Complicações crônicas do diabetes MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés O diabetes pode provocar várias complicações se o nível de açúcar no sangue não for adequadamente controlado. Essas complicações podem assumir muitas formas e ocorrer em vários pontos do organismo. Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes Doenças do coração e vasos sangüíneos As pessoas com diabetes têm maior probabilidade de ter doenças do coração e vasos sangüíneos, que incluem infarto do miocárdio, AVC e complicações resultantes da má circulação. Comparados a pessoas da mesma idade que não têm diabetes tipo 2, adultos mais velhos com diabetes têm probabilidade 2 a 4 vezes maior de sofrer infarto do miocárdio e AVC. Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal O diabetes também pode danificar os rins e provocar proteína na urina. O risco de doença renal aumenta com o tempo de convivência com o diabetes e pressão alta ou infecções repetidas do trato urinário podem aumentar ainda mais esse risco. É muito importante estar alerta para a possibilidade desse tipo de complicação. Pessoas com diabetes podem perder até 70% da função renal antes de perceberem alguma coisa. Nesse momento, os rins já estarão danificados. Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Outra complicação do diabetes é o dano à retina e pequenos vasos sangüíneos dos olhos. O diabetes é a principal causa dos novos casos de cegueira entre pessoas de 20 a 74 anos de idade. A cada ano, entre 12.000 e 24.000 pessoas com diabetes perdem a visão. Os sintomas de dano ocular causado pelo diabetes são: Visão embaçada Diminuição do campo de visão Cataratas Dificuldade para enxergar com pouca luz Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés As pessoas com diabetes também têm maior probabilidade de ter problemas nos pés. O diabetes faz com que os vasos sangüíneos dos pés e das pernas se estreitem e endureçam, levando à má circulação. Quando isso ocorre, o menor corte ou ferimento, que a pessoa pode nem perceber, pode levar a uma infecção grave ou mesmo à amputação. Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar O diabetes afeta todas as partes do corpo, inclusive a pele. As pessoas com glicemia elevada tendem a ter pele seca e menor capacidade de defender-se de infecções, o que pode levar a gangrena ou amputação. Por isso, é muito importante que as pessoas com diabetes procurem o médico para tratamento, em caso de coceira ou infecções bacterianas ou fúngicas da pele. Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar Gengivite As pessoas com diabetes tendem a ter mais gengivite e infecções, pois o mau controle da glicemia aumenta a probabilidade de problemas gengivais. Muitas vezes, a gengivite é indolor, mas ainda assim existem sinais que devem ser procurados: Sangramento na gengiva ao escovar os dentes ou passar fio dental Gengivas vermelhas, inchadas ou doloridas Gengivas afastadas dos dentes Pus entre os dentes e gengivas Mau hálito Mudanças no modo pelo qual os dentes se encaixam durante a mordida Perda ou deslocamento nos dentes permanentes Mudanças no encaixe de dentaduras ou pontes Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar Gengivite Disfunção erétil Como mencionado anteriormente, o diabetes pode levar à diminuição da circulação e perda da função dos nervos. Nos homens, isso pode levar à disfunção erétil, também chamada de impotência. E, além da perda da função dos nervos e má circulação sangüínea, determinados medicamentos podem causar disfunção erétil como efeito colateral. A disfunção erétil pode ser decorrente de hormônios ou de problemas psicológicos. Converse com seu médico sobre as preocupações que possa ter. Existem tratamentos para a disfunção erétil. Slides atualizados até 2008

Complicações crônicas microvasculares e macrovasculares Complicações crônicas do diabetes Complicações crônicas microvasculares e macrovasculares Macrovascular – doença dos grandes vasos Microvascular – doença dos pequenos vasos Ashim K Sinha, MD,FRACP Médico (Diabetes e Endocrinologia) Diabetes Centre, CAIRNS Slides atualizados até 2008

Nefropatia diabética Seção 5 | Parte 3 de 4 Módulo III-7b do currículo | Nefropatia diabética Slides atualizados até 2008

