RINITE ALÉRGICA-2009 Ataualpa P. Reis Prof. de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte Pos Graduado pela Duke University-USA e pelo National Medical Research Center-London GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008;Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-CONCEITOS É um problema global que afeta de 10 a 20% da população podendo chegar a 29% como na Inglaterra e 47% como em Belém. Estudos epidemiológicos como o ISAAC 2005 mostram que na infância pode afetar de 25 a 29% da população brasileira 42% dos pacientes com Rinite Alérgica têm sintomas de Conjuntivite Alérgica. Os sintomas da Rinite Alérgica podem levar a uma bastante significativa redução da qualidade de vida,produtividade no trabalho,performance escolar e atividade social.

Rinite Alérgica-Conceitos Doença inflamatória das narinas,induzida por uma reação de hipersensibilidade mediada por IgE ou por células e desencadeada após reexposição ao alergeno. Os principais sintomas da Rinite são rinorréia, prurido nasal,espirros e obstrução. A Rinite Alérgica intermitente é mais comum por polens, pouco comuns no Brasil. A Rinite Alérgica Persistente é a predominante no Brasil e devida principalmente a alergenos intradomiciliares. APReis

Prevalência de sintomas nasais no último ano em escolares brasileiros - ISAAC – fase III 50 6-7a: 25,7% % 13-14a: 29,6% 40 30 20 10 Manaus Natal Caruaru Recife Maceió Aracaju F.Santana Salvador V.Conquista Brasília B.H. N Iguaçu SP-Oeste SP-Sul S.André Curitiba Itajaí P.Fundo P.Alegre S.Maria Belém Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005

Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes brasileiros (13-14 anos) participantes dos ISAAC fases I e III 5 10 15 20 25 30 1995 2002 Recife Salvador São Paulo Curitiba Porto Alegre * % *p<0,05 Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005

Prevalência de asma, rinite e eczema atópico isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP, ISAAC 2003 17,0 7,4 1,4 1,7 3,2 1,0 9,0 Rinite (27,3%) Eczema atópico (7,3%) Asma (18,8%) Asma - 46,9% têm Rinite Rinite - 32,2% têm Asma Castro & Solé, 2004

Prevalência de sibilos e sintomas nasais último ano Escolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003 10 20 30 40 50 Manaus Natal Caruaru Recife Maceió Aracaju F.Santana Salvador V.Conquista Brasília B.H. N Iguaçu SP-Oeste SP-Sul S.André Curitiba Itajaí P.Fundo P.Alegre S.Maria Belém Sibilos – 19,0% % Sintomas nasais – 29,6% Solé et al, 2004

Inter-relação de Rinite Alérgica e Asma Allergic Rhinitis as a Risk Factor for Developing New Asthma-23-years Follow-up Diagnosis Total at Risk New Asthma % p value Allergic Rhinitis 162 17 10.5 <0.002 No Allergic Rhinitis 528 19 3.6 Total 690 36 5.2 Settipane,RJ-Allergy Proc. 1994

Inter-relação de Rinite Alérgica e Asma 378 pacientes com Asma Brônquica e Testes de Puntura positivos foram interrogados a respeito de ocorrência de sintomas de Rinite Alérgica(rinorreia,congestão,prurido e espirrros) durante o mesmo período de ocorrência dos sintomas de Asma: 58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite Alérgica Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998

VEF1 EM LITROS COM DILUENTE . . COM ALERGENO Reis,AP WAO Congress 2003

Efeitos do tratamento com corticóide nasal e controle ambiental em crianças com Rinite Alérgica e Asma Reis AP,Reis L, Machado JAN-2009; Rev.Bras.Alerg. Imunopatol 31:237-43 Intervenção ativa em 36 casas e sem intervenção em 26: Uso do corticóide nasal simultaneamente. Controle durante 6 meses com medição bimensal Conclusões: 1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica 2-Houve redução dos sintomas de asma ( p= .01) 3-Houve modificação nos valores das provas respiratórias (p=.05)

Classificação pelo ARIA Intermitente < 4 dias/semana ou < 4 semanas Persistente >ou = 4dias/semana > ou = 4 semanas Moderada ou Grave LEVE 1 ou mais dos itens: sono normal; atividades diárias,esportes e laser normais; trabalho ou escola normal nenhuma complicação em pacientes sem tratamento Sono anormal; atividades diárias,esportes e laser prejudicados; trabalho/escola prejudicados complicações freqüentes Consenso Brasileiro 2006; ARIA 2008 e Consenso Americano 2008

