Avaliação de testes diagnósticos Dr Hermano Alexandre Mestre em Saúde Pública Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará

Tópicos essenciais da aula Sensibilidade / Especificidade Valores preditivos Razão de verossimilhança

Diagnóstico Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade Uso dos testes diagnósticos Identificar/confirmar a presença de doença ou situação relacionada à saúde Avaliar a gravidade do quadro clínico Estimar o prognóstico Monitorar a resposta a uma intervenção

Tudo esta sujeito ao erro Erro sistemático: Todas as medidas x1, x2, ..., xn da amostra diferem do valor verdadeiro por uma quantidade constante Erro aleatório ou estatístico: As medidas x1, x2, ..., xn da amostra se distribuem de maneira aleatória em torno do valor verdadeiro

AS APARÊNCIAS PARA A MENTE As coisas são o que parecem ser, ou são e não parecem ser; ou não são, mas parecem ser, ou não são, nem parecem ser. Epictetus, Séc. II D.C.

AS APARÊNCIAS PARA A MENTE É Não É Parece SER As coisas são o que parecem ser Não são mas parecem ser Não parecer SER São mas não Não são e nem

Tópicos Sensibilidade / Especificidade Valores preditivos Razão de verossimilhança

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Sensibilidade / Especificidade Exemplo: De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame para CKMB foi positivo em 86, sendo que destes, 80 eram realmente IAM.

Sensibilidade / Especificidade Sensibilidade: Probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença. Especificidade: Probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.

Sensibilidade / Especificidade ND T+ a b a Sensibilidade = a + c T- c d d Especificidade = b + d

Sensibilidade / Especificidade ND T+ 80 6 80 Sensibilidade = 80 + 10 T- 10 4 4 Especificidade = 6 + 4

Como usar Testes Sensíveis: Necessário para o diagnóstico de doença potencialmente grave; Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico; O resultado negativo é mais útil: melhor VPN; rastreamento (screening) de doenças em grupos populacionais. Específicos Particularmente necessário quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo; Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados; O resultado positivo é mais útil: melhor VPP.

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Valores preditivos Valor Preditivo Positivo: Probabilidade de existir a doença, dado que o teste foi positivo. Valor Preditivo Negativo: Probabilidade de não existir a doença, dado que o teste foi negativo.

Valores preditivos D ND a T+ a b VPP + = a + b T- c d d VPN - = c + d

Valores preditivos D ND T+ 80 6 80 VPP = 80 + 6 T- 10 4 4 VPN = 10 + 4

Determinantes dos valores preditivos Sensibilidade e especificidade Prevalência da doença na população → probabilidade pré-teste Valores preditivos positivo e negativo → probabilidade pós-teste

Determinantes dos valores preditivos

Determinantes dos valores preditivos

Determinantes dos valores preditivos Varia com a prevalência (probabilidade pré- teste) da doença Para um mesmo teste, quanto maior a prevalência maior o VPP e menor o VPN Faixa ideal de uso do teste: prevalência intermediária (entre 25% e 65%) Quanto mais sensível, melhor o VPN Quanto mais específico, melhor o VPP

Determinantes dos valores preditivos Doença Coronariana

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Razão de verossimilhança Razão de Verossimilhança Positiva: É uma razão entre a probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser positivo, dado que não existe a doença. Razão de Verossimilhança Negativa: É uma razão entre a probabilidade de um teste ser negativo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.

Razão de verossimilhança Razão de Verossimilhança Positiva: Expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes Razão de Verossimilhança Negativa: Expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes

Razão de verossimilhança ND a + c RVP = T + a b b b + d T - c d c a + c RVN = d b + d

Definir valores normais de exames

Definir valores normais de exames

Melhor valor, valor ideal (então como eu escolho??)

Tabela Trade-Off

Curva ROC Qual o melhor ponto de corte (cutt-off) para o valor diagnóstico de um determinado exame? Uma curva ROC auxilia nesta resposta. Plotagem dos diversos valores de exame --------

Testes em paralelo Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergência Tp+ = A+ U B+ Sp = SA + SB – SA x SB Ep = EA x EB

Testes em série Não requerem urgência. Ex: pacientes de ambulatórios ou internados para investigação diagnóstica. Os testes são aplicados seqüencialmente e o segundo teste somente será aplicado se o primeiro resultar positivo Tp+= A+ ∩ B+ Sp =Ss = SA x SB Ep = EA + EB - EA x EB

Teste Kappa Mede a freqüência com que um teste fornece os mesmos resultados quando é repetido muitas vezes, no mesmo paciente, por diferentes pessoas. K=(Po – Pe) / 1 – Pe Estudo sobre mortalidade infantil realizado em Pelotas mostrou que o índice de kappa (concordância entre o atestado de óbito oficial e o atestado fornecido pelo árbitro do estudo) para pneumonia foi de 0,61.

“Medicina é a arte da incerteza e a ciência da probabilidade” William Osler

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