Atinge de 20% a 30% das pessoas com diabetes Nefropatia diabética Atinge de 20% a 30% das pessoas com diabetes No diabetes tipo 2, uma pequena porcentagem evolui para IRC (insuf. renal crônica As pessoas com diabetes tipo 2 constituem mais de metade dos diabéticos que fazem diálise Cerca de 20–30% das pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 apresentam danos renais. No diabetes tipo 2, uma porcentagem consideravelmente menor evolui para doença renal crônica (DRC). Porém, devido à prevalência muito maior do diabetes tipo 2, essas pessoas constituem mais de metade dos pacientes com diabetes que realmente fazem diálise. Slides atualizados até 2008

Nefropatia diabética Mais de 40% dos novos casos de insuficiência renal terminal são atribuídos ao diabetes. Em 2001, 41.312 pessoas com diabetes começaram tratamento para insuficiência renal terminal. Em 2001, US$ 22,8 bilhões de fundos públicos e privados foram usados para tratar pacientes com insuficiência renal. As minorias têm taxas superiores à média de nefropatia e doença renal. O diabetes é a causa mais comum de insuficiência renal, sendo responsável por mais de 40% dos novos casos. O tratamento da doença renal terminal é caro; em 2001, tratar pacientes com insuficiência renal custou aos Estados Unidos mais de US$ 22 bilhões. A diálise, uma das formas de tratamento da insuficiência renal, pode aliviar os sintomas da doença renal mas, com o tempo, os rins danificados continuarão a contribuir para problemas como doenças cardíacas, ósseas, artrite, neuropatia, infertilidade e desnutrição. O transplante renal, outro tratamento alternativo, pode oferecer uma solução mais permanente para a doença renal em alguns pacientes. Porém, o transplante tem seus próprios riscos, incluindo o risco cirúrgico, de rejeição do órgão e de infecção, além de outras complicações devidas ao uso de imunossupressores. O melhor a fazer é prevenir o desenvolvimento da doença renal desde o começo. As minorias com diabetes enfrentam um desafio ainda maior na prevenção da doença renal, pois afro-americanos, hispânicos e índios americanos apresentam taxas de doença renal mais elevadas que os caucasianos. Slides atualizados até 2008

Controle glicêmico inadequado Hiperlipidemia Hipertensão Fatores de risco Controle glicêmico inadequado Hiperlipidemia Hipertensão Predisposição genética Hiperfiltração glomerular durante a fase inicial Etnicidade Duração prolongada da doença Tabagismo Existem vários fatores de risco que tornam os diabéticos mais susceptíveis à doença renal, incluindo os listados neste slide. Controle glicêmico inadequado - muitas evidências disso nos estudos DCCT e UKPDS e seus respectivos estudos de acompanhamento. Os hipertensos e os que têm antecedentes familiares de hipertensão têm maior probabilidade de desenvolver doença renal do que os que não apresentam esses fatores. No início do diabetes, algumas pessoas apresentam maior filtração glomerular, conhecida como hiperfiltração. Parece que essas pessoas têm maior probabilidade de desenvolver doença renal. As pessoas de determinadas etnias, como os afro-caribenhos, nativos das ilhas do Pacífico e índios Pima, têm maior probabilidade de desenvolver a doença. Também é de se esperar que, quanto maior o tempo em que se tem diabetes, maior o risco de doença renal. O tabagismo danifica os vasos sangüíneos e as células endoteliais e induz hiperglicemia, aumentando o risco de doença renal. Slides atualizados até 2008

Os cinco estágios da doença renal Estágio 1: ocorre hiperfiltração, ou seja, um aumento na taxa de filtração glomerular (TFG). Os rins aumentam de tamanho. Estágio 2: os glomérulos começam a mostrar danos e surge a microalbuminúria. Estágio 3: a taxa de excreção de albumina supera 200 microgramas/minuto e os níveis séricos de creatinina e uréia aumentam. A pressão arterial pode subir neste estágio. Podemos descrever 5 estágios ou fases da nefropatia diabética. Na primeira fase, os rins aumentam de tamanho e a TFG é elevada. Mas apenas no segundo estágio do desenvolvimento da doença renal as evidências clínicas da doença começam a surgir, sob a forma de microalbuminúria, quando a perda de albumina é superior a 30mg/dia ou 20 microgramas/min. A pressão arterial em geral começa a aumentar ao mesmo tempo em que surge a microalbuminúria. As pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2 podem permanecer no estágio dois por muitos anos, com bom controle da glicemia e pressão arterial. Durante o estágio três, a perda de albumina e outras proteínas passa de 300 mg/dia ou 200 microgramas/minuto. Quando isso ocorre, o paciente recebe o diagnóstico de albuminúria clínica. Durante esse estágio, os rins também demonstram incapacidade para filtrar adequadamente os resíduos do sangue e os níveis de creatinina e nitrogênio uréico começam a aumentar. Slides atualizados até 2008