Mastócito e Alérgenos

Tipo 1 O Mecanismo Molecular da Imunopatogênese Antígeno Receptor Fc IgE FcεRI Mastócito Degranulação IgE Histamina Leucotrienes Prostaglandinas IL-4 TH-2 Citocinas IL-4 IL-5 IL-6 IL-5 IL-9 GM –CSF; IL-3 IL-5 ; IL-9 Selectinas Integrinas Moléculas de Adesão Eosinófilos APReis Enzimas Proteolíticas

Reação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa Nasal IgE Linfócito T Linfócito B Alérgeno Primeiro Contato Fase de Sensibilização Y MHC II CAA Mastócito Eosinófilo Obstrução Perda do Olfato Hiperreatividade Histamina Fatores quimiotáticos Aminas biogênicas Reexposição Fase Imediata Prurido Espirros Coriza Aquosa IL3, IL5 GM-CSF Prostaglandinas Leucotrienos, PAF Fase Tardia Neurotoxina Peroxidase Radicais O2 Proteína principal Proteína catiônica

História e Exame Físico História e Exame Físico Rinite Alérgica-Diagnóstico Consenso Brasileiro de Rinites-2006 e Updated Practice Parameter-2008 ARIA 2008 História e Exame Físico Compatíveis com Rinite Alérgica História e Exame Físico Sugestivos de Outras Rinites Testes Cutâneos _ + Exames Individualizados Dosagem sérica de IgE específica _ + Citologia Métodos de Imagem Endoscopia Bacterioscopia,etc + Provocação Nasal _ Rinite Alérgica Outras Rinites O

ARIA 2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO 1-Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines”para Rinite Alérgica, incluindo o ARIA-2008 e o GLORIA 2008 2-O Consenso Brasileiro sobre Rinites de 2006 recomenda : “Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental” APReis-Climed

Fonte: Consenso Brasileiro sobre as Rinites-2006 e ARIA 2008

RINITE ALÉRGICA-Farmacoterapia Tratamento c/descongestionantes TÓPICOS: •São muito efetivos para a congestão •O uso é limitado a 5 ou 8 dias e acima disto pode gerar efeito rebote,dependência física e outros efeitos indesejáveis ORAIS: •São menos efetivos do que os tópicos mas não provocam rinite medicamentosa •São mais efetivos quando combinados com antihistamínico oral •Devem ser evitados em crianças de baixa idade(< 1 ano),em grávidas,hipertensos,cardiopatas, glaucoma e prostatismo Adaptado de:GLORIA-2008; Practice Parameter 2008 e Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006 e ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOS Azelastina e Levocabastina: •O inicio de ação é rápido •Administrado 2 vezes ao dia •Recomendado para Rinite Alérgica limitada •Pode ser usado também em adição a outras medicações •Tem ótima segurança, mas pode dar gosto férrico e sonolência ANTIHISTAMÍNICOS ORAIS DE 1a. GERAÇÃO Clorfeniramina,Difenidramina,Prometazina,Triprolidina •O uso é limitado devido aos efeitos sedativos e anticolinérgicos e terem baixa efetividade Retirado de:GLORIA-2008 ; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006 ; BSACI Guidelines 2008; Practice Parameter Updated 2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO ANTIHISTAMÍNICOS ORAIS DE 2a. GERAÇÃO Azelastina,Ebastina,Epinastina,Cetotifeno, Fexofenadina,Loratadina,Desloratadina,Cetirizina, Levocetirizina,Rupatadina •Os efeitos colaterais da 1a. geração são bastante reduzidos •São considerados como de 1a. Linha na Rinite Alérgica intermitente ou na persistente leve. •Em 2002 o FDA(U.S.Food and Drug Administration) aprovou o uso de cetirizina a partir de 6 meses. O antihistamínico ideal é aquele que seja potente,rápido,de 24 horas de duração,não produza sedação,não engorde,não tenha efeito anticolinérgico,não tenha efeito cardiotóxico Retirado de:GLORIA-2008; Practice Parameter Updated 2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006 e BSACI Guidelines 2008 e ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO Cromonas: cromoglicato dissódico e Nedocromil: •São menos efetivos que os antihistamínicos •Requerem uso mais freqüente:DSCG-4 x/dia,Nedocromil 2x/dia •São muito mais seguros para uso em crianças e grávidas Compostos anti-colinérgicos: •São efetivos para controlar a coriza nasal mas não os espirros e a obstrução •Têm alguns efeitos mínimos indesejáveis do tipo secura,irritação e queimação,boca seca e cefaléia Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO ANTI-LEUCOTRIENOS • Têm efeito principalmente na secreção e congestão • Têm efeito menor do que os CI intranasal • Podem ser efetivos na Rinite induzida pela aspirina(AAS) e Rinite associada a Asma • Têm bom perfil de segurança e podem ser alternativa em pacientes com falta de adesão aos medicamentos tópicos, podendo ser associados aos anti-histamínicos orais Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS •Dipropionato de Beclometasona •Budesonida(a partir dos 4 anos de idade) •Flunisolida(a partir dos 4 anos de idade) •Fluticasona(propionato e furoato) •Mometasona(a partir dos 2 anos de idade) •Triamcinolona São potentes agentes antiinflamatórios; São efetivos no tratamento de todos os sintomas nasais,incluindo a obstrução; São administrados 1 ou 2 vezes ao dia; Meta-análise mostrou serem superiores a todos os antihistamínicos e para todos os sintomas nasais; São considerados de 1a. linha para Rinite Alérgica ARIA-2008 ARIA-2008

