Assistência de Enfermagem no transoperaatório / intra-operatótio Raquel de Mendonça Nepomuceno

Dianósticos de enfermagem Ansiedade relacionada às preocupações expressas devido a cirurgia ou ambiente do CC Risco de lesão por posicionamento perioperatório relacionado às condições ambientais da SO Risco de lesão relacionado à anestesia e cirurgia Sensopercepção alterada relacionada à sedação ou anestesia geral

Principais cuidados de enfermagem : Tais atividades de enfermagem são freqüentemente descritas nos termos das atividades de circulação e instrumentação: Receber o paciente na Unidade de Centro Cirúrgico, registrar horário de entrada e condições gerais na qual o paciente se encontra; Verificar a presença de próteses e adornos; Verificar o prontuário, conferindo toda a documentação, principalmente folha de internação e consentimento informado Encaminhá-lo para a sala de pré-anestesia ou diretamente para a SO, de acordo com rotina da unidade e se a sala já estiver pronta; Transferir o paciente da maca para a mesa de cirurgia, atentando a presença de drenos, cateteres e drenos; Colocá-lo na posição para a anestesia; Colocá-lo na posição para a cirurgia;

Principais cuidados de enfermagem : Auxiliar na paramentação da equipe cirúrgica; Observar e zelar pela manutenção da assepsia; Auxiliar ao anestesista no que for necessário; Anotar e registrar o consumo de materiais e medicamentos em impresso próprio; Auxiliar as equipes cirúrgica e de anestesia no que for necessário durante o ato operatório; Anotar e registrar em impresso próprio aspectos referentes ao trans-operatório, início e término da anestesia, início e término da cirurgia, drenagens, posição do paciente durante o ato operatório, local/região de fixação da placa dispersiva e intercorrências;

Principais cuidados de enfermagem : Identificação, registro e encaminhamento de peças cirúrgicas, assim como secreções; Proceder auxílio na retirada dos campos cirúrgicos e materiais utilizados; Auxiliar na confecção do curativo; Transferir o paciente da mesa de cirurgia para a maca, atentando a inconsciência, presença de tubos, cateteres e drenos, assim como fracos de drenagem; Auxiliar o anestesista no encaminhamento do paciente a RA, informando a enfermeira da RA, todas as intercorrências referente ao período;

Períodos Cirúrgicos: Todas as intervenções cirúrgicas são realizadas em quatro tempos cirúrgicos básicos e fundamentais: a diérese, a hemostasia, a cirurgia propriamente dita ou exérese e a síntese

Períodos Cirúrgicos: Diérese: É o rompimento da continuidade ou contigüidade dos tecidos, dividir, separar, cortar, consiste na separação dos planos anatômicos ou tecidos orgânicos para possibilitar a abordagem de um órgão ou região. Pode ser: Mecânica : Punção – Introdução de uma agulha ou trocater nos tecidos. Corte – utilização de lâminas de bisturi. Secção – Segmentação dos tecidos com tesouras rombas ou afastadores. Curetagem – Raspagem da superfície, de um órgão com auxilio de cureta. Dilatação – Processo através do qual se procura aumentar a luz de um órgão tubular. Física: Térmica – Uso de calor. Ex.: Bisturi Elétrico Por Crioterapia Com Raio Laser

Períodos Cirúrgicos: Hemostasia: Processo no qual se impede, detém ou previne o sangramento.Realizada no decorrer da intervenção cirúrgica. Exérese ou cirurgia propriamente dita: É o tempo cirúrgico fundamental, que consiste na realização do tratamento cirúrgico, seja de caráter diagnóstico, corretivo, paliativo ou estético.

Períodos Cirúrgicos: Síntese: É a união, junção; sendo o procedimento utilizado para aproximar ou coaptar as bordas de uma ferida, com a finalidade de estabelecer a continuidade dos tecidos e facilitar as fases do processo de cicatrização.. Pode ser: Cruenta – Através da utilização de agulhas de sutura, fios cirúrgicos, etc.; Incruenta – Através da utilização de gesso, esparadrapo, etc...