Os cinco estágios da doença renal (cont.) Estágio 4: a TFG diminui para menos de 75 ml/min, grandes quantidades de proteína passam para a urina e quase sempre existe hipertensão. Os níveis séricos de creatinina e uréia sobem ainda mais. Estágio 5: insuficiência renal ou doença renal terminal. A TFG é inferior a 10 ml/min. O intervalo médio entre o estágio 1 e o estágio 4 da doença renal é de 17 anos, em pessoas com diabetes tipo 1. O intervalo médio para evolução até o estágio 5, insuficiência renal terminal, é de 23 anos. O estágio quatro da nefropatia também é conhecido como "nefropatia clínica avançada". A diminuição na TFG indica que o paciente está evoluindo para a insuficiência renal. Se o aumento da pressão arterial não foi evidente nos estágios anteriores, em geral ele se manifesta nesse momento. A fase final é o estágio cinco da doença renal, também conhecido como insuficiência renal ou doença renal terminal. A baixa função dos glomérulos nesta fase exige diálise ou transplante, para que os pacientes sobrevivam. Slides atualizados até 2008

História natural da nefropatia diabética Hipertrofia-hiperfunção renal aguda Normoalbuminúria 10 a 15 anos Microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) Quando observamos a história natural do diabetes, mesmo no início, a biópsia dos rins mostra algumas alterações, incluindo o espessamento da membrana basal. A função renal volta ao normal e existe um período de normoalbuminúria. A microalbuminúria em geral se desenvolve próximo ao final da primeira década (no diabetes tipo 1). E, se não tratada, a nefropatia diabética manifesta e, posteriormente, a insuficiência renal, ocorrerão na seqüência. Proteinúria (nefropatia diabética clínica manifesta) Insuficiência renal terminal Slides atualizados até 2008

Diminuição da incidência nos últimos 35 anos Incidência global Diabetes do tipo 1 Diminuição da incidência nos últimos 35 anos Incidência global 2,2% com duração de 20 anos 7,8% com duração de 30 anos Devido à melhora no controle da glicemia e da pressão arterial, a incidência de doença renal nas pessoas com diabetes tipo 1 diminuiu constantemente nos últimos 35 anos. As estatísticas mais recentes mostram uma incidência global de 2,2% após 20 anos de diabetes e 7,8% após 30 anos. Finne 2005 Slides atualizados até 2008

Avaliação renal do diabético Exame de urina para proteinúria Amostras pontuais de urina para microalbuminúria manhã e repouso ou preferivelmente, com relação albumina / creatinina (normal < 2,5 mg/mmol em homens e < 3,5 mg/mmol em mulheres) Creatinina sérica; com ajuste para superfície corpórea Taxa calculada de filtração glomerular com base em fórmulas – Cockcroft Gault e/ou MDRD (www.hdcn.com) Se normais, repetir os testes cerca de uma vez ao ano Se TFG < 60 ml/min testar a cada 3 – 6 meses Em termos de triagem para doença renal, muitos esquecem do simples exame de urina para proteína, embora um valor de 2+ na fita reagente na ausência de qualquer outra doença renal indique diagnóstico de nefropatia diabética. Assim, é importante fazer o teste, mas ele não detecta a doença no estágio inicial. Não há dúvida de que a coleta de urina de 24 horas é o padrão, mas tem vários problemas, pois uma amostra de urina pode ser descartada, tornando o teste impreciso. Outras formas de avaliação da função renal não costumam ser usadas, a menos que se esteja tentando quantificar gramas de proteína em paciente com doença instalada. Os testes mais comumente pedidos são urina matinal e relação albumina / creatinina. A relação albumina / creatinina em geral é preferida pois o efeito do volume pode ser totalmente evitado pelo cálculo da relação albumina / creatinina em uma amostra aleatória de urina. A ADA e outras entidades sugerem os seguintes valores normais: < 2,5 mM para homens e < 2,8 mM para mulheres, a IDF sugere < 2,5 para homens e < 3,5 para mulheres. 2,5 a 25 mg/mmol é microalbuminúria em homens e 3,5 a 35 mg/mmol indicam microalbuminúria em mulheres. Valores superiores a 25 mg/mmol em homens xxxx e 35 mg/mmol em mulheres são considerados como macroproteinúria A creatinina sérica deve ser medida, mas não é um instrumento diagnóstico de escolha para diagnóstico da doença renal pois seus níveis variam com o tamanho da pessoa. Taxa de filtração glomerular (TFG): mostra função renal. Pode ser estimada a partir da creatinina sérica. Se a TFG fica abaixo de 30, encaminhe o paciente para um nefrologista, para tratamentos como diálise ou transplante renal. Uma TFG abaixo de 15 mostra a necessidade de iniciar um desses tratamentos. A função renal deve ser avaliada anualmente. Slides atualizados até 2008

