Encontro Ético Científico de Patos Dias 25 e 26 de Abril de 2003

Como eu trato : Diabetes Mellitus João Modesto Filho PB

Avanços na Terapia Oral do DM Etiologia Hiperinsulinemia Compensatória Genes Estilo de Vida e Dieta Resistência à Insulina Deficiência Relativa de Insulina Hiperglicemia Função Anormal da Cél b Resistência à Insulina e Diminuição da Secreção de Insulina Função Normal da Cél b Normoglicemia

Avanços na Terapia Oral do DM Fisiopatologia Predomínio da ação da Insulina Obesidade Hipertensão Dislipidemia Acanthosis nigricans SOP Predomínio do Defeito Secretório de Insulina Não obesos

Avanços na Terapia Oral do DM Glicemia de Jejum Produção Hepática de Glicose Sensibilidade Hepática à Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM Glicemia Pós-Prandial Glicemia Pré-Prandial Secreção de Insulina Aporte Glicídico Sensibilidade à Insulina – Tecidos Periféricos

Avanços na Terapia Oral do DM Medicação Oral Reduzir Resistência à Insulina Estimular Secreção Endógena Retardar Absorção de HC

Avanços na Terapia Oral do DM Medicação Oral Tipos Sulfoniluréias Biguanidas Inibidores de a-glicosidade Tiazolidinedionas Meglitinidas

Avanços na Terapia Oral do DM Medicação Oral Medicamento Mecanismo de Ação Redução da Glicemia de Jejum (mg/dl) Redução da HbA 1C (%) Efeito sobre o peso corporal Sulfoniluréias, Repaglinida e Nateglinida Aumento da secreção de insulina 60 - 70 1,5 - 2,0 Aumento Metformina Aumento da sensibilidade à insulina predominantemente no fígado Diminuição Acarbose Retardo da absorção de carboidratos 20 - 30 0,7 - 1,0 Sem efeito Tiazolidinedionas Aumento da sensibilidade à insulina no músculo 35 - 40 1,0 - 1,2

Avanços na Terapia Oral do DM Medicação Oral Escolha Sulfoniluréias Após 3 a 5 anos, metade dos diabéticos não responde mais Ganho de peso significativo Falta de exercício Estresse Outras patologias associadas Função das células b diminuída Resistência à insulina

Avanços na Terapia Oral do DM Medicação Oral Metformina Diminuição de peso Sensibilidade da insulina Efeitos lipídicos positivos Baixa incidência de hipoglicemia Ácido láctico – menos comum que o coma hipoglicêmico por sulfa

Avanços na Terapia Oral do DM Medicação Oral Acarbose Diminui glicemia pós-prandial 40-50 mg/dl Hiperglicemias moderadas (125-130 mg/dl) Glicemia de jejum aceitável mas glico-hemoglobina elevada Durante o tratamento com outras drogas

Avanços na Terapia Oral do DM Farmacoterapia do DM Tipo 2 Princípios Gerais Uma droga diminui • HbA 1C entre 1,5 - 2,0% • Glicemias de jejum entre 40 - 60 mg/dl Não substituir quando não atingir o esperado:  Adicionar outra droga

Avanços na Terapia Oral do DM Farmacoterapia do DM Tipo 2 Monoterapia 3 anos  50% dos pacientes com HbA 1C abaixo de 7% 9 anos  25%: Maioria dos pacientes necessita de insulina para HbA 1C abaixo de 7%

Avanços na Terapia Oral do DM Farmacoterapia do DM Tipo 2 Terapia Combinada Oral Dupla  SU + MET Tripla  SU + MET + ACARB • Opção: ACARB  GLITAZONA SU  MEGLITINIDA

Avanços na Terapia Oral do DM Farmacoterapia do DM Tipo 2 Terapia Combinada Oral Meglitinida • Metformina • Glitazona • Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM Farmacoterapia do DM Tipo 2 Terapia Combinada Oral Glitazona • Sulfoniluréira • Metformina • Acarbose • Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM Limite das Drogas Disfunção Renal • Evitar: Metformina Clorpropamida Glibenclamida Disfunção Hepática • Evitar: Glipizida Acarbose Glitazonas Consumo Excessivo de Álcool • Evitar: Pacientes Idosos magros • Evitar: Gravidez e Lactação Crianças e Adolescentes

