RINITES Prof. Dr. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com

Sinusite x Rinite Diagnóstico diferencial Congestão nasal Rinorréia purulenta Gotejamento pós-nasal Cefaléia Facialgia Hiposmia / Anosmia Tosse, febre Rinite Congestão nasal Coriza Prurido nasal Conjuntivite alérgica Prega nasal (Sintomas sasonais?)

RINOSCOPIA Introduza o espéculo gentilmente no vestíbulo nasal Observe a região do assoalho da fossa nasal, parede lateral (com corneto inferior) e parede septal A seguir observe o andar superior da fossa nasal (corneto médio) Coloração da mucosa; rinorréia; sangramento; lesões

Rinites: Rinite alérgica 43% Rinite não-alérgica 23% Mista 34% 100% National Allergy Advisory Council meeting, The broad spectrum of rhinitis: etiology, diagnosis, and advances in treatment. St. Thomas, US Virgin Islands; 1999. (Data presented at the National Allergy Advisory Council meeting:The broad spectrum of rhinitis, etiology, diagnosis, and advances in treatment. St Thomas, US Virgin Islands. October 16, 1999) Settipane AS, Settipane, Russell. Non Allergic Rhinitis, Chapter 6, Current Views of Rhinitis

Tipos de rinites Rinite alérgica Rinite não-alérgica Sazonal Perene Idiopática ou vasomotora Infecciosa Rinite medicamentosa Hormonal (Gravídica)

Rinites: Limitações funcionais Fadiga Perda da concentração Distúrbio do sono Halitose Limitações na escola ou trabalho Espirros e fungar constante The symptom of rhinitis is the tip of the iceberg of problems encountered with this disease. The cost in decreased quality of life is enormous. A 1993 survey by Dr. William Storms estimated the total cost of medication for allergic rhinitis to be $2.4 $billion. Mackowiak produced indirect costs of $4.48$ billion indirect costs of $3.37 billion. Needless to say rhinitis is a costly disease and the necessity of correct diagnosis and resulting treatment choices are paramount.

Allergic x Non-Allergic Rhinitis Early onset of symptoms (70% < age 20) Family history of allergy Seasonal symptoms Symptoms with animal exposure Symptoms worse outdoors Symptoms better in air conditioning Tobacco and chemicals are not primary excitants Later onset of symptoms (70% > age of 20) No family history of allergy Tobacco smoke and chemicals primary excitants Weather changes provoke symptoms No seasonal aspect to symptoms No symptoms with exposure to dust No symptoms with exposure to animals SMP – some note might be made of the fact that AR can have a bimodal occurrence. Disease may first appear in the elementary school ages, abate during middle school and high school, and then return in the third or fourth decade of life. Patients may not recall or be aware of their childhood disease so misrepresent their symptoms as beginning in their 20’s. Exposure to dust can exacerbate symptoms simply because of the irritant effect of the dust particles.

Rinite alérgica

Rinite Alérgica É enfermidade sintomática (coriza, espirros, congestão e prurido nasal) induzida por exposição a alergeno e reação inflamatória mediada por IgE na mucosa nasal. ARIA Report 2001

Rinite Alérgica Genética-hereditária 1 genitor com RA -> 50% probabilidade 2 genitores com RA -> 70% probabilidade Surge na infância ou adolescência, tendendo a decrescer com a idade (pode contudo surgir em qualquer idade) Prevalências iguais para ambos sexos.

Rinite alérgica: Alergenos

The Allergic Reaction

Rinite alérgica Causas dos sintomas Irritação das terminações nervosas: Prurido e espirros Aumento da mucosecreção: Rinorréia Vasodilatação: Congestão nasal Permeabilidade vascular: Edema

Rinite alérgica: Anamnese Crianças > 3 anos Coriza (rinorréia hialina) Prurido naso-ocular Espirros Congestão nasal Gotejamento pós-nasal Sazonal ou perene Co-morbidades

Rinite Alérgica: Diagnóstico Anamnese Exame nasal Testes de laboratório - Alergoteste cutâneo (Skin Prick Test) - IgE sérica - IgE sérica alergeno-específica - Citograma nasal (eosinófilos >5%)

Rinite alérgica: Exame Mucosa nasal pálida-edemaciada Prega nasal – salute nasal Respiração oral Conjuntivite alérgica

Mucosa nasal pálida

Salute nasal

Rinite Alérgica: Tratamento Controle de ambiente (evitar alergenos) Corticóides nasal spray Antihistaminicos nasal spray Antihistamínicos (sedantes e não-sedantes) Descongestionantes Vasoconstritores nasais (2-3 dias apenas) Oral (limitado por efeitos colaterais) Irrigação nasal: Soro fisiológico 0,9% e 3% Estabilizadores de mastócitos Imunoterapia Avoidance is a difficult issue. Most patients will make some effort at reducing house dust mite exposure by covering pillows, springs and mattresses, few will pull up and replace carpet, and fewer yet will expel the cat from the home (less than 20%). Wearing a mask while cutting or raking the yard can help. Nasal irrigation with copious amounts of normal saline removes allergens from the nasal mucosa and may be of benefit. Nasal steroid sprays have shown more benefit than antihistamines but compliance with a daily antihistamine is better. Leukotriene inhibitors have recently been added.