Instrumental Cirúrgico Instrumental de Diérese: Composto por instrumentos cortantes; Bisturis, e Tesouras – Cirurgias Gerais Trépano e Rugina – Cirurgias Especiais bisturi tesouras

Instrumental Cirúrgico Instrumental de Hemostasia: Composto por instrumentos destinados ao pinçamento de vasos e estruturas sangrantes; Pinças Hemostáticas retas ou curvas, com ou sem dentes: Kelly, Rochester-Pean, Crile, Kocher, Mixter ... Pinça Kelly Pinça Kocher

Instrumental Cirúrgico Instrumental de Síntese: São instrumentos de sutura; Agulhas de Sutura e Porta-Agulhas (Hegar e Matieu – mais comuns). Agulhas – Possuem 3 partes fundamentais: a ponta, o corpo e o fundo. Traumáticas – Montadas pelo Cirurgião ou Instrumentador. Atraumáticas – Montadas pelo fabricante.Quanto a ponta podem ser : De ponta Cilíndrica; De ponta Romba; De ponta Cortante; De ponta Espatular escleral;

Porta agulha

Instrumental Cirúrgico Instrumental Especial: Instrumentos cuja indicação é determinada pela cirurgia a ser realizada; são instrumentos específicos a cada tipo de cirurgia. Ex.: Cirurgia Gastrointestinal – Pinças e Clamps intestinas de Doyen; e Cirurgia Vascular – Satinshky.

Instrumental Cirúrgico Instrumental de Apoio ou Auxiliar: Destinam a auxiliar o uso de outros instrumentais. Ex.: Pinças de campo, afastadores, pinças anatômicas, pinça dente de rato... Afast. mama Farabeauf

Pinça anatômica Pinça dente de rato

Fios de Sutura: Existem descrições do uso de suturas desde 2000 a.C., com extensão limitada de materiais utilizados. Os principais materiais utilizados eram: tendões de animais, crinas de cavalo, tiras de couro e fibras vegetais (Índia Antiga); Intestino de ovelhas, seda e cânhamo (Era Cristã - Roma Antiga); Camurça e pelica (Séc. XVIII).

Fios de Sutura: Sutura e Ligadura: Sutura: é o termo genérico para todos os materiais usados para “unir” ou “juntar” os bordos dos tecidos do corpo seccionados e mantê-los nas suas posições até que ocorra a cicatrização. Ligadura: é um pedaço de material de sutura usado para interromper (vedar) os vasos sanguíneos e evitar hemorragia, ou simples sangramento, ou isolar uma massa de tecido que deve ser retirada (excisão). Finalidades: Ligaduras de vasos sangüíneos e estruturas orgânicas e Sutura de tecidos orgânicos.

Fios de Sutura: Origem dos Fios de Sutura: - Biológicos (ou naturais): de origem animal ou vegetal: Catgut Simples e Cromado, Seda, Algodão, Linho - Sintéticos: Poliglactina,Poliglecaprone e Polidioxanona,Poliamida, Poliéster, Polipropileno - Metálicos - Aço inoxidável

Fios de Sutura: - Ser resistente à tração, quanto à torção; Características ideais para utilização de um Fio de Sutura: - Ser flexível; - Ser resistente à tração, quanto à torção; - Ser de fácil manuseio; - Apresentar calibre fino e ser regular; - Apresentar facilidade para o nó cirúrgico; - Desencadear pouca reação tecidual; - Ser facilmente esterilizável; - Não servir de nicho para assentamento de infecções; - Ser de baixo custo; alta resistência à ruptura permitindo o uso de diâmetros menores; manutenção das bordas da incisão aproximadas até a fase proliferativa da cicatrização; boa visualização no campo operatório; desaparecer do tecido onde foi implantado,quando não for mais necessário.

Características dos Fios: Configuração física: Monofilamentar (ex.: categut simples e cromado, náilon, polipropileno, seda, poliéster, poliglecaprone, politetrafluoroetileno, polidioxanona, poligliconato e aço. Multifilamentar - torcido, trançado simples e trançado revestido (ex.: algodão, linho, seda, colágeno, categut simples e cromado, poliéster, ácido poliglicólico, poliglactina e poliglactina revestida. -Capilaridade: Capacidade de absorver líquidos ao longo do fio. -Diâmetro (calibre): Partindo-se de um padrão mundial “0”, que apresenta aproximadamente 3,5 milímetros de diâmetro, quanto menor o diâmetro transversal, maior o número de zeros. Os tamanhos variam de 1 (> cal.), até 11-0 (< cal.).