Taxa de excreção de albumina Microalbuminúria: 30-300 mg/24 h Proteína Albumina Taxa de excreção de albumina Microalbuminúria: 30-300 mg/24 h 20-200 µg/min 2,5-25 mg/mmol (homens) 3,5 – 35 mg/mmol (mulheres) Macroalbuminúria: > 300 mg/24 h ou > 200 µg/min > 25 mg/mmol (homens) > 35mg/mmol (mulheres) As paredes dos capilares glomerulares em geral limitam a filtração de macromoléculas por propriedades de seleção de tamanho. Mas, quando os rins estão danificados, um dos sinais de advertência é que o sistema de filtragem é afetado e moléculas do tipo proteína passam para a urina. Uma dessas proteínas é chamada de albumina Se surgirem pequenas quantidades de albumina na urina, isso é chamado de microalbuminúria. Os níveis correspondentes à microalbuminúria são 30 – 300 mg por dia ou 20 – 200 microgramas por minuto E na ACR, microalbuminúria é 2,5-25 mg/mmol (homens) e 3,5 – 35 mg/mmol (mulheres) Quando mais de 300 mg de albumina passam por dia ou quando temos ACR superior a 25 mg/mmol em homens e 35 mg/mmol em mulheres, isso é chamado de macroalbuminúria. Macroalbuminúria significa apenas que mais proteína escapa dos rins do que na microalbuminúria. Slides atualizados até 2008

Fatores que afetam a excreção de albumina Aumentos temporários na excreção de albumina Exercício Menstruação Gravidez Controle glicêmico inadequado Infecção do trato urinário Hipertensão Insuficiência cardíaca Principalmente nos níveis inferiores a 70 mg/dia, a microalbuminúria pode ser passageira. Se uma pessoa tiver baixo nível de microalbuminúria, é importante considerar alguns fatores que podem afetar os níveis de albumina – como os listados neste slide. Se algum deles estiver presente, será necessário realizar o teste novamente, em outro momento. Slides atualizados até 2008

indica nefropatia incipiente Diabetes do tipo 2 Microalbuminúria Diabetes do tipo 1 indica nefropatia incipiente Diabetes do tipo 2 marcador de maior morbidade e mortalidade cardiovascular A presença de microalbuminúria é uma indicação para triagem para doença vascular e intervenção intensiva Estudos documentaram que a detecção precoce da microalbuminúria é no momento a melhor maneira de prevenir o desenvolvimento da nefropatia diabética progressiva. Depois que o paciente apresenta microalbuminúria, intervenções intensivas, como melhora do controle e tratamento com medicamentos anti-hipertensivos devem ser iniciadas. No diabetes tipo 1, a microalbuminúria é um sinal de desenvolvimento de nefropatia diabética. No diabetes tipo 2, ela pode estar presente já no diagnóstico e é mais um marcador de maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. As pessoas com diabetes tipo 2 e microalbuminúria têm risco 20 vezes maior de eventos macrovasculares. Slides atualizados até 2008

