ESÔFAGO DE BARRETT Hospital Universitário Cajuru Serviço de Cirurgia Geral Dra Patrícia Longhi Buso

Introdução 1950 Norman Barrett: mucosa esofágica colunar – congênita Anormalidade adquirida Congênita: ilhas do epitélio colunar gástrico maduro – metade superior do esôfago 7–10% DRGE: estágio final

Introdução Mudança na concepção Tradicionalmente: presença de qualquer mucosa colunar que se estendia em pelo menos 3 cm Atualmente: somente epitélio intestinal especializado predispõe a degeneração maligna Risco malignização: similar em segmentos de metaplasia intestinal medindo 3 cm ou menos

Introdução Condição pré-maligna da DRGE 2 – 8% esofagite erosiva Potencial de degeneração maligna 2-40% Extensão do tecido metaplásico Grau de displasia Duração da doença Alterações genômicas Adenocarcinoma associado EB: tumor que mais cresceu em frequência no mundo ocidental nos últimos 20 anos (600%)

Definição Presença histológica de metaplasia intestinal na mucosa esofágica por qualquer extensão Metaplasia intestinal: presença de células caliciformes

Definição Escola americana Presença de mucosa tipo gástrica em órgão tubular Biópsias: presença de metaplasia intestinal Deslocamento proximal da junção escamocolunar em relação a junção esofagogástrica Não menciona o tamanho da mucosa metaplásica

Definição Escola japonesa e britânica Não mencionam a necessidade de existência de células caliciformes para diagnóstico de EB Epitélio de barrett sem metaplasia intestinal encontra-se biologicamente “intestinalizado” e tem alterações moleculares similares àquelas do barrett com células caliciformes Não há dados sobre o risco de adenocarcinoma de esôfago em pacientes com EB sem metaplasia intestinal

Definição Conseqüência da DRGE crônico Predispõe desenvolvimento de Adenocarcinoma esofágico

Epidemiologia Descoberto durante EDA 55 anos Crianças: > 5 anos (condição adquirida) Menos comum em negros e asiáticos Homem: Mulher – 2:1 Assintomático/Oligossintomáticos DRGE

Fisiopatologia da Metaplasia de Barrett Processo metaplásico da JGE: conversão do epitélio escamoso do esôfago distal em epitélio tipo cárdico

Fisiopatologia da Metaplasia de Barrett Distensão gástrica + prolapso da mucosa esofágica para o interior do estômago Alterações inflamatórias na JEG Progressão e severidade da DRGE

Fisiopatologia da Metaplasia de Barrett Perda da função do esfincter + exposição ácida Presença e extensão do epitélio colunar no EEI Metaplasia intestinal: EEI ou corpo esofágico Perda muscular do EEI: refluxo livre, piora da lesão

Fisiopatologia da Metaplasia de Barrett Início precoce da DRGE EEI defeituoso Alterações na fisiologia do corpo esofágico Refluxo misto gástrico e duodenal Refluxo biliar: preditor para Barret Hérnia hiatal volumosa,clareamento esofágico insuficiente

Critérios diagnósticos EDA + biópsia da zona aparentando ser epitélio gástrico no esôfago distal (recomendação grau A) Confirmação de EB: presença de metaplasia intestinal à biópsia Não fazer EDA na vigência de esofagite ativa (erosões): esconder EB ou mimetizar displasia

Critérios diagnósticos EDA Presença de epitélio colunar no esôfago distal Avaliação histológica do epitélio colunar: metaplasia intestinal especializada Epitélio colunar: cor avermelhada, aveludada Epitélio escamoso: cor pálida

Critérios diagnósticos Linha Z coincide com JGE

Critérios diagnósticos Linha Z (junção escamocolunar) esta acima da JEG: presença de epitélio colunar no esôfago Biópsia deste segmento mostrar metaplasia intestinal especializada o paciente tem esôfago de barrett

Critérios diagnósticos Esôfago de barrett longo: distância entre linha Z e a JEG > ou igual a 3 cm Esôfago de barrett curto: < 3cm Linha Z = JEG e a biópsia mostra metaplasia intestinal chama-se de metaplasia intestinal da JGE

