IMPLANTE TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA Marcos Gradim Tiveron InCor-HCFMUSP - 2009

ESTENOSE AÓRTICA DOENÇA VALVAR ADQUIRIDA MAIS FREQUENTE PRESENTE EM 4,6% DOS PACIENTES ACIMA DE 75 ANOS TRATAMENTO “GOLD STANDARD” PARA ESTENOSE IMPORTANTE É A TROCA VALVAR MORTALIDADE OPERATÓRIA 3% A 8% (alguns grupos tem mortalidade de 6% a 15%)

- sem benefício em relação ao tto clínico Alternativa à cirurgia: valvoplastia com cateter balão e procedimento transcateter da valva aórtica para os pacientes com alto risco cirúrgico (Euro-SCORE >= 15% ou STS-ESCORE >=10% ou comorbidades como reoperações e aorta em porcelana) Valvoplastia por balão (1980): pouca abertura valvar, modesta melhora hemodinâmica e complicações sérias entre 5 e 10%, além de reestenos e precoce - sem benefício em relação ao tto clínico - recomendação classe IIb pelo ACC/AHA como “ponte para cirurgia” ou como medida paliativa a cirurgia JACC 2006;48:e1-148 JACC 1995;26:1522-8

Tratamento transcateter O tratamento baseado em sistemas de cateter percutâneo teve seus primeiros estudos em modelos animais Introdução do conceito por Andersen em 1992, que utilizou bioprótese porcina com resultado hemodinâmico satisfatório Cribier em 2002: primeiro implante em humano Circulation. 2002;106:3006-3008.

Duas abordagens: percutânea (transfemoral) Sala cirúrgica híbrida com apoio de equipe multidisciplinar (cirurgia, cardiologia, anestesia, ecocardiografia, suporte de CEC) Duas abordagens: percutânea (transfemoral) transapical (mini-toracotomia)

Acesso transfemoral: percutânea: evita toracotomia, necessita boa anatomia dos vasos femorais, maior incidência de AVC

Acesso transapical: - transapical: mínima manipulação do arco aórtico e aorta ascendente, posicionamento mais preciso da prótese, menor risco de AVC, não requer vasos femorais intactos, necessita de mini-toracotomia (desvantagem em pacientes com doença pulmonar, muito frágeis ou debilitados

Edwards Sapien prosthesis (Edwards Lifesciences, Irvine, CA)

PRÓTESE COM 3 CÚSPIDES DE PERICÁRDIO BOVINO BALÃO-EXPANSÍVEL Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis First Human Case Description Alain Cribier, MD; Helene Eltchaninoff, MD; Assaf Bash, PhD; Nicolas Borenstein, MD; Christophe Tron, MD; Fabrice Bauer, MD; Genevieve Derumeaux, MD; Frederic Anselme, MD; François Laborde, MD; Martin B. Leon, MD PRÓTESE COM 3 CÚSPIDES DE PERICÁRDIO BOVINO BALÃO-EXPANSÍVEL IMPLANTE EM PACIENTE DE 57 ANOS COM ALTO RISCO CIRÚRGICO ACESSO ANTERÓGRADO TRANSSEPTAL FUNÇÃO VALVULAR NORMAL NO PÓS-OPERATÓRIO ÓBITO 17 SEMANAS APÓS IMPLANTE POR CAUSAS INFECCIOSAS Circulation. 2002;106:3006-3008.

TIPOS DE PRÓTESES PRÓTESE COREVALVE - CoreValve Revalving System (CoreValve Inc., Irvine, CA, USA) - introduzida por Grube com implante em humano em 2004 - implante por via retrógrado - três folhetos confeccionados inicialmente com material bovino e atualmente porcino, montada em um sistema auto-expansível com armação de nitinol que tem 50 mm de comprimento. Esta disponível nos tamanhos de 22 e 26 mm e com introdutor para acesso femoral - primeira geração (25F), segunda geração (transapical - 21F), terceira geração (18F) - > 1200 implantes transfemorais Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:465-9 Am Heart J 2009;157:229-42

- 86 pacientes (50-21F e 36-18F) por acesso percutâneo Percutaneous Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis in High-Risk Patients Using the Second- and Current Third-Generation Self-Expanding CoreValve Prosthesis: Device Success and 30-Day Clinical Outcome Eberhard Grube, Gerhard Schuler, Lutz Buellesfeld, Ulrich Gerckens, Axel Linke, Peter Wenaweser, Barthel Sauren, Friedrich-Wilhelm Mohr, Thomas Walther, Bernfried Zickmann, Stein Iversen, Thomas Felderhoff, Raymond Cartier, and Raoul Bonan J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;69-76 - 86 pacientes (50-21F e 36-18F) por acesso percutâneo Euro-SCORE: 21,7 % +/- 12,6 % Sucesso imediato de 88% Mortalidade operatória de 6% e global em 30 dias de 12% Redução significativa do gradiente transvalvar imediato e em 30 dias

Transfemoral Core-Valve n Procedure success 30-d mortality 30-d MACCE European FIM (Grube et al) * 25 84% 20% 32% European 1ª/2ª gerações (Grube et al) ** 86 88% 12% Global update ¨ 175 92% 15% * Circulation 2006;114:1616-24 ** JACC 2007;50:69-76 ¨ JACC 2008;1(Suppl B):21 Transapical Core-Valve n Procedure success 30-d mortality 30-d MACCE Euopean FIM * FIM only * Heart Surg Forum 2007;10:E478-9

