"Plaquetopenias" CURSO DE RESIDÊNCIA MÉDICA E PÓS-GRADUAÇÃO UTI - HIAE Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP

Pluripotent Stem Cell Myeloid Stem Cell B Stem Cell T Stem Cell CFU-GEMM Pre B Cell Prothymocyte BFU-E BFU-Meg CFU-GM CFU-Bas CFU-Mast CFU-G CFU-M CFU-Eo CFU-E CFU-Meg Myeloblast Monoblast Myeloblast Myeloblast B Lymphoblast T Lymphoblast Proerytoblast Megakaryocyte Neutrophilic Myelocyte Promonocyte Eosinophilic Myelocyte Basophilic Myelocyte Erythrocyte Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell Macrophage Mast Cell Plasma Cell

Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69

Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71

Eritropoiese Ineficaz Anemia Megaloblástica TROMBOCITOPENIA Outras Causas  Produção Destruição Transfusão Maciça Hiperesplenismo Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica Imunológica Aplasia QT RT Infecção Toxina Drogas Infiltração Anemia Megaloblástica CIVD PTT SHU Vasculites CEC Auto Imune Drogas (TIH) Alo Imune PTI LES LP HIV HCV Trombocitopenias Hereditárias P Neonatal PPT Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV= vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C, TIH= trombocitopenia induzida por heparina.

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados. - Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6. - Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8. - Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco” (sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP. Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

Trombocitopenia Imune Diagnóstico de exclusão Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias Exame físico normal exceto sinais de sangramento PTI secundária: Dç. Auto-imune Dç. Linfoproliferativa Infecção

Trombocitopenia Imune secundária Auto-imune: Lupus (LES) Sindrome do anticorco anti-fosfolípides (SAFI) Dç. Tireoidiana Imune (Graves) Sindrome de Evans Dçs. Linfoproliferativas: LLC LÑH Macroglobulinemia de Waldenstron Infecções: HIV HCV H.Pylori Dengue

Aumento da Destruição - Consumo Imunológicas Auto-Imune drogas Rifampicina Sais de ouro Quinino, quinidina Sulfas Valproato Heparina

Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

Aumento da Destruição - Consumo Induzida por Droga: Heparina (TIH) TIH - Ι : 5 a 10% (até 30%) dos pacientes 7 dias após início do tratamento Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do número das plaquetas reversão espontânea (mesmo mantendo a terapêutica com heparina) sangramento é raro Efeito pró-agregação plaquetária ↑ sequestro esplênico Trombocitopenia Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

Aumento da Destruição - Consumo Induzida por Droga: Heparina (TIH) TIH - ΙΙ : Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”) Grave trombocitopenia: 5 a 15 dias após primeira exposição a heparina 1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF 0,5% com HBPM A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm3) 50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial) Mortalidade > 25% Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

Formação de AC anti complexo H-PF4 Aumento do Consumo Induzida por Droga: Heparina (TIH - II) Formação de AC anti complexo H-PF4 Ativação plaquetária estimulação geração de trombina TROMBOSE Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

TIH - ΙΙ Figura 1: Mecanismos da CIVD

Diagnóstico Laboratorial - TIH Testes Imunológicos – Detectam anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti complexo Heparina - PF4 ELISA Método HPIA ( Asserachrom – Diagnostica Stago ) GTI-PF4 ( Quest Biomedical) Método Imunológico de partícula em Gel ( DiaMed ID – PaGIA ) Alta sensibilidade > 97% Especificidade limitada 74 – 86%, também detectam Ac. Anti PF4 –heparina em pacientes sem TIH Valor preditivo positivo do teste pode ser baixo (range 10 – 90% , dependendo da população) Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%) A especificidade do teste sorológico para doença clínica pode ser aumentada se somente Acs. IgG são mensurados (testes específicos para IgG não são comercialmente disponíveis) N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

Diagnóstico Laboratorial - TIH Teste Funcional – avalia ativação plaquetária e detecta Acs. Heparina dependente, capazes de ligação e ativação dos receptores Fc nas plaquetas Sensibilidade > 90% (dependendo da experiência do Labo) Especificidade 77 – 100% (dependendo do contexto clínico de exposição a heparina) Teste de liberação de Serotonina marcada com C (14) de plaquetas ativadas Sensibilidade: 88 – 100 % e Especificidade: 89 – 100 % ( teste pouco disponível) Valor preditivo positivo alto (89- 100%), Valor preditivo negativo ( 81%) N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

Heparin – Induced Thrombocytopenia N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

The management of heparin - induced thrombocytopenia British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

