Atenção Farmacêutica no Diabetes Mellitus Profa. Dr. Patrícia Pereira Junho 2009

Diabetes Mellitus Não é uma única doença Grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos – comum hiperglicemia Hiperglicemia: defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou ambos Diretrizes da SBD/2007

Diabetes Mellitus Doença de elevada prevalência no Brasil, sendo que estimativas epidemiológicas indicam uma elevação destes índices na próxima década Induz alterações em diferentes órgãos e sistemas  piora da qualidade de vida  gera um número elevado de consultas e procedimentos médicos

Diabetes Mellitus - Prevalência  Tendência de aumento na prevalência: Longevidade progressiva das populações Modificações sócio-culturais – urbanização Estima-se que em 2030 existirão 300 milhões de diabéticos em todo o mundo Diretrizes da SBD/2007

Diabetes Mellitus - Prevalência Brasil: aproximadamente 8 milhões de diabéticos 2005 – metade desconhece o diagnóstico Censo de Diabetes (Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD/2007): prevalência da doença na população brasileira entre 30 a 69 anos era de 7,6% - semelhante à verificada em países desenvolvidos

Diabetes Mellitus - Prevalência Acomete igualmente homens e mulheres Aumenta consideravelmente com a idade (2,7% 30-59 anos; 17,4% 60-69 anos) DM implica em altos índices de morbidade e mortalidade Quarta causa de morte no Brasil DM: segunda doença crônica mais comum na infância e adolescência Gestação: causa importante de complicações materna

Diabetes Mellitus - Classificação DM1 • Auto-imune • Idiopática DM2 Outros tipos específicos de DM DM gestacional Classificação baseada na etiologia e não no tratamento segundo Diretrizes da SBD/2007

Diabetes mellitus – Classificação segundo a OMS Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Idade de início Infância ou puberdade (forma abrupta) Geralmente diagnosticada acima dos 35 anos Estado nutricional início da doença Freqüentemente subnutrido (magro) Geralmente obeso Prevalência 5-10% 90-95 % Predisposição genética Moderada Acentuada Deficiência Destruição imulológica das células B de indivíduos geneticamente suscetíveis – auto-imune Ou idiopática Produção insuficiente de insulina; resistência à insulina (ação da insulina)

Tolerância à glicose diminuída Definida pelo encontro de glicemias intermediárias entre o normal e o DM declarado  teste de tolerância a glicose Pode representar um estágio inicial do DM ou pode permanecer imutável ou até mesmo reverter ao normal Indivíduos com IG apresentam risco maior do que a população em geral de apresentar doença aterosclerótica

Diabetes Mellitus gestacional Definido como qualquer intolerância à glicose, de intensidade variável, diagnosticado pela primeira vez durante a gestação Similar ao DM2 – associada tanto a resistência à insulina quanto a redução da função das células beta Ocorre em 1-14% das gestações (dependendo da população) Aumento da morbidade e mortalidade perinatal Pode persistir após o parto, ou não (existe um risco de 17-63% DM2 em 5-16 anos após o parto)

Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl Diabetes Mellitus Critérios Diagnósticos modificados em 1997 pela Sociedade Americana de Diabetes e aceitos pela OMS Sintomas de poliúria (aumento do volume urinário), polidipsia (sede em demasia), perda não-explicada de peso, acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl Glicemia de 2 horas pós sobrecarga de 75g de glicose acima de 200mg/dl

≥ 200 (com sintomas clássicos) Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico do diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos Categoria Jejum 2 h após 75g glicose Casual Glicemia normal  100  140 Tolerância à glicose diminuída  100 a  126 ≥ 140 a  200 Diabetes Mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 (com sintomas clássicos)

Diabetes Mellitus Crianças, utilização dos mesmos critérios Teste oral de IG em crianças: deve utilizar 1,75g de glicose/Kg de peso, até a dose máxima de 75 g Uso de fitas reagentes de glicemia não devem ser consideradas para o diagnóstico (sim para o rastreamento)

Diabetes Mellitus - prevenção Conjunto de ações para evitar o surgimento ou a progressão da doença (DM tipo 2)  Prevenção primária: evitar o aparecimento da doença  Prevenção secundária: - procurar remissão quando possível - prevenir o aparecimento de complicações agudas ou crônicas - retardar a progressão da doença

Diabetes Mellitus - prevenção Indivíduos de alto risco: Idade superior a 40 anos Obesos Histórico familiar Mulheres com histórico obstétrico de perimortalidade ou abortos de repetição Presença de doença vascular aterosclerótica anterior aos 50 anos Dislipidêmicos Hipertensos

Tecido adiposo e muscular RESISTÊNCIA À INSULINA Defeitos metabólicos no DM tipo 2 SECREÇÃO DEFICIENTE DE INSULINA Pâncreas Hiperglicemia Fígado Tecido adiposo e muscular Captação de glicose diminuída Produção hepática de glicose aumentada RESISTÊNCIA À INSULINA Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

Resistência à insulina pode ocorrer devido: Alterações pré-receptor Defeitos do receptor Deficiência pós-receptor