Prótese CoreValve

TIPOS DE PRÓTESES PRÓTESE EDWARDS-SAPIEN - Edwards Sapiens (Edwards Lifescience Inc, Irvine, CA, USA) - prótese com três folhetos, confeccionadas com pericárdio bovino, com formato tubular de aço inoxidável e balão-expansível - implante por via retrógrada ou anterógrada - para o acesso transfemoral, o introdutor tem 22 e 24 F e para o acesso transapical o introdutor mede 26 F - primeiro implante no humano em 2002 - > 1100 implantes ( tranfemoral +/- 650, tranapical +/- 450) Am Heart J 2009;157:229-42

Transfemoral Edwards-Sapiens n Procedure success % 30-d mortality % 30-d MACCE % French (Cribier et al) * 34 74 17 26 Canadian (Webb et al) ** 18 78 11 - Canadian (Webb et al) # 50 86 12 16 Global update ¨ >270 * JACC 2006;47:1214-23 ** Circulation 2006;113:842-50 # Circulation 2007;116:755-63 ¨ Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32

Transapical Edwards-Sapien n Procedure success % 30-d mortality % 30-d MACCE % Euopean (Walther et al)* 59 93 13,6 16,9 Canadian (Linchtenstein et al) ** 7 100 14 Global update¨ >200 - * Circulation 2007;116:I240-5 ** Circulation 2006;114:591-6 ¨ Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32

Prótese Edwards-Sapien

Valve-in-a-valve concept for transcatheter minimally invasive repeat xenograft implantation Walther T, Falk V, Dewey T, Kempfert J, Emrich F, Pfannmüller B, Bröske P, Borger MA, Schuler G, Mack M, Mohr FW. J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 3;50(1):56-60. Implante experimental em 7 porcos Edwards-Sapien valve posição mitral e aórtico acesso transapical

Bauernschimitt R, Mazzitelli D, Schreiber C, Ruge H, et al. Minimally invasive off-pump aortic valve implantation: the surgical safety net Kempfert J, Walther T, Borger MA, Lehmann S, Blumenstein J, Fassl J, Schuler G, Mohr FW. Ann Thorac Surg. 2008 Nov;86(5):1665-8. Conceito de manter uma circulação extra-corpórea no paciente para eventuais complicações durante o implante transcateter da valva aórtica Transcatheter aortic valve replacement in High-risk patients: superior results compared to convencional surgery Bauernschimitt R, Mazzitelli D, Schreiber C, Ruge H, et al. AATS - 2009 diferença estatisticamente significante em relação a mortalidade precoce em 30 dias a favor do tratamento transcateter (6,6 % versus 17 %) número maior de bloqueio átrio-ventricular total com necessidade de marcapasso no grupo transcateter (20,7 % versus 4 %)

Complicações: lesões vasculares (trombose e prefuração) baixo fluxo sanguíneo na via de saída de ventrículo esquerdo por mau posicionamento da prótese levando a danos na cúspide anterior da valva mitral obstrução coronariana (mais frequente da coronária esquerda) pela valva nativa que ocorre em torno de 1 % escape paravalvar bloqueios cardíacos com o acesso percutâneo

Próteses em Desenvolvimento: - Paninagua (Endoluminal Technology Reserch- balão-expansível e auto-expansível, implante no humano em 2003), Enable (ATS – 3F – auto-expansível, implante no humano em 2005), AorTx (Hansen Medical – auto-expansível, implante no humano em 2006), Direct Flow (Direct Flow Medical – injeção de polímero, implante no humano em 2006), Lotus (Sandra Medical – auto-expansível, implante no humano em 2007), Perceval (Sorin Group – auto-expansível, implante no humano em 2007), Jena (Jena Valve Technology – auto-expansível, implante no humano em 2007), Heart Leaflet (Heart Leaflet Technologies – auto-expansível, fase pré-clínica), ValveXchange (ValveXchange - auto-expansível, fase pré-clínica), PercValve (Advanced Bioprosthetic Surfaces - auto-expansível, fase pré-clínica), Entrata (3F Terapeutics – auto-expansível e acesso transapical), Edwards Ascendra (Edwards Lifesciences – auto-expansível e acesso transapical), Sadra (Sadra Medical – auto-expansível), além das prótese Zegdi e Lutter (ambas auto-expansíveis e em fase pré-clínica).

No Brasil: Posição Mitral: (RBCCV 2009; 24(2): 233-238) - Gaia et al, publicaram 3 casos com tecnologia nacional (RBCCV 2009; 24(2): 233-238) Posição Mitral: - primeiro implante em 2005, por von Segesser et al, em estudo experimental com porcos - toracotomia póstero-lateral esquerda - prótese biológica porcina confeccionada com uma dupla coroa (face atrial e face ventricular), auto-expansível - Lutter et al, implantaram prótese biológica bovina auto-expansível através de acesso transapical por mini-toracotomia Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(2):194-9 Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul;36(1):124-8

Prótese para posição Mitral

OBRIGADO