Long e short barrett “Short” mais comum que “Long” 55 e 65 anos Homens caucasianos Long: Maior período de exposição a RGE, maior clínica, maior exposição do esôfago proximal a RGE

Critérios diagnósticos Dificuldade em definir o tamanho do Barrett Principalmente se hérnia hiatal associada

Seqüência Metaplasia, Displasia e Carcinoma Displasia: encontrada em áreas de Barrett Displasias de alto grau: adjacentes ao adenocarcinoma de esôfago Progressão de formas não-displásicas de esôfago de barret displasias de baixo e alto grau adenocarcinoma

Seqüência Metaplasia, Displasia e Carcinoma Relação clonal entre metaplasia, displasia e neoplasia Gene APC em pacientes com EB Deleções do gene APC

Screening Queda da mortalidade de adenocarcinoma esofágico: rastreamento de barrett em pacientes com DRGE DRGE sem complicações: tratamento empírico com mudança do estilo de vida e IBP Sem sucesso com tratamento ou com sintomas sugerindo complicação (anorexia, perda de peso, disfagia, odinofagia, sangramento): EDA

Screening American College of Gastroenterology Screening de barrett permanece controversa Pacientes com > 50 anos, homens caucasianos, hx de queimação retroesternal Grau de displasia determina o intervalo de vigilância ideal Patologista experiente Pacientes devem ser avisados dos riscos e benefícios da vigilância endoscópica

Screening Programa que determina o início do rastreamento deve levar em conta: Idade Acompanhamento nos 5 anos próximos Entendimento por parte do paciente do processos e limitações para detectar câncer Disposição em aderir as recomendações

Vigilância no Esôfago de Barrett Justificativa: detectar adenocarcinoma em estágio precoce e curável Quais pacientes? Sintomas de RGE controlados e sem sinais de esofagite à endoscopia (esofagite pode causar confusão no diagnóstico)

Vigilância no Esôfago de Barrett Protocolo de Seattle - 4 biópsias a cada 2 cm, uma por quadrante + bx de cada lesão elevada ou deprimida (Numerar frascos para saber qual local de uma futura zona caso venha resultado +) 1 cm x 2 cm = maior índice de detecção de displasia com maior número de biópsias Pinças de biópsia com abas largas

Epitélio de Barret Displásico Exame histológico Alterações arquiteturais cito e histológica Sem displasia Indefinido para displasia Displasia de baixo grau Displasia de alto grau

Epitélio de Barret Epitélio de Barret Não displásico células com núcleos homogêneos (membrana basal), arquitetura glandular normal

Epitélio de Barret Epitélio de Barret com Displasia de Alto grau células com núcleos grandes e pleomórficos, perda da polaridade nuclear, redução ou ausência de produção de muco, alteração da arquitetura glandular

Epitélio de Barret Carcinoma Amostras teciduais em que células do epitélio semelhantes às encontradas na DAG invadem a membrana basal

Vigilância x Displasia no EB Quanto mais avançada a displasia mais minuciosa e freqüente a vigilância Patologista do aparelho digestivo 2 ou 3 patologistas Diminuir o índice de erro

Grau de displasia X Intervalo de vigilância Ausente – 2 EDA em 1 ano 2 anos Baixo Grau – confirmar com segundo patologista 6 meses a 1 ano Alto Grau com alterações de mucosa -confirmar com segundo patologista Mucosectomia Alto Grau sem irregularidades de mucosa Intervenção EDA ou cirúrgica

Uso de endoscopia de alta definição, magnificação e cromoscopia real e virtual no EB Primeira técnica para detectar displasia no EB: cromoscopia com azul de metileno (não superior a EDA com biópsias aleatórias) Outros corantes: indigo carmin, ácido acético (poucos centros) Cromoscopia virtual: filtra os comprimentos de onda de luz e permitem melhor visão da vasculatura da mucosa - Alterações da vasculatura da mucosa de barrett: displasia Microscopia com laser: examinar a estrutura celular da área previamente detectada com outro método

Tratamento Tratamento de DRGE Vigilância endoscópica para detectar displasia Tratamento da displasia Quimioprevenção para reduzir a taxa de malignização