Intervenções: controle glicêmico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)  ocorrência de microalbuminúria em 40%  ocorrência de macroalbuminúria em 50% United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)  taxa global de complicações microvasculares em 25% A microalbuminúria pode ser reduzida e a progressão diminuída com rígido controle glicêmico. Evidência disso são encontradas nos estudos DCCT e UKPDS. Esses estudos também mostraram que a melhora do controle glicêmico diminui o risco de desenvolvimento de nefropatia diabética. Slides atualizados até 2008

Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) Pode subestimar a função renal atual, principalmente em mulheres, nos jovens e nos obesos Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de Doença Cardiovascular A causa de morte mais comum na insuficiência renal crônica é a parada cardíaca (22%) Pode subestimar a função renal atual, principalmente em mulheres, nos jovens e nos obesos Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de DCV A causa de morte mais comum na DRC é a parada cardíaca (22%) Slides atualizados até 2008

A instituição de um rígido controle metabólico após o início de insuficiência renal ou proteinúria manifesta é importante para a saúde geral, mas nem tanto para prevenir a doença renal crônica É interessante notar que, quando o paciente desenvolve proteinúria manifesta, a melhora do controle glicêmico traz poucos benefícios em termos de diminuição da progressão da doença. Obviamente, devemos tentar melhorar o controle, para que a pessoa se sinta melhor e fique menos susceptível a infecções, mas isso não tem muito efeito na melhora da doença renal per se. Slides atualizados até 2008

Nefropatia diabética Tratamento Tratamento intensivo da pressão arterial Meta: < 130/80 mmHg Redução do sal na dieta Redução do consumo de álcool Muito mais importante é o tratamento intensivo da PA. As diretrizes sugerem uma meta < 130/80 mmHg para a PA. Também é importante reduzir os alimentos salgados na dieta. Existem evidências de que os medicamentos anti-hipertensivos são mais eficazes quando a ingestão de sal é reduzida. DASH significa “Dietary Approaches to Stop Hypertension" (Abordagem dietética à hipertensão) Esse estudo mostrou como é importante reduzir o sódio na dieta. Seus achados sugerem que as atuais recomendações sobre a quantidade de sódio que podemos consumir devem ser diminuídas. Reduzindo a ingestão de sódio para 1.500 miligramas por dia, todos nós, principalmente os que têm risco de hipertensão, podemos diminuir a chance de desenvolvimento de hipertensão arterial à medida que envelhecemos. Estudo DASH Slides atualizados até 2008

Intervenções: controle da hipertensão Diabetes do tipo 1 Estudo Lewis (Collaborative Study Group) proteinúria captopril  taxa de excreção da albumina  na taxa de declínio da função renal em 30% Inibidores da ECA têm efeito independente O estudo Lewis Study, uma pesquisa fundamental, examinou o papel do tratamento anti-hipertensivo no controle da nefropatia diabética em pessoas com diabetes tipo 1. Nesse estudo, pessoas com diabetes tipo 1 receberam um inibidor de ECA ou placebo. Os que receberam o inibidor de ECA (captopril) tiveram melhores resultados do que os que receberam placebo. Também foi constatado que os inibidores de ECA tinham um efeito protetor sobre os rins, acima e além de seu efeito sobre a pressão arterial. Lewis et al 1993 Slides atualizados até 2008

Intervenções: controle da hipertensão Diabetes do tipo 2 IRMA 2 (microalbuminúria) IDNT (proteinúria) IRMA 2 + IDNT = PRIME Bloqueadores do receptor de angiotensina-2 (Irbesartan) progressão reduzida em 30% As evidências referentes ao diabetes tipo 2 provêm de dois estudo: IRMA e IDNT, comumente conhecidos como estudo PRIME. O estudo IRMA, que testou um antagonista do BRA-II, irbesartan, foi realizado em pessoas com diabetes tipo 2 e microalbuminúria. O estudo IDNT foi realizado em pessoas com proteinúria manifesta. Em ambos os estudos, um grupo recebeu tratamento anti-hipertensivo convencional, enquanto o outro grupo recebeu irbesartan. O critério de avaliação foi definido como duplicação do valor basal da creatinina sérica, início de DRT ou morte. Sua freqüência foi 20% menor no grupo tratado com irbesartan, em comparação com o tratamento convencional. Os inibidores de ECA são o tratamento de primeira linha para pessoas com diabetes tipo 1 e doença renal. No tratamento do diabetes tipo 2 e doença renal, inibidores de ECA ou BRA-II constituem a primeira linha. Porém, muitas vezes temos que usar ambos para atingir a meta de pressão arterial. Slides atualizados até 2008

