HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL PEDIATRIA PAULO SÂNZIO CALEIRO ACERBI VINICIUS SILVEIRA AMARAL-ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAUDE/SES/DF ORIENTADORES: Dr. PAULO R. MARGOTTO Dra. SUELI FALCÃO

CETOACIDOSE DIABÉTICA CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO R.P.N., paciente de 5 anos de idade (data de nascimento: 16/08/99), sexo feminino, cor branca, natural de Divinópolis-GO, residente no DF há 1 ano. Enfermaria 904 - Leito 1 Data da história clínica: 01/12/04, às 08h20min.

QUEIXA PRINCIPAL Perda ponderal, poliúria e polifagia há 7 dias

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Paciente relata história de perda ponderal significativa nos últimos 14 dias e um quadro de hiperatividade e irritação. Apresenta polifagia, polidpsia e poliúria. Refere dor abdominal de grande intensidade e vômitos em jato, com restos de alimentos. Nega febre, dispnéia e tonturas.

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICO: Parto cesáreo, sem intercorrências; calendário vacinal em dia.

ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICO: Nega viroses comuns da infância. Internação prévia devido à intoxicação por Amplictil.

ANTECEDENTES PESSOAIS FAMILIAR: Avós e tias com hipertensão arterial sistêmica.

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIO -ECONÔMICAS-CULTURAIS Moradia de alvenaria. Presença de saneamento básico, ingesta de água potável, sem animais domésticos.

REVISÃO DE SISTEMAS Perda ponderal; protusão discreta do bulbo ocular Taquicardia; tosse produtiva Polifagia; poliúria; polidpsia Prurido vaginal

EXAME FÍSICO Temperatura axilar = 36,5 ºC Freqüência cardíaca = 108 bpm Freqüência respiratória = 20 irpm Peso = 17 kg

EXAME FÍSICO REG, corada, hidratada, acianótica, Afebril, hiperativa, sem posição preferencial no leito. Orientada, consciente, reativa Sem linfadenopatias, pulsos palpáveis, simétricos de amplitude e formas normais.

EXAME FÍSICO PESCOÇO: Tireóide palpável, de características normais CARDIOVASCULAR: RCR, 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros, desdobramento de 2ª bulha audível.

EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO: Expansibilidade simétrica, com roncos difusos no hemitórax direito ABDOME: Plano, ruídos hidroaéreos +, flácido, indolor, sem visceromegalias, Traube livre.

EXAME FÍSICO SIST. NERVOSO: Força e tônus muscular preservados. Reflexos superficiais e profundos presentes; Babinski negativo Sem rigidez de nuca; marcha sem alterações. Pares cranianos normais.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Diabetes melitus Hipertireoidismo

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO 25 de novembro de 2004 Hb: 12 g/dl; Ht: 36,3 %; VCM: 81,02 fL Leucócitos: 24.300/mm3 ; Plaquetas: 171.000 /mm3; Glicemia: 380 mg/dl;

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO Na+: 134 mEq/L; K+: 5 mEq/L; Cl-: 106 mEq/L; Cetonúria: 21 h = 4+/+6 - 23 h = 4+/+6 Glicosúria: 21 h = 3+/+6 - 23 h = 2+/+6

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO pH: 7,29 pCO2: 18 mmHg pO2: 97 mmHg HCO3: 9 mmol/L EBA: - 16 mmol/L EBS: -17 mmol/L BCS: 13 mmol/L SatO2: 98 % Acidose metabólica parcialmente compensada

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO Uréia: 32 mg/dl Creatinina: 1,0 mg/dl

PRESCRIÇÃO MÉDICA Dieta zero SF 0,9% 340 ml EV Anotar diurese Cetonúria / Glicosúria 4 x dia

PRESCRIÇÃO MÉDICA Insulina NPH 7h - 11 UI 11h30min - 3 UI 21 h – 3 UI

PRESCRIÇÃO MÉDICA Glicemia capilar antes de café, almoço e lanche, às 21h e às 3h. Não realizar insulina regular após 21 h. Peso diário

PRESCRIÇÃO MÉDICA Insulina regular conforme esquema: 161 – 200 2 UI

PRESCRIÇÃO MÉDICA Paracetamol 17 gotas VO SOS 6/6 h Nistatina creme 6/6 h na vulva Nistatina solução 5 ml VO 6/6 h Vitamina C – 30 gotas 3 x dia Topazol 5 mg 1 cp 8/8 h

CURVA GLICÊMICA

CETOACIDOSE DIABÉTICA

DEFINIÇÃO Disfunção metabólica grave causada pela deficiência de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contra-reguladores

EPIDEMIOLOGIA Mortalidade 5-17% 50% das mortes de diabéticos com menos de 24 anos 20% dos pacientes apresentam-se com cetoacidose como manifestação inicial da doença

FATORES PRECIPITANTES Redução da dose ou má administração de insulina; Processos infecciosos; Vômitos repetidos; Estresse cirúrgico / Gravidez

PATOGÊNESE AGEs, advanced glycation end products; PKC, protein kinase C; DAG, diacylglycerol; cPLA2, phospholipase A2;

QUADRO CLÍNICO Poliúria, polidipsia, polifagia Perda ponderal, astenia e desidratação Anorexia, náuseas e vômitos Respiração de Kussmaul; hálito cetônico

QUADRO CLÍNICO Labilidade emocional Dor abdominal Rebaixamento do nível de consciência Arritmia cardíaca

CRITÉRIOS CLÍNICOS Desidratação Respiração acidótica Alterações do sensório

2 itens = Cetoacidose diabética DIAGNÓSTICO 2 itens = Cetoacidose diabética Glicemia > 300 mg/dl pH < 7,3 Cetonemia > 2,5 mMol/L (cetonúria positiva)

CLASSIFICAÇÃO PARÂMETRO LEVE MODERADO GRAVE Sinais clínicos: Perfusão FC PA Laboratório: HCO3 pH Glicemia Na (mEq/L) N 300 a 400 N ou ↓ ↑ ↓ (10 a 20) > 7,2 400 a 600 ↓ ↓↓ (<10) < 7,2 >600

EXAMES COMPLEMENTARES EAS Hemograma completo Ca, Na, K, uréia, creatinina, fosfato E.C.G.

TRATAMENTO Hidratação: 20 ml/kg SF 0,9% IV em 30 min Reposição máxima 100 ml/kg 2. Reposição de eletrólitos:

TRATAMENTO Avalição do K+ após fase de expansão Fósforo: 1 a 3 mEq/kg/dia 3. Correção da acidose: Reposição hídrica e insulinoterapia

TRATAMENTO 4. Insulinoterapia: Dose inicial: 0,1 UI/Kg IM Manutenção: 0,1 UI/Kg IM h/h

COMPLICAÇÕES Edema cerebral e pulmonar Hiperpotassemia Hipomagnesemia Hipocalcemia Hipofosfatemia

OBRIGADO