FLUXOGRAMA – TIH Heparin – Induced Thrombocytopenia Trombocitopenia em pacientes recebendo HNF ou HBPM Alta ou Intermediaria suspeita clínica de TIH Baixa suspeita clínica de TIH Interromper terapia com HNF ou HBPM, e iniciar tratamento anticoagulante alternativo Terapia com HNF ou HBPM pode ser continuada Resultado do teste imunológico – ELISA Considerar diagnóstico alternativo Positivo com alta suspeita de TIH Positivo com intermediária suspeita de TIH Negativo com alta suspeita de TIH Negativo com intermediária suspeita de TIH TIH confirmada Resultado do teste funcional Considerar diagnóstico alternativo; TIH Indeterminada Considerar diagnóstico alternativo, pode reiniciar a heparina Positivo Negativo TIH provável TIH indeterminada N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

ANVISA - Hospitais da Rede Sentinela Projeto : Avaliação da Incidência de Trombocitopenia Induzida por Heparina Estudo Multicêntrico – Dr. Cyrillo Cavalheiro Filho (Coordenador) Samantha C. Oliveira (Gerente Pesquisa) Instituições da Rede Sentinela: Instituto do Coração (InCor - HCFMUSP) Instituto Central (HC FMUSP) Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade de Campinas (UNICAMP) Hospital Israelita Albert Einstein Hospital Sírio Libanês Equipe: Prof. Dr. Francisco Humberto de Abreu Maffei Prof. Dr. Dalton de Alencar Fischer Chamone Dr. Roberto Abi Rached Dr. Élbio Antônio D’Amico Dr. Sérgio Paulo Bydlowski Dra. Paula Vilhaça Dr. Paulo Arbex Dra. Viviane Capellupe Dra. Joyce Maria Annichino Bizzacci Dra. Marjorie Paris Colombini Dr. João Carlos de Campos Guerra Dr. Luiz Francisco Cardoso

Motivos de Encaminhamento de Pacientes Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W. Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Distribuição das Patologias encontradas nos Pacientes com Plaquetopenia Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Detalhamento das Outras Causas Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas (Método Direto) Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA. Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter. Material: - Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641); - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416); - Tampão PBS-EDTA. Método: As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo. João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

0.114 1.47 Controle Negativo Plaquetas – 375.000/mm³

CSM CSM/20 anos (Masc.) Plaquetas – 65.000/mm³ 2.58 5.95

AVS AVS/31 anos (Fem.) Plaquetas – 16.000/mm³

Distribuição por Resultado Obtido Anticorpo anti-plaquetas Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Distribuição por Diagnóstico e Resultado CHSP/HIAE - Jan/97 a Mar/04 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo & Hospital Israelita Albert Einstein Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Distribuição percentual por Diagnóstico e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Conclusão A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente. A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados da literatura. Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por 15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz questionar os valores de normalidade para contagem de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.

Conclusão A análise microscópica do “esfregaço à fresco” (sem anticoagulante) é importante na identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações morfológicas das linhagens hematopoiéticas. O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo, para confirmar PTI e importante, quando negativo, para descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de normalidade).

Exame Alterado (Fluxograma) PLAQUETOPENIA REPETIÇÃO CITRATO / EDTA NORMAL DIMINUIDA CÂMARA FONIO T.T.P.A. PROLONGADO REPETIR APÓS 24h a 4 ºC EDTA PESQ ANTICOAG CIRC O’ 30’ 60’ P.T.I. HIV DIMINUÍDA BERNARD SOULIER Contagem em Câmara Hepatite C ANTI LÚPICO T.T.I. N P ARTEFACTO HEMOGRAMA c/ BICITOPENIA MIELOGRAMA ELETROFORESE DE PROTEÍNA (CIRROSE / HIPERESPLENISMO) Fonte: CHSP

Definição - PTI PTI é uma doença caracterizada pela falta de plaquetas e infelizmente pela falta de conhecimento. Já foi definida como um distúrbio da coagulação que envolve o sistema imunológico onde o diagnóstico apropriado e suas estratégias de tratamento são incertos. American Society of Hematology - 1996

Patogênese da PTI Destruição das Plaquetas1,2 As plaquetas são prematuramente destruídas sendo fagocitadas no baço Os receptores Fc dos macrófagos ligam-se a anticorpos na superfície das plaquetas Autoanticorpos (imunoglobulinas) revestem a superfície das plaquetas Produção inadequada das Plaquetas1-4 O “turnover” das plaquetas pode estar diminuído, mesmo com níveis de TPO normais Os megacariócitos são destruído ou apresentam maturação prejudicada Autoanticorpos se ligam a megacariócitos na medula óssea. References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59. 4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.

Fisiopatologia da PTI SRE P P P P Macrófago Autoanticorpo plaquetário Sangue Periférico P Medula Óssea P Plaqueta Megacariócito

TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2 5% 20–50,000/mm3 10% 10–20,000/mm3 NÚMERO DE PLAQUETAS 21% <10,000/mm3 5 10 15 20 25 RISCO DE HEMORRAGIA References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.

