Caso Clínico Gabriel A. L. Carmo, Silvia Vidal Campos, Daniela Calderaro Grupo de Estudos em Avaliação Perioperatória Sociedade Brasileira de Cardiologia

Caso Clínico JAOS, feminina, 60 anos com história de queda por pisar em falso, com fratura de colo do fêmur à direita (fratura transtocantérica). Avaliada pela equipe da ortopedia e indicado cirurgia após avaliação de risco perioperatório. ISDA: ACV: Dor torácica em aperto aos esforços maiores que os habituais CCS II; AR: Dispnéia aos médios esforços.

Antecedentes Pessoais DM não insulino dependente; HAS / DLP; Ex-tabagista; Doença Arterial Coronariana ATC com stent convencional há 14 anos; Miocardiopatia dilatada isquêmica; Transplante de pulmão unilateral esquerdo em 2005 por fibrose pulmonar idiopática.

Medicações Sinvastatina 10mg/dia Enalapril 10mg 2xdia Carvedilol 12,5mg 2xdia Isossorbida 40mg 2xdia Dimenidrinato 100mg 3xdia Micofenolato sodico 360mg 2xdia Prednisona 5mg/dia Omeprazol 40mg/dia Tacrolimus 2mg manhã e 1mg tarde Sulfametoxazol + trimetoprima(400 mg + 80 mg) 2comp 2xdia Metformina 850mg 2xdia Glibenclamida 5mg 1xdia calcitonina sintética de salmão 200 UI 2 doses 1xdia Carbonato de cálcio 1250 mg 1xdia Alendronato 70 mg 1xsem Fluticasona 50 mcg spray nasal 2xdia

Exame Físico Peso 67Kg; Alt 152cm; FC 70bpm; PA 122/78mmHg ACV: RCR sem sopros; AR: MV assimétrico com crepitações à direita e sem ruídos adventícios em htx E; Abdome: Sem massas ou visceromegalias. Indolor à palpação; Rotação externa de MID com discreta retração.

Radiografia Articular

Eletrocardiograma

Radiografia de Tórax

Exames Laboratoriais Exame Hb 11,6 Na 138 Ht 37 K 5,2 Leucócitos 7850 Mg 1,2 Plaquetas 235.000 Colesterol Total 166 Creatinina 1,06 LDL 85 Uréia 45 HDL Glicemia 94 Triglicérides 222

Ecocardiograma 02/04/2009 AO 30; AE 10; Septo 10; PP 9; VE 55x40; FE 35%. VE com hipertrofia excêntrica e função sistólica diminuída à custa de acinesia em parede lateral, ínfero-lateral (segmentos médio e basal) e inferior (segmentos médio e basal) . Achados de Doppler compatíveis com alteração de relaxamento de VE. VD apresenta função sistólica normal.

Parecer da Cardiologia Risco de tromboembolismo venoso alto.

Risco Cardiovascular ACP

Risco Cardiovascular AHA/ACC

Risco Cardiovascular

Risco Respiratório e Infeccioso O atraso na indicação da cirurgia pode ocasionar: Maior risco de pneumonia aspirativa (paciente acamada e com transplante unilateral); Maior risco de tromboembolismo venoso com potencial piora significativa do padrão respiratório tendo em vista transplante unilateral.

Risco Respiratório e Infeccioso A imunossupressão aumenta o risco de infecção (Pneumonia, infecção urinária e ferida operatória) e pode prolongar a cicatrização. Para este caso a dose de micofenolato foi reduzida pela metade; Por outro lado a diminuição da imunossupressão pode levar à disfunção crônica do enxerto (síndrome da bronquiolite obliterante – redução volumes de VEF1);

Conduta Solicitar cintilografia de perfusão miocárdica para definição do risco; Solicitar angiotomografia de coronárias para avaliar enxertos e circulação nativa; Solicitar CATE para estratificação definitiva e abordagem caso necessário, uma vez que se trata de cirurgia eletiva; Otimização medicamentosa e monitorização em UTI e correção da fratura o mais rápido possível; Suspender a cirurgia devido ao elevado risco de complicações cardiovasculares;