Defeitos do receptor estão relacionados com mutações genéticas que geram um receptor com pouca afinidade pela insulina ou incapaz de autofosforilar-se A união da insulina ao receptor desencadeia uma série de reações intracelulares de fosforilação e desfosforilação

Síndrome Metabólica Resistência a Insulina Acidente Vascular Cerebral Obesidade (abdominal) Intolerância à Glicose Doença Coronariana Hipertensão Arterial Aneurismas Triglicérides  Insuficiência Vascular Periférica

INSULINA Isolada em 1921-22 na Universidade de Toronto Fredrick Banting, Charles Best, J. J. R. Macleod e James Collip Doença do Açúcar Terapia de inanição Morte em poucos meses Hipótese de uma substância pancreática regulando a glicose Extratos de pâncreas – Cura de um paciente terminal Extrato foi chamado de insulina

INSULINA Espécie de origem humana suína Pequena proteína com peso molecular de 5.808 no ser humano Contém 51 aa dispostos em duas cadeia (A e B) unidas por pontes dissulfeto Espécie de origem humana suína Treonina por alanina no aa 30 da cadeia β Bovina Treonina e isoleucina por alanina e valina no aa 8 e 10 da cadeia α

INSULINA 2 cadeias peptídicas ligadas por 2 pontes dissulfeto Cadeia A = 21 aa. Cadeia B = 30 aa.

INSULINA Efeitos celulares Efeitos intermediários Início de 5 – 60 minutos (máximo em 3 - 6 horas) Expressão gênica Efeitos tardios Horas a dias Proliferação e diferenciação celular Efeitos imediatos Segundos após ligação com receptor Transporte de glicose e íons Modificações covalentes de enzimas

INSULINA

Comparação da estrutura primária da insulina humana e insulina lispro

PREPARAÇÕES DE INSULINA Preparações de insulina de áção rápida: Lispro Asparte Glulisina Regular

PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação ultra-rápida Insulina monomérica produzida por tecnologia recombinante em que 2 aa situados próximos à extremidade C-terminal da cadeia B tem sua suas posições invertidas: prolina: posição B28 para B29 lisina: posição B29 para B28 obtém-se uma insulina cujo início de ação é mais rápido e a duração mais curta do que a insulina humana regular, isso permite que seja aplicada antes ou após as refeições Baixa tendência em formar hexâmeros Inversão não interfere na ligação ao receptor

Insulina de ação rápida Esta insulina apresenta-se como uma solução clara preparada para utilização próximo ás refeições. Uma injeção deve ser acompanhada de uma refeição ou lanche contendo carboidratos dentro de 30 minutos Utilizada com segurança na gestação Insulina-zinco cristalina solúvel de curta duração (pH neutro) Vias SC, IM ou IV

PREPARAÇÕES DE INSULINA Preparações de insulina de ação intermediária Insulina lenta Suspensão de insulina NPH isófana

Insulina de ação intermediária Insulina NPH é uma insulina cujo início de ação é retardado ao combinar-se quantidades apropriadas de insulina e protamina (complexo isófano) 6 moléculas de insulina – 1 protamina * após administração subcutânea enzimas proteolíticas degradam a protamina, permitindo a absorção da insulina Insulina de ação intermediária (insulina humana isófana, NPH) Efeito Máximo: 4-12 horas Duração: 24 horas

Insulina de ação intermediária Insulina lenta Precipitado amorfo de insulina com íon zinco em tampão acetato associado a 70% de insulina ultralenta Início de ação e o pico de efeito são um pouco mais lentos do que a insulina regular, mas são mantidos por um período mais longo Não é utilizada IV

PREPARAÇÕES DE INSULINA Preparações de insulina de ação prolongada: Insulina lenta Insulina glargina

Insulina ultra-lenta (insulina zínquica estendida) Insulina de ação longa Insulina ultra-lenta (insulina zínquica estendida) Insulina de ação longa tem uma duração de mais de 24 horas                                                                             Insulina de ação longa (suspensão de insulina zinco em tampão acetato, cristalina) Efeito Máximo: 8-24 horas Duração: 28 horas

Insulina de ação longa Insulina glargina Início de ação mais lento do que a NPH e tem efeito hipoglicêmico achatado e prolongado, ou seja não tem pico utilizada por via SC ponto isoelétrico menor que a insulina humana, levando à precipitação no local da injeção, prolongando a a sua ação

Insulina pré-mistura Contém uma combinação de insulina de ação rápida e de ação intermediária em proporções padrão. Este produto elimina a dificuldade que alguns indivíduos têm quando misturam insulinas. Os produtos vêm em uma variedades de combinações pré-misturas contendo 10-50% de insulina de ação rápida e 90-50% de ação intermediária, sendo a proporção de 30% de insulina de ação rápida e 70% de ação intermediária que é a mais utilizada                                                                             Insulina pré-mistura (insulina humana bifásica consistindo de, por exemplo, 30% solúvel e 70% de insulina isofana) Efeito Máximo: 2-8 horas Duração: 24 horas