Características dos Fios: -Força de Tensão: Quantidade de peso (sobrecarga de rompimento) necessária para a ruptura da sutura (força de rompimento); varia de acordo com o tipo de material da sutura. -Força do Nó: Força necessária para fazer com que um determinado tipo de nó não sofra o processo de deslizamento. Se menor o coeficiente de fricção, maior a possibilidade de deslizamento. - Elasticidade: Capacidade de recuperação da forma e do comprimento originais após a ação de estiramento. - Memória: Capacidade de uma sutura de retornar à sua forma original após ser deformada, como após um nó; alta memória oferece menor segurança do nó.

Características dos Fios: Características de Manuseio: -Flexibilidade: Diretamente relacionado com a rigidez do material de sutura. -Coeficiente de fricção: Relacionado com a capacidade de deslizamento do fio através dos tecidos e dos nós. -Visibilidade do Fio: Quando possui cores (verde, preto, lilás), maior visibilidade no campo operatório.

Características dos Fios: Características da Reação Tecidual: -Intensidade da reação inflamatória tecidual desencadeada:Os fios multifilamentares apresentam maior reação tecidual até o processo de encapsulamento.Infiltração de Leucócitos - macrófagos e os fibroblastos - tec. Fibroso - inflamação crônica - reação até que a matéria seja encapsulada ou absorvida. -Absorção e Inabsorção: O fio absorvível se degrada no tecido que foi implantado por hidrólise ou atividade enzimática, os fios inabsorvíveis devem manter a força tensil, pois muitas vezes estão relacionados aos implantes, onde as próteses não se incorporam aos tecidos, sob o ponto de vista cicatricial. Ser Não-antigênico e não alergênico: Os fios de ácido poliglicólico, poliglactina, polidioxanona e poligliconato não apresentam ptns do colágeno, antígenos e pirógenos, junto com os inabsorvíveis polipropileno, náilon e aço. Categut simples e cromado, são os que + apresentam reações

Características dos Fios: Não absorvível Absorvível M A I O R Linho Algodão Seda Poliéster revest. Poliéster Nylon Polipropileno Aço Categutes Poliglactina Ác. Poliglicólico Poliglecaprone polidioxanona poligliconato

Fios Cirúrgicos / Perda da resistência / Absorção Perda de resistência Absorção Categut Simples 07 a 10 dias 70 dias Categut Cromado 21 a 28 dias 90 dias Poliglactina 35 dias 56 a 70 dias

Unidade de Eletrocirurgia: O bisturi elétrico e um aparelho eletrônico que tem a propriedade de transformar a corrente elétrica alternada comum em corrente elétrica de alta freqüência, sem causar lesão orgânica nem excitação nervosa. O efeito físico da eletrocirurgia se baseia na Lei de Joule, ou seja, na energia térmica produzida de alta freqüência aquece a ponta metálica do eletrodo positivo, passa através do corpo do paciente e é eliminada através da placa dispersiva que está direta ou indiretamente ligada ao fio-terra

Unidade de Eletrocirurgia: Finalidades: Eletrocoagulação: Oclusão de vasos sangüíneos e linfáticos, através da coagulação das substâncias protéicas ou retração dos tecidos. Dissecção: Consiste na secção dos tecidos. Fulguração: Coagulação superficial, sendo indicado para remoção de proliferações celulares cutâneas e remover manchas.

Unidade de Eletrocirurgia:

Unidade de Eletrocirurgia: Tipos de Bisturi: Bisturi elétrico aterrado: ocorre o retorno da corrente elétrica após ter atravessado o corpo do paciente, sendo dispersada após o retorno pelo fio terra. Bisturi elétrico com sistema REM: A corrente elétrica retorna ao gerador. Neste tipo de bisturi, se a placa desconectar durante o uso do aparelho, o gerador deixa de produzir corrente elétrica, evitando-se assim queimaduras. Possuem placas dispersivas apropriadas indicativas de sistema REM.

Unidade de Eletrocirurgia: Cuidados na colocação da Placa: Contato regular e homogêneo da placa com o corpo do paciente. Os locais mais utilizados para este fim são a panturrilha, a face posterior da coxa e a região glútea. Deve-se evitar colocar a placa dispersiva sobre saliências ósseas, áreas muito pilosas ou de tecido escarificado.