Intervenções: controle da hipertensão Qualquer medicamento que reduza a pressão arterial pode ser usado Muitas vezes, são necessários pelo menos três agentes Se esses medicamentos não estiverem disponíveis ou forem muito caros, qualquer tipo de medicamento anti-hipertensivo pode ser usado. A prática comum dos profissionais de saúde em geral é tentar um agente e, se a pessoa não atingir a meta de pressão arterial, mudar a medicação. Devemos adicionar medicamentos; em muitos casos, três ou mais diferentes agentes são necessários. Slides atualizados até 2008

Tratamento de pessoas com elevação da creatinina Deve-se tomar cuidado ao usar o seguinte: Metformina Antiinflamatórios não esteróides Glibenclamida Contraste radiográfico Algumas precauções devem ser tomadas quando o paciente tem creatinina elevada: A dose de metformin deve ser reduzida para não mais de 1000 mg por dia quando a creatinina é superior a 30-60 ml/min TFGe devido a maior risco de acidose láctica. O uso de medicamentos nefrotóxicos, como os antiinflamatórios não esteróides, deve ser evitado, pois podem piorar a insuficiência renal e exacerbar a hipertensão, devido ao efeito de retenção hídrica. É melhor evitar a glibenclamida em pessoas com comprometimento renal, pois existe um risco significativo de hipoglicemia profunda, difícil de tratar. Nefropatia induzida por contraste – tome cuidado com a deterioração temporária da taxa de filtração glomerular (TFG) após estudos relacionados a contraste. Se a pessoa precisar fazer um exame que exige o uso de contraste – como o pielograma intravenoso – a pessoa que conduz o exame deve ser informada de que o paciente tem creatinina sérica elevada, para que esta possa ser bem hidratada durante e após o exame. Slides atualizados até 2008

Tratamento de pessoas com elevação da creatinina As doses de insulina podem precisar de ajuste devido à mudança na meia-vida da insulina e diálise A anemia é comum e pode precisar de tratamento – meça a hemoglobina a cada 6 meses se a TFGe for < 90 ml/min/1,73 m2 Encaminhe para o nefrologista se TFGe < 60 ml/min/1,73 m2 Nas pessoas com insuficiência renal progressiva, a necessidade de insulina diminui com o aumento de sua meia-vida. Porém, nas pessoas que começam a fazer diálise, a necessidade de insulina pode variar. Os rins são órgãos endócrinos que produzem o hormônio eritropoietina, que regula a produção de glóbulos vermelhos. Com o surgimento da insuficiência renal, a produção de eritropoietina diminui, resultando em anemia progressiva. Essa anemia ocorre em um estágio mais precoce nas pessoas com diabetes do que nas que não apresentam a doença. Deve-se verificar regularmente a hemoglobina das pessoas com diabetes; se estiverem anêmicas, deve-se administrar eritropoietina, se estiver disponível e tiver a preço acessível. Slides atualizados até 2008

IRC – características clínicas Náusea Falta de apetite e perda de peso Fadiga Pele seca, com coceira Edema Anemia Dispnéia   creatinina sérica   TFG A DRC inclui várias das características clínicas listadas neste slide. Elas decorrem da retenção de líquidos, toxinas urêmicas (produtos residuais) e diminuição dos níveis de eritropoietina. Slides atualizados até 2008

Necessidades nutricionais À medida que a insuficiência renal evolui: A dieta recomendada pode se alterar com o tempo Restrição a líquidos na insuficiência renal Existem apenas evidências fracas para recomendar a restrição de proteínas no diabetes O princípio é melhorar a saúde global e o bem-estar das pessoas com insuficiência renal. A adequada ingestão de calorias é importante; elas fornecerem energia ao corpo e mantêm um peso saudável. Uma dieta equilibrada, com carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, vitaminas e minerais, e cálcio, é recomendada. Os líquidos podem ser limitados na DRC, mas não no estágio inicial. As evidências nas quais a restrição de proteínas se baseiam são fracas, mas alguns médicos sugerem limitar a ingestão de proteínas a 0,8 g/kg por dia, se a pessoa tiver proteinúria. Slides atualizados até 2008

Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 60 ml/min – osteodistrofia - anemia < 30 ml/min - pré-diálise < 15 ml/min - diálise e transplante Se a TFGe for: < 60 ml/min – osteodistrofia - anemia < 30 ml/min - pré-diálise < 15 ml/min - diálise e transplante Slides atualizados até 2008

Tratamento da insuficiência renal crônica terminal Existem três opções primárias de tratamento para pessoas com IRC terminal: 1. Hemodiálise 2. Diálise peritoneal 3. Transplante renal Atualmente existem três opções de tratamento disponíveis para pacientes com insuficiência renal: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. Embora o transplante renal seja uma operação importante, ele oferece aos pacientes com insuficiência renal a melhor oportunidade de sobrevivência. Dos pacientes que escolhem a diálise, cerca de um terço continua vivo após cinco anos de tratamento vs. uma possível taxa de sobrevida de 90% para os que receberam um rim de um parente vivo. A próxima parte desta apresentação revisará os procedimentos, riscos e complicações associados a cada uma dessas opções. Slides atualizados até 2008

Controle da hiperglicemia, IRC e diálise Antidiabéticos redutores da glicemia Insulina subcutânea Insulina intraperitoneal – absorção fisiológica mais regular É importante considerar o seguinte ao usar agentes redutores da glicemia: O metformin deve ser evitado Use sulfoniluréias metabolizadas primariamente pelo fígado e com metabólitos urinários inativos As tiazolidinedionas são seguras, se disponíveis. Slides atualizados até 2008

Como prevenir a doença renal diabética? Manter a pressão arterial < 130/80 mm/Hg Manter a glicemia pré-prandial 90-130 mg/dl Manter a glicemia pós-prandial < 180 mg/dl Manter A1C < 7,0% As medidas que podem ser tomadas para prevenir a doença renal diabética são semelhantes às usadas para tratar os pacientes após o diagnóstico de microalbuminúria: manter a pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg e manter o controle glicêmico de acordo com as diretrizes da ADA. Ajudar os pacientes a conseguir um bom controle da pressão arterial e da glicemia os ajudará bastante a retardar a progressão para a doença renal diabética. Slides atualizados até 2008

O diabetes é uma causa comum de IRC Existem vários graus de nefropatia Resumo O diabetes é uma causa comum de IRC Existem vários graus de nefropatia Quanto maior a A1C, maior o risco O controle geral é importante Atenção com a pressão arterial Em resumo, o diabetes é uma causa comum de IRC terminal. É importante lembrar que existem graus de nefropatia diabética. Devemos procurar descobrir as alterações rapidamente; as intervenções são mais eficazes no início do curso da doença. Não existe dúvida quanto à importância do controle e é por isso que tentamos ajudar as pessoas com diabetes a atingir as metas de HbA1c. Mas a pressão arterial é o fator central e deve ser nossa principal preocupação. Slides atualizados até 2008

Perguntas de revisão Qual das seguintes afirmações quanto ao desenvolvimento de microalbuminúria e hipertensão em pessoas com diabetes é verdadeira? no diabetes tipo 1, em geral a hipertensão só aparece vários anos depois que a microalbuminúria é detectada no diabetes tipo 2, em geral a hipertensão está presente ao diagnóstico, mas a microalbuminúria só costuma ser detectada 10 ou 20 anos após o diagnóstico no diabetes tipo 1, hipertensão e microalbuminúria em geral são detectadas mais ou menos ao mesmo tempo no diabetes tipo 2, tanto a hipertensão quanto a microalbuminúria tendem a aparecer após o início da insulinoterapia Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão 2. Qual das pessoas com diabetes a seguir deveria passar por um exame de urina para microalbuminúria: homem com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado mulher com diabetes tipo 1 há 2 anos, atualmente com glicemia acima de 180 mg/dl (20 mmol/L) mulher com diabetes tipo 2 com macroalbuminúria detectada duas vezes em exame de urina rotineiros recentes homem com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, sem proteína em exame de urina de rotina Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão 3. No estudo UKPDS, a melhora dos níveis de glicemia por meio do tratamento intensivo do diabetes diminuiu significantemente o risco de: Nefropatia Hipertensão Infarto do miocárdio AVC Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão 4. Quanto a nefropatia manifesta se aproxima da IRC terminal, qual informação seria correta em relação à necessidade de insulina? a insuficiência renal em geral diminui a necessidade de insulina a insuficiência renal não afeta a necessidade de insulina até que as pessoas passem a fazer diálise em geral, a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação prolongada a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação rápida Slides atualizados até 2008