Achados Clínicos e Evolução da PTI Crianças1-5 Adultos1-5 Crônica na maioria dos pacientes Geralmente aguda, transitória (crônica ~10 – 20%) Não possue relação direta com outras patologias Frequentemente após infecção viral ou imunização Remissão espontânea <10% Remissão espontânea 80%–90% em 2–8 semanas Refratário em 30 – 50% Refratário em 15 – 30% Mortalidade 8 -16% (refratário); 5% de hemorragia fatal (aguda) Risco muito baixo de mortalidade ou sangramento severo References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

Sinais e sintomas de trombocitopenia 1 cm 2 cm 3 cm Escala atual: Purpura (manchas roxas)— equimoses nas pernas Petequias

Sinais e sintomas de trombocitopenia Sangramento anormal e hemorragia Sangramento anormal de mucosa RNM - hemorragia em SNC pac. com trombocitopenia severa

PTI – TRATAMENTO CRIANÇA Resolução espontânea na maioria dos casos Sangramento severo é incomum (KÜhne et al, Lancet 2001) Frequência de PTI crônica 20-25% Trombocitopenia crônica severa é raro: < 5% (Blanchette, 2002)

PTI – TRATAMENTO ADULTO Geralmente é uma condição crônica2 Incidência: ~50 to 100 por milhão ano in US, Europa3 Afeta todas as idades; a incidência dobra em mulheres adultas1,3 Remissão espontânea: 5 - 11% Sangramento severo é incomum com cont. de plaq. > 30.000/mm3 (Cortelazzo et al, Blood 1991) Risco de hemorragia fatal – cont. plaq. < 30.000/mm3 0,4% ao ano em pacts < 40 anos 1,2% ao ano em pacts 40-60 anos 13% ao ano em pacts > 60 anos (Cohen et al, arch Intern Med 2000) References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 3. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 4. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.

PTI – TRATAMENTO QUAL PACIENTE DEVE SER TRATADO ?

PTI – TRATAMENTO ADULTO Consenso: Observação em pacientes sem sangramento e cont. de plaq. > 30.000/mm3 Drogas de 1a linha: Corticosteróides Imunoglobulina Anti-D Ig Tto. de 2a linha: Esplenectomia Pacientes refratários: Rituximab Outras opções terapêutica: Vincristina, ciclosporina, azatioprina, danazol Terapias experimentais: Receptores agonistas de trombopoetina

PTI – TRATAMENTO ADULTO DOSES Doses de corticoesteróides: Alta: metilprednisolona (30mg/Kg/dia)-3 dias “Standard”: (4 mg/kg/dia)- 7 dias ??? Baixa: (2 mg/kg/dia) – 21 dias ??? Dose de IgIV: Baixa (0,8 g/kg/dia) Alta (1 g/kg/dia) Regimes de 1 a 2 dias Duração da resposta 2-4 semanas Anti-D Ig IV: Dose de 50-75 mcg/kg Duração da resposta 1-5 semanas

ITP Treatment Considerations and Guidelines Factors: severity of thrombocytopenia, presence of bleeding, patient age/activity, tolerance of treatment, patient preference1,2 ASH Practice Guidelines for ITP: When Treatment Is Recommended3 Adults Children <20,000–30,000 platelets/µL <10,000 platelets/µL with minor purpura <50,000 platelets/µL plus: Severe mucosal bleeding Risk factors for bleeding (eg, hypertension, peptic ulcer, vigorous lifestyle) <20,000 platelets/µL plus: Significant mucosal bleeding Goal of treatment: elevate platelet counts to >30,000/µL1,4 References: 1. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251. 2. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 4. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442.

Overview of Treatment Options for ITP ITP Treatment Options Overview of Treatment Options for ITP Initial Treatment Second Line Refractory Steroids Standard first line (prednisone or pulsed dexamethasone) Rituximab Danazol Prednisone Other agents IVIG/Anti-D Supplemental or alternate first line, or after steroids Splenectomy Consider if <30,000 platelets/µL after 4 weeks to 6 months on steroids “Considering the chronic nature of the disease [in adults], the goal of treatment should be to provide a safe platelet count to prevent major bleeding while minimizing adverse effects.” —Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004.

Standard First-Line Therapy1,2 ITP Treatment Options Steroids Standard First-Line Therapy1,2 Usage Initial treatment: oral corticosteroids1-5 Emergency bleeding: high-dose IV corticosteroids1,2,4 Efficacy Platelet recovery: ~50% of patients in 1 to 6 weeks (oral prednisone)1,4 Remission: ~20% to 30% of patients after completion of therapy4 Majority do not respond, eventually relapse4 Safety/ tolerability High incidence of toxicities limits long-term use1,2,4 Acute AEs: heartburn, anxiety, sleep problems, fluid retention Long-term/serious AEs: Cushingoid features, osteoporosis, risk of infection, adrenal suppression References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 3. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251. 4. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 5. Cheng Y, et al. N Engl J Med. 2003;349:831-836.

