eu sou um perdedor e um peso para os outros” “Os outros vão ser mais felizes sem mim”

AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM RISCO DE SUICÍDIO SENTIMENTOS DESESPERANÇA DESAMPARO DESESPERO 4 D

Como ajudar a pessoa com risco de suicídio? 1- lugar adequado 2- reserve tempo 3- ouça efetivamente Ouça com cordialidade. Trate com respeito. Empatia com as emoções. Cuidado com o sigilo.

O que perguntar para avaliar o risco? Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado? Sente-se útil na vida que está levando? Sente que a vida perdeu o sentido? Tem esperança de que as coisas vão melhorar? Pensou que seria melhor morrer? Tem pensamentos de por fim à própria vida?

São idéias passageiras ou persistentes? Pensou em como se mataria? Chegou a fazer algum preparativo? Você tem com quem contar, pedir ajuda? É capaz de se proteger até a próxima consulta? Tem esperança de ser ajudado?

TÓPICOS IMPORTANTES Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicídio: Você fez algum plano para acabar com sua vida? Você tem uma idéia de como vai fazê-lo? Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar: Você tem pílulas, uma arma, veneno, ou outros meios? Os meios são facilmente disponíveis para você?

Descobrir se a pessoa fixou uma data: Você decidiu quando você planeja acabar com sua vida? Quando você está planejando fazê-lo? Todas estas questões precisam ser perguntadas com cuidado, preocupação e compaixão.

AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM RISCO DE SUICÍDIO BAIXO RISCO A pessoa teve alguns pensamentos suicidas: “Eu não consigo continuar” “Eu gostaria de estar morto” mas não fez nenhum plano.

Ação Necessária Oferecer apoio emocional Trabalhar sobre os sentimentos suicidas Focalize nos aspectos positivos da pessoa Se você não conseguir identificar uma condição tratável e/ou a pessoa não demonstra melhora, não consegue refletir sobre sua condição, encaminhe-a para um profissional de saúde mental.

MÉDIO RISCO A pessoa tem pensamentos e planos, mas não tem planos de cometer suicídio imediatamente.

Ação Necessária Oferecer apoio emocional. Trabalhar sobre os sentimentos suicidas. Focalize nos aspectos positivos da pessoa. Focalize os sentimentos de ambivalência. Explore alternativas ao suicídio. Faça um contrato

Encaminhe a pessoa a um psiquiatra. Peça autorização ao paciente, entre em contato com a família, amigos e/ou colegas e reforce seu apoio. Oriente sobre medidas de prevenção. Negocie com sinceridade, explique e peça o aval do paciente para todas as medidas a serem tomadas.

ALTO RISCO A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo, e planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas providências prévias (cartas, pagamento de contas, testamento) e parece estar se despedindo.

Ação Necessária Estar junto da pessoa. Nunca deixá-la sozinha. Gentilmente falar com a pessoa e remover os comprimidos, faca, arma, venenos, etc. Fazer um contrato, como descrito anteriormente, tente ganhar tempo.

Entrar em contato com um profissional da saúde mental ou do serviço de emergência mais próximo. Providenciar uma ambulância e encaminhá-la. Informar a família e reafirmar seu apoio .

Se você esgotou todas as tentativas de convencimento do paciente para uma internação voluntária e percebe um risco de suicídio iminente, peça ajuda da família, pois uma internação involuntária poderá ser necessária.

RESUMINDO: O QUE FAZER  Ouvir, mostrar empatia, e ficar calmo; Ser afetuoso e dar apoio; Leve a situação a sério e verifique o grau de risco; Pergunte sobre tentativas anteriores; Explore as outras saídas, além do suicídio; Pergunte sobre o plano de suicídio;

Ganhe tempo – faça um contrato; Identifique outras formas de dar apoio emocional; Remova os meios, pelos quais a pessoa possa se matar; Tome atitudes, consiga ajuda; Se o risco é grande, fique com a pessoa.

O QUE NÃO FAZER  Ignorar a situação; Ficar chocado ou envergonhado e em pânico; Tentar se livrar do problema acionando outro serviço e considerar-se livre de qualquer ação; Falar que tudo vai ficar bem, sem agir para que isso aconteça;

Desafiar a pessoa a continuar em frente; Fazer o problema parecer trivial; Dar falsas garantias; Jurar segredo; Deixar a pessoa sozinha.

Um dos melhores indicadores para a avaliação do risco de suicídio será a consciência do avaliador de sua própria ansiedade diante do paciente. A incapacidade para experimentar ansiedade nessas ocasiões, em decorrência de um contato empático pobre, da falta de tempo, ou de defesas excessivamente fortes, impedirá a avaliação.

PORTARIA 1.876 - 14/08/06 Institui as Diretrizes Nacionais para a Prevenção do Suicídio, a serem implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão.

ESTRATÉGIAS 1- Desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, de educação, de proteção e de recuperação da saúde e prevenção de danos; 2- Desenvolver estratégias de informação, de comunicação e sensibilização da sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido;

3- Organizar linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) em todos os níveis de atenção, garantindo o acesso às diferentes modalidades terapêuticas; 4- Identificar a prevalência dos determinantes e condicionantes do suicídio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de ações intersetoriais de responsabilidade pública, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade;

5- Fomentar e executar projetos estratégicos fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficácia e qualidade, bem como em processos de organização da rede de atenção e intervenções nos casos de tentativas de suicídio; 6- Contribuir para o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados, permitindo a qualificação da gestão, a disseminação das informações e dos conhecimentos;

7- Promover intercâmbio entre os Sistema de Informações do SUS e outros sistemas de informações setoriais afins, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; 8- Promover a ed. Permanente dos profissionais de saúde das unidades de atenção básica, inclusive do PSF, dos serviços de S.M., das unidades de urgência e emergência, de acordo com os princípios da integralidade e humanização.