Respostas c d a Slides atualizados até 2008

Referências Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977–86. Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210–7. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168–88. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. International Diabetes Federation - The Kidney Issue. Diabetes Voice 2003; 48: 3-44. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71. Slides atualizados até 2008

Referências The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) study: the design of a large simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients of high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group (published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med 1993; 329: 1456-62. Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney Function During and After Withdrawal of Long-Term Irbesartan Treatment in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26(12): 3296-302. Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294(14): 1782-7. Slides atualizados até 2008

Tratamento de doença renal crônica Prepare para eventual diálise Diálise peritoneal Hemodiálise Transplante renal As opções de tratamento para DRC são diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal. É importante preparar psicologicamente as pessoas para a necessidade de diálise antes da data em que esta deve começar. Isso a ajudará a lidar com a situação – inclusive com sessões de aconselhamento com enfermeiras especializadas na área. Em muitos casos, a diálise renal não está disponível para a pessoa, a não ser que ela mude para uma cidade próxima. Questões como custos, transporte e falta de apoio da família devem ser consideradas e discutidas. Muitas pessoas podem decidir não fazer diálise. É muito importante assegurar comunicação adequada entre as equipes renal e a que cuida do diabetes. Slides atualizados até 2008

Problemas especiais na diálise peritoneal Infecção associada ao cateter Risco de peritonite A absorção de glicose do líquido da diálise peritoneal pode afetar o controle glicêmico ATENÇÃO: icodextrina 7,5% e imunoglobulina Alguns dos problemas encontrados na diálise peritoneal são: Alto risco de infecção associada ao cateter Peritonite A absorção de glicose do líquido da diálise peritoneal pode afetar o controle glicêmico. Advertência especial: a solução para diálise peritoneal, a icodextrina 7,5% e a imunoglobulina humana são metabolizadas como maltose. Se as fitas para teste de glicemia usarem o método de glicose deidrogenase, os resultados podem ser falsamente elevados. Existem vários relatos descrevendo hipoglicemia profunda e até mesmo óbito nessa situação. Portanto, se esses produtos tiverem que ser usados, devem-se usar tiras para teste da glicemia que não usem o método de glicose deidrogenase. Lembre-se de, em qualquer situação, tratar o paciente, não o resultado do glicosímetro. Slides atualizados até 2008

Problemas especiais na hemodiálise Problemas no acesso vascular Hipotensão Doença cardíaca avançada Hipercalemia pré-diálise Hipoglicemia Também existem problemas associados à hemodiálise, tais como: Aumento do risco de problemas no acesso vascular Aumento da incidência de hipotensão durante a hemodiálise Aumento de risco em pessoas com doença cardíaca avançada Hipercalemia pré-diálise Susceptibilidade à hipoglicemia. Slides atualizados até 2008

Discuta o uso do transplante renal em seu país ATIVIDADE Transplante renal Discuta o uso do transplante renal em seu país Slides atualizados até 2008

Diálise peritoneal (DP) versus hemodiálise (HD) Tempo h/tratamento tratamento/semana 24 h contínuo ou >10 h durante a noite 7 dias por semana 3-5 3 Diálise Duração da solução 8-15 l por dia (3-5 h) 500-700 ml minutos de tratamento Volume Solução para diálise Sistema de aplicação 2-3 l por troca fluxo contínuo Acesso cateter DP cateter vascular, fístula ou enxerto Esta tabela mostra as diferenças entre diálise peritoneal (DP) e hemodiálise (HD). Slides atualizados até 2008