Complicações da insulinoterapia Hipoglicemia Alimentação tardia ou esquecida Exercício físico inadequado Controle de glicemia inadequado Administração inadequada de insulina • Reações alérgicas (raras) • Lipodistrofia • resistência

Tratamento com insulina Indicações: Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2: em falha secundária, cirurgia, infecção, gravidez * Pacientes com DM tipo 1 devem ser acompanhados por médicos com treinamento em diabetes ou por endocrinologistas

Tratamento com insulina Tratamento convencional: manter a medicação oral durante o dia e 0,2 Ui de insulina intermediária ao deitar Aumento quando a glicemia for maior que 140 mg/dL Pacientes com antecedentes de comprometimento vascular (AVC, outros) insulina deve ser iniciada pela manhã, podendo-se manter o hipoglicemiante oral

Tratamento com insulina Orientações mínimas ao paciente: Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia (utilização de medidores) Situações especiais (infecção, exercício físico) Saber como modificar as doses de insulina Transportar sempre glicose ou açúcar comum (sacarose)

Tratamento com insulina Orientações gerais sobre insulina ao paciente 1 mL da solução contém 100 Ui de insulina Deve ser estocada sob refrigeração (parte inferior da geladeira) Não deve ser congelada ou submetida a temperatura superior a 30 graus Seringas de insulina: 0,3-0,5 e 1 mL de capacidade. As descartáveis podem ser reutilizadas pelo “mesmo” paciente com orientação médica Deve ser aplicada por via subcutânea (90 da superfície de aplicação)

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

Hipogliceminates orais São fármacos que tem a finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal (jejum  100 mg/dl e pós-prandial  140 mg/dl) Estimulam a secreção de insulina (sulfoniluréias e glinidas) clorpropamida, glibenclamida; repaglinida, nateglinida Reduzem a abasorção de glicídios (inibidores das alfa-glicosidases) acarbose Diminuem a produção hepática de glicose (glitazonas) rosiglitazona, pioglitazona Nova classe: aumentam a secreção de insulina apenas no estado de hiperglicemia (inibidores da enzima dipeptidilpeptidase IV) sitagliptina, vildagliptina

LOCAIS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ORAIS Retardam a absorção de carboidratos Reduzem a produção excessiva de glicose no fígado Estimulam a secreção alterada de insulina Reduz Hiperglicemia Reduzem a resistência periférica à insulina DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

INSULINOTERAPIA PLENA DINÂMICA DO TRATAMENTO DO DM2 DIAGNÓSTICO DO DM2 Dieta + Exercícios A.D.O. – Monoterapia A.D.O. – Combinações ADO + Insulina INSULINOTERAPIA PLENA

SULFONILURÉIAS – MECANISMO DE SECREÇÃO DE INSULLINA despolarização GLICOSE AMINOÁCIDOS fecha (ATP) (ADP) Ca++ (Ca++ ) PROINSULINA METABOLISMO K+ INSULINA & PEPTÍDEO C Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998.

AS GERAÇÕES DE SULFONILURÉIAS GERAÇÃO PRINCÍPIO ATIVO NOME COMERCIAL PRIMEIRA GERAÇÃO Clorpropamida Diabinese® Acetohexamida Dymelor ® Tolazanida Tolinase ® Tolbutamida Rastinon ® SEGUNDA GERAÇÃO Glibenclamida (Gliburida) Daonil ® Glipizida Minidiab ®, Glucotrol ® Gliclazida Diamicron ® ÚLTIMA GERAÇÃO* Glimepirida Amaryl ® *Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)

SULFONILURÉIAS Reações adversas • Hipoglicemia • Reações alérgicas • Contra-indicados em pacientes com insuficiência hepática ou renal

Secretagogos de insulina: metiglinidas Constituem uma nova classe de secretagogos de insulina repaglinida, primeiro membro do grupo, foi aprovada para uso clínico pelo FDA em 1998 repaglinida

Biguanidas metformina Mecanismos de ação propostos: estimulação diret da glicólise nos tecidos, com aumento da remoção de glicose do sangue redução da gliconeogênese hepática redução da absorção de glicose pelo trato gastrintestinal redução dos níveis plasmáticos de glucagon metformina fenformina buformina

Glitazonas Grupo de fármacos antidiabéticos orais recentemente introduzidos na clínica, que aumentam a sensibilidade dos tecidos-alvo à insulina pioglitazona rosiglitazona toglitazona Mecanismo de ação não é bem estabelecido: Parecem exercer uma atividade aguda de mimetismo da insulina pós-receptora, bem como efeitos crônicos sobre a transcrição de genes envolvidos no metabolismo - diminuem a resistência à insulina - limitam a gliconeogênese hepática

Inibidores da -glicosidase acarbose Não absorvível Bloqueia a absorção de amido, sacarose e maltose Administrada pouco antes das refeições Efeitos adversos: distúrbios gastrintestinais

Obrigada! Profa. Dr. Patricia Pereira Universidade Luterana do Brasil patipere@yahoo.com.br