DENGUE : Experiências no manejo Clínico Desafio do enfrentamento: Pontos críticos. Dr. Julio Díaz Guzmán e col. Viglilância Epidemiológica de Ilhéus

Uma doença chamada Dengue Pontos de partida: Necessidade de CONHECER a doença, enquanto entidade clínica-patológica; Necessidade de RECONHECER a Dengue como fenômeno epidemiológico [magnitude/ letalidade]; Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo; Necessidade de SENSIBILIZAR gestores para desempenho de ações particulares; Necessidade de MOBILIZAR uma “cidadania” em torno a doença e o seu enfrentamento.

Dengue: CONHECER e desfazer mitos Os maiores problemas no manejo clínico da Dengue devem-se ao desconhecimento ou a repetição sucessiva de erros. DENGUE não é uma doença/virose benévola; DENGUE exemplo de doença sistêmica. Particularidades dos sorotipos; DENGUE reconhecimento da História Natural; DENGUE hemorragia vs desidratação; DENGUE reposição volêmica como eixo terapêutico.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA Pouca participação/interesse da classe médica no processo de educação continuada; Maior eficácia do treinamento in loco, junto aos profissionais com discussão de casos reais e oportunos; Pautar papeis entre a assistência e a referência – evitar o empurre de casos, mesmo dentro de instituições – Em definitiva quem é o médico da Dengue?; Embora mudança da representação da Dengue de uma doença benévola para uma doença grave ainda faz-se presente a auto-medicação e descaso com o seguimento Introduzir a imagem de “todo paciente com suspeita de dengue é um paciente com risco de morrer”; Focar os grupos de risco e suas vulnerabilidades.

Panorama clínico-epidemiológico na BAHIA. Necessidade de RECONHECER a Dengue como fenômeno epidemiológico [magnitude/letalidade]; Panorama clínico-epidemiológico na BAHIA. Circulação simultânea dos 4 sorotipos. Na Bahia o sorotipo 4 representa 88.2% da circulação viral/2012 A doença por Sorotipo 4 apresenta a primeira manifestação clínica de Dengue complicada ainda na fase febril; Deslocamento da faixa de incidência para maiores de 15 anos; A pesar da redução de casos graves no período de 2009 [2.098 casos] a 2012 [211 casos] paradoxalmente a Taxa de Letalidade tem aumentado na Bahia no período, sendo 12,80 % em 2012;

Panorama clínico-epidemiológico na BAHIA Necessidade de RECONHECER a Dengue como fenômeno epidemiológico [magnitude/letalidade]; Panorama clínico-epidemiológico na BAHIA Óbitos de 2012 - 50% tiveram suspeita clínica no primeiro atendimento; Dos óbitos de 2012 a mediana de consultas de 2.5 e 55% procuraram duas ou mais unidades diferentes para atendimento; Na DEN4 plaquetopenia, aumento das transaminasas e hipoalbuminemias mais acentuadas; Agravamento dos casos ocorrendo de forma mais rápida e dinâmica; Petéquias e Epistaxe foram as manifestações hemorrágicas espontâneas mais prevalentes.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA Epidemia de uma doença vs epidemia de uma demanda – relocação com a oferta de serviços; Papel dos serviços na causa da morte – investigação crítica dos óbitos; Redimensionamento de uma rede em situação de contingência [planos, segundo situação epidemiológica]; Posto de mando com ações inter-setoriais e dinâmicas/ monitorar epidemia [indicadores] Epidemia evidencia um fracasso no controle vetorial; Envolvimento de atores públicos/conveniados e privados que participam na rede SUS; Epidemia da Dengue/demanda na assistência suplementar - particularidades.

Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo. Pensamento clínico Identificar: sintomas de Dengue, sinais de alerta e perigo, identificar hemorragias, explorar co- morbidades, ver grupos de risco: gestantes, idosos e crianças. Estadiar: enquadrar o paciente segundo grupos A,B,C,e D. lembrar o dinamismo dentro do grupo, acompanhamento evolutivo. Tratar: respeitar as indicações para cada grupo A,B,C, e D, organizar fluxos, incorporar ações e organização de serviços, assegurar insumos, respeitar o dinamismo da doença, garantir a continuidade do tratamento.

Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo. Identificar: sintomas de dengue, sinais de alerta e perigo, identificar hemorragias, explorar co- morbidades, ver grupos de risco: gestantes, idosos e crianças. Acesso: garantia para a demanda espontânea e organizada [referenciada]. Rede Sentinela; Acolhimento: desafio da demanda excessiva vs primeiro contato; Sentimento, pelos usuários, do profissionalismo e organização da equipe; Rede hierarquizada: Centros de Referência e Grupo de Apoio; Incorporação de Tecnologias duras no Processo de Trabalho em Saúde – medida certa; Estratégias operacionais para seguimento e investigação clínica-epidemiológica.

Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo. Estadiar: enquadrar o paciente segundo grupos A,B,C,e D. lembrar o dinamismo dentro do grupo, acompanhamento evolutivo. Organização do Processo de Trabalho: papeis e atribuições definidas Seguimento estrito do protocolo como eixo norteador; Dialogo entre os atores na garantia de um cuidado longitudinal – atenção as escalas de trabalho; Garantias de acesso a tecnologias duras quando necessárias; Integralidade do Cuidado focando Educação de Saúde: discussão junto aos pacientes sobre a dinâmica da doença/manejo e riscos.

Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo. Tratar: respeitar as indicações para cada grupo A,B,C, e D, organizar fluxos, incorporar ações e organização de serviços, assegurar insumos, respeitar o dinamismo da doença, garantir a continuidade do tratamento. Garantias de insumo, principalmente a nível ambulatorial; Papel da referência e do Grupo de Apoio; Envolvimento de uma Rede de Assistência no manejo clínico da Dengue, principalmente a APS como porta de entrada; A Vigilância Epidemiológica como norteadora do manejo e epidemia – monitoramento e crítica oportuna.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA Rede Sentinela: dificuldade de implantação e garantais de continuidade do cuidado; Hipotensão postural – primeiro sinal de alerta; Hematócrito e limitações considerando a difícil interpretação: desidratação vs anemia; US e Albumina como predictores de extravassamento; Exames prioritários reservados fora de cota para pacientes com Dengue – discutido junto ao CMS; Necessidade de envolver toda rede: Dengue vs Ilhas de Excelência do cuidado; Esgotamento da oferta da rede – pediatria.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA Conduta universal: identifico – estádio - trato Dor abdominal como sinal de perfusão/ estabilidade hemodinâmica em crianças; Rash tardio, Início da alimentação e evacuação diária, melhora da hepatomegalia dolorosa como sinal de bom prognóstico; Vigiar diurese na criança; Monitorar curva de plaquetas; História natural da doença: crianças até o 10º dia; Reposição de potássio muito necessária; Reposição de plasma vs derrames; Plaquetopenia e falsos positivos;

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA Choque recorrente e monitorização principalmente em crianças; Privilégio da observação clínica vs invasiva; Internar todos os casos menores de 1 ano; Hidratação em bi-way e controle do gotejamento na prevenção do choque/ edemas Treinamento de profissionais de enfermagem; Equipe de Apoio ( 2 médicos e 2 enfermeiras) em regime de plantão de sobre-aviso; Pessoal treinado em pontos estratégicos; Prontuário específico para adultos e crianças com dados clínicos, classificação, condutas e doses pré-calculadas; Internar todas as formas C;

Necessidade de SENSIBILIZAR gestores para desempenho de ações particulares; Entender a Dengue como um fenômeno epidêmico com as suas demandas político-organizacionais; Estimular o trabalho em equipe – interdisciplinar em torno a Dengue; Compreensão de intensificar o trabalho de campo durante o período de inverno; Atentar para ações inter-institucionais: Dengue não é somente um questão de Saúde Pública ; Deve o gestor assumir o posto de mando? – quem? Incorporar o pensamento epidemiológico no processo decisório; Feed-back crítica sobre as ações e desempenho, inclusive quando há presença de complicações e óbitos.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA Dificuldade de fomentar um permanente debate técnico em prol do combate à Dengue principalmente quando tem havido mudança periódica da equipe; Dificuldade para estabelecer ações inter-setoriais; Não compartilhamento da gestão e controle social na mobilização, ocupando a secretaria de saúde quase que sozinha a gestão do processo; Cultura institucional de decidir sem indicadores; Falta de um olhar integral sobre as ações de combate com garantias de condições de trabalho da equipe de campo.

Necessidade de MOBILIZAR uma “cidadania” em torno a doença e o seu enfrentamento. Destacar o papel permanente da FLEM na Mobilização da Dengue; Trazer a discussão da Dengue para o Conselho Municipal de Saúde apresentando o fechamento ciclo a ciclo e monitoramento de ações estratégicas; Ações discutidas em conjunto com a sociedade e as lideranças formais e informais constituídas; Participação da sociedade no Plano de Contingência; Evitar que a Dengue se apresente como fenômeno corriqueiro/ previsível e inevitável; Universalizar o Controle Social da Dengue como ponto de partida do exercício cidadão na consolidação do SUS.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA Dificuldade de permanecia do debate da sobre a Dengue nos cenários de Participação Social como CMS e Fórum de Mobilização contra a Dengue; Os Mutirões nos bairros, onde o IIP é maior, no somente como estratégia pontual de enfrentamento, mas como sensibilização da sociedade local em torno a Dengue; Divulgar o Plano de Contingência e ações de promoção permanentes e incisivas na comunidade; Apresentar relatórios e impressos com o tema da Dengue para gestores, profissionais e sociedade.

Por último: O compromisso em cuidar da Dengue não está nos outros, mas em nos mesmos. Assim não pretendemos apresentar um programa que, como uma receita de bolo, possa ser importado para uma outra realidade. Pretendemos sim aguçar o espírito cidadão de gestores, profissionais e usuários para fomentar um amplo debate orientado e comprometido com o enfrentamento da Dengue ancorado no princípio do Controle Social para que sirva como ponto de partida para uma participação efetiva da sociedade nos rumos do pais.