Intravenous Human Pooled Immunoglobulin ITP Treatment Options Intravenous Human Pooled Immunoglobulin Supplemental or Alternate First-Line Therapy1,2 Usage Supplemental initial therapy: outpatients refractory to steroids1,2 Emergency treatment: internal bleeding or <10,000–20,000 platelets/µL1-3 Efficacy Elevates platelet count to normal levels in ~65% of patients1 Duration of effect (3 to 4 weeks) Safety/ tolerability Generally mild AEs: headache, nausea/vomiting, backache1,4 Serious, but rare AEs: risk of aseptic meningitis, acute renal failure, pulmonary insufficiency, and hemolysis1,2,4 References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251. 4. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.

Anti-D Immunoglobulin ITP Treatment Options Anti-D Immunoglobulin Second-Line Therapy Usage In nonsplenectomized RhD+ patients after corticosteroid failure1,2 For prevention of excessive hemorrhage in acute ITP (children), chronic or HIV-related ITP (adults/children)3 Efficacy ~70% of patients respond (N=261)4 ~50% experience effects lasting >3 weeks Safety/ tolerability Most common AEs: mild hemolytic anemia, fever/chills, nausea1,5 Rare AEs: severe intravascular hemolysis5 Administration Liquid and lyophilized formulations available6 Greater convenience, lower cost than IVIG1 References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. WinRho® SDF RhO (D) idiopathic Globulin Intravenous (human) PI. Baxter Healthcare Corp; 2004. 4. Scaradavou A, et al. Blood. 1997;89:2689-2700. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251. 6. Baxter Healthcare Corp. http://www.baxter.com/about_baxter/news_room/news_releases/2005/04-11-05-winrho_liquid.html. 2005.

Standard Second-Line Therapy for Refractory ITP1-3 ITP Treatment Options Splenectomy Standard Second-Line Therapy for Refractory ITP1-3 Usage Performed from 4 weeks to 6+ months after failure of therapy1,2,4 Efficacy Initial normalization of platelets in 75% to 85% of patients2 Long-term solution in ~2/3 of patients5,6 Effect subsides over time in many patients2,7 25% to 50% relapse rates over 5 to 10 years Safety/ tolerability Risk of bacterial sepsis (may be life threatening)2,7 Irreversible surgical procedure—undertake with care References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251. 4. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 5. Portielje JEA, et al. Blood. 2001;97:2549-2554. 6. McMillan R, et al. Blood. 2004;104:956-960. 7. Bell WR Jr. Blood Rev. 2002;16:39-41.

Approaches for Chronic Refractory ITP ITP Treatment Options Approaches for Chronic Refractory ITP Rituximab1-4 (investigational) Danazol1,2 (investigational) Other Alternatives1,2 Chimeric anti-CD20 monoclonal antibody Attenuated androgen Conventional and experimental agents Studied in ITP patients refractory to steroids or requiring unacceptable high-dose steroids 1/3 of patients responded Most common AEs: infusion reactions (may be severe), hypersensitivity reactions Studied as adjunctive to prednisone in chronic refractory ITP Best response rate: up to 30% Response may require longer treatment intervals Several common AEs Colchicine Dapsone Cyclophosphamide Azathioprine Cyclosporine Mycophenolate mofetil Combination chemotherapy References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. Stasi R, et al. Blood. 2001;98:952-957. 4. Rituxan® (rituximab) prescribing information. Genentech, Inc; 2005.

The Role of TPO in Thrombopoiesis Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

What Is Thrombopoietin? A potent endogenous cytokine1,2 The principal physiologic regulator of platelet production1,2 Influences proliferation and differentiation of megakaryocytes from bone marrow progenitor cells2-4 A hormone—353-amino-acid protein Produced in the liver, kidneys, and bone marrow Constitutive, ie, occurs independently of circulating plasma levels3 Levels regulated through the c-mpl receptor3 Located on the surface of stem cells, progenitor cells, and megakaryocytes References: 1. Vadhan-Raj S, et al. J Clin Oncol. 2003; 21:3158-3167. 2. Kuter DJ, Begley CG. Blood. 2002;100:3457-3469. 3. Wolber E-M, Jelkmann W. News Physiol Sci. 2002;17:6-10. 4. Kaushansky K. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

Novel Thrombopoietic Agents - PTI AMG531 - 10 µg/Kg/dose IV/SC once weekly phase 1,2,3 (marrow reticulin fibrosis) ELTROMBOPAG – 50 mg VO once daily phase 1,2 AKR-501 – 100 mg VO once daily phase 1 SB-559448 ASH - 2007

OBRIGADO DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP jcguerra@einstein.br