Anti-Histamínicos Bloqueiam a ligação da histamina com receptores H1 Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza; ineficaz na obstrução nasal 1ª geração: (sedantes) - chlorpheniramine - diphenylhydramine 2ª geração: (não-sedantes) - cetirizina - azelastine - fexofenadine - loratadine

Corticóides nasal spray Potente ação tópica Ausência de efeitos colaterais sistêmicos (pequena absorção) Administração de pequenas doses diretamente na mucosa nasal Possibilidade de epistaxe (uso continuado)

Corticóides nasal spray Biodisponibilidade sistêmica Mometasone (Nasonex®) Fluticasone (Flixonase®) Budesonide (Busonide®) Beclometasona(Beclosol®)

Farmacoterapia na Rinite Alérgica Droga Espirros Prurido Coriza Obstrução nasal Antihistamínicos +++++ ++++ +++ Anticolinérgicos Corticóides Descongestionantes + Estabilizadores de mastócitos

Rinite alérgica: tratamento Crise Budesonida nasal 32 mcg 4-6s (Busonid nasal spray) Cetirizina 10 mg qN 18 dias (Zetalerg) Manutenção Cromoglicato dissódico bid 2 m (Rilan nasal 4%) SUGESTÃO

Rinite Alérgica: Imunoterapia Insucesso na farmacoterapia Alergeno(s) identificados Eleva anticorpos IgG “bloqueadores” Aplicação subcutânea ou inalatória (1-2 anos); insucesso em até 30% dos casos Crianças > 7 anos

Management of Allergic Rhinitis Allergen Avoidance Intermittent Symptoms Persistent Symptoms Mild Moderate-severe Mild Moderate-severe Oral H1 blocker Intranasal H1blocker and/or decongestant No Improvement : switch or add LTRA Oral H1 blocker and/or LTRA Intranasal H1 blocker and/or decongestant Intranasal CS Oral H1 blocker and/or LTRA Intranasal H1 blocker and/or decongestant Intranasal CS Review patient after 2-4 weeks No improvement step up Improved: continue for 1 month If intranasal CS reduced by1/2 Intranasal CS If nose very blocked add oral CS or decongestant or LTRA Improved Not improved Step-down and continue treatment for > 3 month Review diagnosis, compliance, or other causes Itch/sneeze/rhinorrhea add H1 blocker Rhinorrhea: add ipratropium Blockage: add LTRA or decongestant or oral CS (short term) or increase INCS

Rinite Não-Alérgica Tão importante como rinite alérgica Presente em 57% dos pacientes com rinite

Tipos de Rinites Rinite alérgica Rinite não-alérgica Sazonal Perene Idiopática ou vasomotora Infecciosa Rinite medicamentosa Hormonal (Gravídica)

Rinite Vasomotora Sintomas perenes ou episódicos (não-sazonais) Coriza e congestão nasal crônica, sem prurido Excitantes não-alérgicos: vírus, fumo, produtos químicos, alterações climáticas Exames laboratoriais: Citograma nasal <5% de eosinófilos Ausência de elevação IgE sérica Testes cutâneos negativos

Rinite Infecciosa Obstrução nasal com rinorréia catarral ou purulenta Rinoscopia com mucosa nasal hiperemiada Citograma nasal com predomínio de neutrófilos (e não eosinófilos) sugere infecção bacteriana Epitélio cilíndrico ciliado Paralisia de movimentos ciliares com estase de secreções e colonização de bactérias

Rinite Vasomotora: Tratamento Astelazina nasal spray Corticóide nasal spray Irrigação nasal: soro fisiológico 0,9% e 3% Evitar desencadeantes Antihistamínicos?

Rinite Medicamentosa Congestão rebote por uso crônico de vasoconstritor nasal tópico: oximetazolina, fenilefrina, cocaina Mucosa eritematosa, congestão, sangramentos Tratamento: 1) Suspender causa 2) Corticóide nasal + antihistamínico e descongestionante oral 3) Cirurgia sobre os cornetos nasais

Causas hormonais de rinite Gravidez (após o 2º mês; elevação da progesterona com vasodilatação mucosa) Puberdade Hipotireoidismo

Rinite gravídica: Tratamento Cautela com medicação Soro fisiológico 0,9% ou 3%; inalações Evitar desencadeantes Terapêutica tópica preferencialmente Pseudoefedrina oral (avaliar HAS)

Polipose nasal Polipose múltipla (maxilo-etmoidal) Pólipo isolado de Killian (maxilar) Processo inflamatório 1/3 associado com asma; tríade asma + AAS + polipose Recorrência

Polipose nasal: Tratamento Corticóides intranasails Corticóide sistêmico Evitar AAS e AINEs Polipectomia e etmoidectomia Cirurgia endoscópica de seios paranasais