Asma de Difícil Controle Arthus Vilar Deolindo Zanetti Fernanda Mayumi Tengan Marcela de Figueiredo Presti Rodrigo Nóbrega Barbosa Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP Setembro 2009

Epidemiologia Doença crônica mais frequente: 300 milhões de pessoas 250 mil mortes por ano Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Epidemiologia Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Epidemiologia Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

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Asma Definição: Transtorno inflamatório crônico das vias respiratórias, acompanhado de obstrução variável ao fluxo de ar e hiper-reatividade brônquica, e que melhora espontaneamente ou por ação do tratamento. Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Perda de controle mesmo com medicamento em doses elevadas Asma Resposta bem sucedida: Ausência de sintomas Função pulmonar normal Perda de controle mesmo com medicamento em doses elevadas Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Asma de Difícil Controle Tipos: Asma lábil tipo I Asma lábil tipo II Asma resistente (insensível) aos corticosteróides Asma dependente de corticosteróides Asma quase fatal Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Asma lábil tipo I Variabilidade diária do FEM >40% + de 50% do tempo Pelo menos 150 dias CI em doses máximas (1500 µg de beclometasona ou equivalente) Crises se desenvolvem em menos de 3 horas Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Asma lábil tipo II Aparentemente bem controlada Exacerbações súbitas em menos de 3 horas Sem fator desencadeante aparente Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Asma Resistente a os Corticosteróides VEF1 não melhora mais de 15% após 15 dias de tratamento com 40mg de prednisona e mais 15 dias com dobro da dose. (prova de Brompton) Realizada em pacientes que não estão respondendo aos CI Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Asma Dependente de Corticosteróides Controle com doses medias/altas de corticosteróides sistêmicos Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Asma Quase Fatal Episódio agudo que obriga o paciente a ser internado numa unidade de tratamento intensivo. Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Estratégia para o diagnóstico da ADC Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009 Estratégia para o diagnóstico da ADC

Asma de Difícil Controle Definição: Asma insuficientemente controlada, apesar de uma estratégia terapêutica adequada, ajustada ao nível de gravidade clínica (> nível 4 de GINA), indicada por um especialista e com, pelo menos, 6 meses de duração. Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Diagnóstico Fracasso da resposta ao tratamento adequado e ajustado a gravidade clínica. 4 pré-requisitos: Confirmação do Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Co-morbidades e fatores exacerbantes Adesão do tratamento Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Confirmação do Diagnóstico Espirometria (VEF1, VEF1/CVF) Curva fluxo-volume PFE Provas de broncoprovocação Capacidade de difusão do CO Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Diagnóstico Diferencial Broncoalveolite alérgica extrínseca Pneumonia eosinofílica crônica Bronquiectasias Embolia pulmonar Corpo estranho DPOC Traqueobronquiomalacia Hiperventilação Fibrose cística Sequelas de TB Insuficiência Cardíaca Disfunção de cordas vocais Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Identificar Co-morbidades e Fatores Exacerbantes Rinossinusite Pólipos nasais Refluxo gastroesofágico Apnéis obstrutiva durante o sono Obesidade Transtornos psiquiátricos Tabagismo Medicamentos (AINEs, iECA e beta bloqueadores) Ambiente psicossocial Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Garantir Tratamento e Cumprimento Correto 30 a 50% seguem corretamente seu tratamento. Métodos indiretos para avaliar o cumprimento da terapia: Cortisol plasmático Óxido nítrico expirado Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Fatores que podem levar a não adesão Tipo de dispositivo Via de administração Complexidade dos esquemas terapêuticos Temores com efeitos secundários Elevado custo Equilíbrio emocional (depressão) Sociopatias (alcoolismo, isolamento) Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Critérios Diagnósticos Critérios Maiores Uso de um CO contínuo ou durante mais de 6 semanas no ano em curso Uso contínuo de corticosteróides inalatórios em doses altas com um agonista β2 de longa duração Critérios Menores VEF1 <80% ou variabilidade do FEM >20% Uso diário de β2 agonista de ação curta Uso de ciclos de corticosteróide oral mais de 3 vezes no ano anterior Uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior Ter apresentado um episódio de asma com risco de morte Deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir o tratamento com um corticosteróide Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Resumo Suspeita de ADC Diagnóstico de asma Exclusão de outros transtornos com sintomas similares Pesquisa de fatores agravantes Verificar o correto cumprimento e adequação do tratamento Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Suspeita de ADC Descartar outras patologias Prova com corticóides orais Tratamento adequado Sem resposta Com resposta Sem adesão ao tratamento Tolera a retirada do esteróide oral GINA nível 5 GINA nível 4 Não Sim Adesão ao tratamento. Confirmação de ADC Tratamento adicional Seguimento

TRATAMENTO Deve adaptar-se à gravidade de cada caso Controle da doença Mínimos efeitos indesejáveis ADC e Resistência o tratamento farmacológico A abordagem inclui aspectos farmacológicos e não farmacológicos Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Fatores de risco que podem agravar a doença TRATAMENTO ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOS Fatores de risco que podem agravar a doença Cumpre o tratamento adequadamente Redução, abandono ou alteração do tratamento – melhora sintomatológica Uso de fármacos que possam agravar a ASMA AAS (Ácido acetil salicílico) AINEs (Anti-inflamatórios não esteroidais) Tabagismo Diminuição da resposta aos corticosteróides (inalatórios/sistêmicos) e principal agente etiológico Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