Unidade de Eletrocirurgia: Complicação: A queimadura é uma complicação do uso inadequado do bisturi elétrico e que pode se dar nos seguintes casos: Quando há contato insatisfatório entre a placa dispersiva e o paciente; Quando há conexão inadequada entre aparelho e a placa dispersiva e/ou a unidade de eletrocirurgia e o fio-terra sala de cirurgia; Quando há contato do paciente com partes metálicas da mesa cirúrgica.

Posicionamento do paciente na Mesa cirúrgica O posicionamento do paciente para a cirurgia é um fator-chave para um procedimento seguro e eficiente. O relaxamento muscular fundamental para o ato cirúrgico, impede o paciente de se proteger dos danos articulares, estiramentos e compressão medular, provocados pelo posicionamento cirúrgico. A posição na qual o paciente será colocado na mesa cirúrgica dependerá do procedimento operatório a ser realizado.

Posicionamento do paciente na Mesa cirúrgica O posicionamento adequado deve favorecer a monitorização constante dos parâmetros clínicos dos pacientes, a exposição e acesso ótimo ao local operatório; Manter o alinhamento corporal; O paciente deve estar na posição mais confortável possível; A área a ser operada deve estar adequadamente exposta; O suprimento vascular não deve estar obstruído por posição ou pressão indevida sobre uma região; Não deve haver interferência com a respiração do paciente; Os nervos devem estar protegidos de pressões e estiramentos indevidos; Precauções quanto à segurança do paciente; proporcionar acesso para a administração de fármacos. Prevenir traumas e desconforto; -Atentar para os procedimentos cirúrgicos longos – 2 horas ou mais, integridade da pele;

Posicionamento do paciente na Mesa cirúrgica Pacientes vulneráveis ao rompimento da integridade da pele: geriátricos, pediátricos desnutridos, anêmicos, obesos, paraplégicos, diabéticos e portadores de próteses, pacientes com edema, infecção , câncer...

Para o paciente estar confortável na mesa cirúrgica: Colocar um travesseiro sob os joelhos, para aliviar a pressão na região lombar inferior; Imobilizá-lo com faixa ajustada 5 cm acima dos joelhos para não comprometer a circulação venosa ou a pressão nas proeminências; Colocação de coxins em região occipital Observar a pressão prolongada em região occipital; e sobre as regiões do corpo escondidas pelos braços, antebraços, cotovelos, a fim de evitar úlceras. Manter olhos fechados; Orelhas sem dobras Nariz sem pontos de pressão.

Posicionamento do paciente na Mesa cirúrgica DECÚBITO DORSAL OU SUPINA. ( Braço com ângulo menor que 90º (ou ao longo do corpo) Área de pressão: occiptal, escapular, sacral, coccígea, calcâneos. Usar gel, espuma, ar, para reduzir a pressão sobre as veias Maioria das cirurgias abdominais.

Posicionamento do paciente na Mesa cirúrgica TRENDELEMBURG Decúbito dorsal, parte superior do dorso abaixada e pés elevados. Permite a vizualização dos órgãos pélvicos e abdome inferior. TRENDELEMBURG REVERSO Cabeceira elevada e pés abaixados Oferece melhor acesso às cirurgias de cabeça e pescoço.

Posicionamento do paciente na Mesa cirúrgica LITOTÔMICA OU GINECOLÓGICA Pernas elevadas para expor a região perineal. Permanecer mais de 2 horas nesta posição exige a utilização de bandagens ou meias anti-embolíticas. Utilizada em cirurgias ginecológicas (vaginais) e proctológicas.

Posicionamento do paciente na Mesa cirúrgica DECÚBITO LATERAL / SIMS O braço inferior pode estar esticado e apoiado em suporte protegido. Coxins- separam as pernas. Na linha da cintura, fixar o paciente com uma faixa larga de esparadrapo, sobre o quadril. Acesso para cirurgias renais.

Assepsia cirúrgica Procedimentos para a Montagem da Sala de Operações. Limpeza da sala de cirurgia, assoalhos e superfícies horizontais; revisão periódica dos equipamentos, quanto a limpeza e funcionamento; sistemas de fluxo de ar com filtros HEPA de alta eficiência – 99%. Testar equipamentos, tomadas, fazer desinfecção do mobiliário 3 minutos antes da arrumação da sala, com álcool a 70%; Superfícies e material estéril – manipuladas por pessoal paramentado; Se há duvida sobre material ou área, este é considerado contaminado; Material aberto para um paciente, não deve ser reaproveitado na próxima cirurgia.