Mudanças no estilo de vida Avanços na Terapia Oral do DM Diretrizes para o Tratamento da Hiperglicemia no DM Tipo 2 Mudanças no estilo de vida < 110 mg/dl 110 - 140 mg/dl 141 - 270 mg/dl > 271 mg/dl Acarbose ou Metformina Insulinoterapia Metformina ou Sulfoniluréia HbA1c Normal Aumentada Manter conduta Acarbose Glicemia de Jejum Resposta inadequada Acrescentar 2º agente Acrescentar 3º agente Insulina ao deitar plena SBD 2000

Avanços na Terapia Oral do DM Tratamento Metformina Resposta Inadequada Resposta Favorável Manter Diabético Obeso Adicionar S, Mt ou G Terapia Tripla Oral ou Insulina Bedtime Insulinoterapia Plena Mattheus, Ahmed e Vilar

Avanços na Terapia Oral do DM Tratamento Sulfoniluréia Diabético Não Obeso Resposta Inadequada Adicionar M ou G Adicionar G, M, A ou Insulina Bedtime Insulinoterapia Plena Mattheus, Ahmed e Vilar

Hiperglicemia Pós-Prandial Avanços na Terapia Oral do DM Tratamento Acarbose ou Meglitinida Hiperglicemia Pós-Prandial Mattheus, Ahmed e Vilar

Não Obeso Sintomático ou Gestante Avanços na Terapia Oral do DM Tratamento Insulinoterapia Não Obeso Sintomático ou Gestante Mattheus, Ahmed e Vilar

Avanços na Terapia Oral do DM Progressão do Diabetes Combinação de Agentes Orais Insulina com ou sem Agentes Orais Monoterapia Mudança no Estilo de Vida

Avanços na Terapia Oral do DM

Avanços na Terapia Oral do DM * Terapia Combinada INSULINA + AGENTES ORAIS RAZÕES PARA O USO : 1. MELHORA O PERFIL GLICÊMICO 2. REDUZ OS EFEITOS ADVERSOS DA INSULINA 3. DIMINUI A NECESSIDADE DE INSULINA DIÁRIA 4. SERVE COMO TRANSIÇÃO PARA A MONOTERAPIA INSULÍNICA

Avanços na Terapia Oral do DM INSULINA + SECRETAGOGO Redução de 25% na dose de insulina Redução de HbA1c de 0,5 a 1,0% Johnson JL et al. Arch Intern Med 156:259, 1996 Riddle MC. Horm Metab Res 28:430, 1996

Avanços na Terapia Oral do DM INSULINA + METFORMINA Redução de 25% na dose de insulina Redução de HbA1c de 1,0 a 2,0% Golay A et al. Diabet Metab Rev 11:S63, 1995 John B. Buse. Primary Care; Clinics in Office Practice 26 (4): 931-49, 1999

Avanços na Terapia Oral do DM Terapia Combinada Efeitos da Adição de Rosiglitazona à Insulina na Dose Diária de Insulina *P<0.006 para comparação com insulina + placebo Raskin P et al. Diabetes. 1999;48:A94. Abstract. -10 -8 -6 -4 -2 2 2 mg 2 x 4 mg 2 x -5* -9* Insulina+ Placebo Insulina + Rosiglitazona Dose de Insulina (U) a partir do basal 0.4

Avanços na Terapia Oral do DM Esquemas de Insulinoterapia Adição de Insulina aos HO Insulina de Ação Intermediária ou Longa, 1 a 2 x dia Insulinas de Ação Intermediária e Rápida, Pré-misturadas, 2 x dia Injeções Múltiplas de Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM Cálculo da Dose “ Bedtime ” Dividir GJ por 18 Dividir peso por 10 * Alternativa: Iniciar 7-10u NPH ou Lenta para magros Iniciar 12-15u NPH ou Lenta para obesos

Avanços na Terapia Oral do DM                                                                    

Avanços na Terapia Oral do DM                                                                    

Agentes Orais + Insulina Inalada Agentes Orais Sozinhos Avanços na Terapia Oral do DM Terapia Combinada AGENTES ORAIS + INSULINA INALADA Efeitos na HbA1c * P<0.0001 Weiss SR et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A12. 5 8 9 HbA1c (%) 7 6 10 Basal (0) -2.3%* Seguimento (12) Agentes Orais + Insulina Inalada Agentes Orais Sozinhos Semanas

Avanços na Terapia Oral do DM Táticas de Insulinoterapia no Futuro Combinação de Agentes Orais + Insulina Glargine Combinação de Agentes Orais + Insulina Inalada Insulina Glargine + Insulina Inalada