Fatores de risco que podem agravar a doença TRATAMENTO ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOS Fatores de risco que podem agravar a doença Apresenta co-morbidades RGE (Refluxo gastroesofágico) Polipose nasal Obesidade Transtornos psquiátricos Depressão Ataques de pânico Consumo de drogas ilícitas Ofício com certas substâncias Exposição a alérgenos ambientais

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS TRATAMENTO ASPECTOS FARMACOLÓGICOS Corticosteróides inalatórios Dipropionato de beclometasona > 1000mcg/d Agosnistas β2-adrenérgicos de ação prolongada – 2xdia Corticosteróides orais (2 a 4 semanas) Criança: 1mg/kg/d Adulto: 40mg/kg/d Não há estudos sobre combinações, portanto deve-se testar os medicamentos caso a caso, monitorando os parâmetros clínicos, funcionais e de inflamação. Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES TRATAMENTO CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES Farmacocinético Absorção incompleta – transtornos gastrointestinais Conversão – Prednisona → Prednisolona Rápida depuração (interação com outros fármacos) Anatômico Remodelação brônquica (atividade anti-inflamatória) Molecular Alteração nos receptores (forma e/ou número) Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES TRATAMENTO CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES Inflamatória Aumento de citocinas (IL-2, IL-4, IL-13 e TNF-α) – efeitos moleculares e remodelação Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

PROVA DE BROMPTON USO DE CORTICOSTERÓIDE ORAL VEF1 < 75% com resposta broncodilatadora (+) >15% SEM MELHORA 40mg de prednisona em 2 tomadas por 2 semanas 80mg de prednisona em 2 tomadas por 2 semanas MELHORA MELHORA SEM MELHORA Diminuição gradativa até dose mínima adequada RESISTÊNCIA Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

TRATAMENTOS ALTERNATIVOS OMALIZUMABE JUSTIFICATIVA Papel central da IgE na inflamação brônquica MECANISMO Diminui a concentração de IgE disponível Reduz a expressão dos receptores para IgE (Mastócitos, Basófilos e Cél. Dendríticas) Inibe a produção de IgE ADVERSIDADE Urticária e reação anafilática em 0,2% dos tratados

TRATAMENTOS ALTERNATIVOS INIBIDORES DE TNF-α JUSTIFICATIVA Aumento de TNF-α no LBA, sangue periférico e na mucosa brônquica MECANISMO O aumento de TNF-α associa-se à HRB, contração e proliferação da musculatura lisa brônquica e ativação de mastócitos e linfócitos T ADVERSIDADE Aumento de prevalência de infecções (TB) e tumores Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

TRATAMENTOS ALTERNATIVOS MACROLÍDEOS JUSTIFICATIVA Clamydophila pneumoniae está associada à indução/exacerbação/persistência da asma MECANISMO Anti-infeccioso e possuidor de efeitos anti-inflamatório por redução de IL-5, IL-6, IL-8, IL-12 e TNF-α ADVERSIDADE Hepatotoxidade Reações alérgicas

TRATAMENTOS ALTERNATIVOS TERMOPLASTIA BRÔNQUICA

TRATAMENTO β2 agonista de ação curta/rápida, conforme a necessidade ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL β2 agonista de ação curta/rápida, conforme a necessidade Uso exclusivo do β2 agonista de ação rápida SELECIONE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO ADICIONAR 1 OU MAIS EM RELAÇÃO À ETAPA 3 ADICIONAR 1 OU MAIS EM RELAÇÃO À ETAPA 4 CI Baixa dose CI baixa dose + LABA Moderada ou alta dose de CI + LABA Corticóide Oral dose baixa CI dose moderada ou alta Inibidores de Leucotrieno CI baixa dose + inibidores de leucotrienos Inibidores de Leucotrienos Anti-IgE CI dose baixa + Teofilinas Teofilinas de liberação lenta

TRATAMENTO A VERSÃO MAIS RECENTE DE TRATAMENTO Expert Panel Report 3 do National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) – 2007 CORTICÓIDE ORAL APENAS NA ETAPA 6 Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

PLANO DE AÇÃO POR ESCRITO SEGUIMENTO PLANO DE AÇÃO POR ESCRITO 2 a 3 consultas nos primeiros 2 meses 1 consulta a cada 3 meses Adotar sistema de comunicação médico-paciente ágil (telefone, e-mail, centro para consultas não programadas) Instrução adequada em âmbito familiar para o autotratamento Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA Consenso Latino Americano de Asma de difícil controle Consenso Brasileiro de Asma BlackBook de Clínica Médica Cecil - Tratado de Medicina Interna Diapositivos do Dr. Roberto Stirbulov http://www.jornaldepneumologia.com.br, acessado dia 28/09/2009 Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009