Assepsia cirúrgica Equipe cirúrgica - degermação e paramentação Campos cirúrgicos Entrega dos materiais estéreis Fase Pré-operatório - Banho, degermação das mãos e braços, paramentação cirúrgica, preparo da pele com antisséptico Fase Pós-operatório Curativos cirúrgicos utilizando técnica asséptica.

Centro cirúrgico

Centro cirúrgico

Sala cirúrgica

Complicações intra-operatórias potenciais Náuseas e vômitos Anafilaxia Hipóxia Hipotermia Hipertermia maligna Coagulação intravascular disseminada

Complicações intra-operatórias potenciais Náuseas e vômitos Virar o paciente de lado Aspirar a saliva e o conteúdo gástrico eliminado Antieméticos Caso haja broncoaspiração: pneumonite, edema pulmonar - hipóxia

Complicações intra-operatórias potenciais Anafilaxia: reação alérgica aguda com risco de vida que provoca vasodilatação, hipotensão e constricção brônquica Medicamentos são as causas + comuns Alergia ao látex Reação pode ser imediata ou retardada

Complicações intra-operatórias potenciais Hipóxia e complicações respiratórias Na anestesia geral: risco de ventilação inadequada,oclusão da via áerea, intubação esofagiana e hipóxia Depressão respiratória pelos anestésicos Asfixia por corpo estranho,espasmo das cordas vocais, relaxamento da língua, aspiração de vômito, saliva ou sangue Monitorar saturação de oxigênio e perfusão periférica

Complicações intra-operatórias potenciais Hipotermia: temperatura central menor de 36° Causas: temperatura da sala de cirurgia, infusão de líquidos frios, inalação de gases frios, cavidades ou feridas abertas, atividade muscular reduzida, idade avançada, ação vasodilatadora das medicações, e indução eletiva Reduz o metabolismo da glicose, risco de acidose metabólica

Complicações intra-operatórias potenciais Hipotermia – cuidados: Minimizar ou reverter o processo Controlar a temperatura da sala, das infusões Manter o campo cirúrgico seco Aquecimento gradual Monitorar temperatura central, diurese, ECG, PA, gasometria e eletrólitos

Complicações intra-operatórias potenciais Hipertermia maligna: Distúrbio muscular hereditário, quimicamente induzido por anestésicos Taxa de mortalidade de 50% Pacientes suscetíveis: músculos fortes e volumosos, história de cãibras musculares ou fraqueza muscular e morte inexplicada de familiar acompanhada de resposta febril. Lesão do SNC – aumento do metabolismo, aumento da contração muscular e hipertermia

Complicações intra-operatórias potenciais Hipertermia maligna Manifestações: taquicardia (sinal + precoce), arritmia ventricular, hipotensão, redução do DC, oligúria e PCR. Rigidez e movimentos tetânicos (mandíbula) Tratamento: suspender a anestesia, reverter a acidose metabólica e respiratória (bicarbonato, oxigenar), reduzir a temperatura, administrar relaxante muscular Pode ocorrer nos primeiros 20’ após indução anestésica até 24h após a cirurgia

Complicações intra-operatórias potenciais Coagulação intravascular disseminada (CID) Condição de risco de vida caracterizada pela formação de trombos e depleção de determinadas ptns da coagulação. Causa desconhecida Fatores predisponentes: trauma maciço, trauma de crânio, transfusão maciça,envolvimento hepático ou renal, eventos embólicos ou choque, descolamento de placenta, sepse, reações alérgicas

Complicações intra-operatórias potenciais Coagulação intravascular disseminada (CID) Plaquetas e fatores de coagulação são consumidos na formação de trombos até que o sistema falha e o paciente evolui com hemorragia Taxa de mortalidade de 80% Tratar a condição que deflagrou a CID Corrigir os efeitos

Ao término da cirurgia: Nesta fase, o objetivo da sistematização da assistência de enfermagem, consiste no restabelecimento da homeostase do paciente, alívio da dor e prevenção de complicações: Transferir o paciente da mesa de cirurgia para a maca, atentando para sua inconsciência, Atentar para presença de tubos, cateteres e drenos, Encaminhar o paciente para a RPA, informando a enfermeira da RPA, de todas as intercorrências.