Antileucotrienos e Corticóide Tópico RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO Antihistamínicos de 2a. Geração X Antileucotrienos e Corticóide Tópico Estudo em Rinite Alérgica comparou efeito sobre os sintomas usando Montelukast; Montelukast+Loratadina e Budesonida intranasal: Redução com Budesonida=56% pacientes Redução com Montelukast+Loratadina=32% Redução com Montelukast em monoterapia=25% Pullerits T et als-JACI 2002;109:949-55 e ARIA-2008

ARIA-2008

ARIA-2008

ARIA-2008

Robert Nathan-AAAAI-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS-EFEITOS COLATERAIS •Podem ocasionar alguns efeitos indesejáveis tais como secura,crostas,epistaxe, porem ocasionais e não levam a atrofia •Não afetam o eixo Hipófise-Tálamo-Hipotálamo (algumas exceções) •Não afetam o crescimento dos ossos, embora poucos estudos documentam este efeito apenas no inicio, sem perda ao final do tempo.Em longo prazo /em altas doses devem ser monitorizados. Retirado de:GLORIA-2008;Consenso Brasileiro sobre Rinite 2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008

Segurança-Efeitos Colaterais • P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado? R-Não está associado com redução óssea em crianças • P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas? R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e insignificante em crianças • P-Existe risco de desenvolver glaucoma? R-Não existe suficiente estudo para esta resposta • P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças? R-Pode eventualmente e dependente das doses ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo • P-Pode afetar no crescimento final das crianças? R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:2329-40

F I M O B R I G A D O

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma- 2006

Extrato alergênico tem que ter as características: Imunoterapia Extrato alergênico tem que ter as características: • Ser específico e baseado nos achados da investigação que correlaciona com os sintomas • Evitar o preparo de extratos com mais de 3 alérgenos devido a diminuição da potência • Sempre que possível ser padronizado, de preferência em Unidades de Massa – permite o conhecimento da dose do alérgeno(position statement da OMS)

Imunoterapia específica IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006 Deve ser usada como parte da Estratégia Global que inclue farmacoterapia e controle ambiental.. A indicação deve basear-se na avaliação adequada da etiologia alérgica e demonstrada pela presença de IgE específica para alérgenos ambientais. Deve ser administrada por especialista treinado para reações anafiláticas. O método deve ser de injeções subcutâneas e os antígenos devem ser padronizados. Estudos recentes demonstram que as IT sublingual com doses elevadas de antígenos podem ter eficácia. Não deve ser usada com os pacientes de grande redução do fluxo aéreo, (asmáticos graves), em asma leve e com uso de betabloqueadores. A IT pode ser indicada entre as idades de 5 e 60 anos. A IT não está indicada em pacientes que respondem à profilaxia ambiental e ao tratamento farmacológico.

Stephen Durham AAAAI-2008

Prof. Dr. José Seba- 2001-Editorial da Rev. Bras. Alerg. Imunopatol

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS •Períodos curtos de corticosteróides sistêmicos podem ser prescritos por 5 a 7 dias nos casos graves •Podem ser repetidos após 3 meses •Somente usar em crianças ou grávidas como última alternativa •Evitar as injeções de corticóides e especialmente as Depot •Casos de cegueira com corticóide Depot intranasal nos cornetos foram relatados Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008