Tratamento Tratamento DRGE: mesmos princípios dos pacientes com RGE e sem barrett Terapia inicial com IBP Cirurgia anti refluxo – fundoplicatura (não é mais efetiva na prevenção do adenoca do que a terapia com ibp) IBP: reduz, mas não elimina a secreção gástrica ácida. Elimina os sintomas do DRGE, mas o alívio dos sintomas não refletem o nível da supressão ácida

Tratamento Estudos da monitoração do ph esofágico em pacientes com Barrett assintomáticos pelo uso de IBP freqüentemente revelam o nível patológico do refluxo ácido

Controle do RGE em pacientes com EB Resultados a longo prazo da cx antirefluxo em pacientes com EB: recidiva dos sintomas em 20 – 60% Literatura: Não corrobora que a normalização da phmetria por meios cirúrgicos ou farmacológicos impeça a progressão do EB para adenocarcinoma Em pacientes com EB o objetivo do tratamento farmacológico deve ser abolição dos sintomas de refluxo (Nível de evidência I, recomendação grau A)

Manejo da displasia indefinida Tratamento clínico 60-80 mg de IBP por 3 meses Nova EDA com biópsia após tratamento Se indefinido: tratados com portadores de DBG (cirurgi anti-refluxo + terapia medicamentosa + biópsia seriadas a cada 6 meses)

Manejo da Displasia de Baixo Grau EB + DBG Lâminas avaliadas por um segundo patologista EDA a cada 6 a 12 meses até o desaparecimento ou progressão da DBG Risco de progressão da DBG para DAG é de 10 – 30% em 5 anos Tratamento anti-refluxo agressivo 60mg/dia + válvula anti-refluxo

Manejo da Displasia de Alto Grau DAG e com mucosa de barrett sem nodulações-úlceras EDA: segundo patologista + nova EDA com 4 biópsias a cada cm ou centro especializado para magnificação de imagem e cromoscopia virtual DAG em zonas elevadas, nodulares irregulares da mucosa: mucosectomia

Manejo da Displasia de Alto Grau DAG (neoplasia intraepitelial de alto grau) ou adenocarcinoma intramucoso: indicação de tratamento endoscópico do EB na prática clínica Tratamento endoscópico: de eleição para neo intraepitelial (sobrevida em 5 anos similar, menor morbidade, melhor qualidade de vida, seguro)

Manejo da Displasia de Alto Grau Mucosectomia: apenas lesões circunscritas Mucosectomia total no EB: índice de complicação maior quando comparada com ablação térmica, maior recidiva da displasia Futuro: dissecção submucosa Cuidados: ressecções localizadas do EB deixando o restante intacto não devem ser realizadas – índice de surgimento de lesões metacrônicas nesta mucosa com anormalidades cromossômicas importantes é de 30 % em 3 anos

Manejo da Displasia de Alto Grau Ablação térmica em EB com DAG: reduziu o risco de câncer em 5 anos de 36 para 12 % com tto clinico conservador Radiofrequência: técnica de ablação com melhores resultados, uniformidade de ação, alto custo Uso de argônio em alta potência com longo tempo de contato: bons resultados

Manejo da Displasia de Alto Grau DAG: sempre segundo patologista, ponto de corte para intervenção terapêutica na mucosa de barrett EB: reavaliado com mais biópsias e endoscopia avançada Irregularidade da mucosa: biopsiada em separado, se + para displasia fazer mucosectomia para avaliação histológica mais detalhada

Manejo da Displasia de Alto Grau DAG e carcinoma intramucoso depende da proficiência local nos métodos de endoscopia terapêutica, cirurgia, expectativa de vida e desejo do paciente.

Manejo da Displasia de Alto Grau Esofagectomia total: DAG permanente, sofre degeneração malgina Reconstrução com estômago ou cólon Anastomose cervical

Quimioprevenção no EB Estudo experimental em ratos:uso de AINH reduz significativamente o risco de câncer em EB Biomarcadores de progressão neoplásica como aneuploidias também são reduzidos por AINH

Quimioprevenção no EB Uso de AINH – ASS em estudos epidemiológicos reduz o risco de câncer em geral, porém em estudos com seguimento de 1 ano em pacientes com EB e DBG/DAG o uso de celocoxib não foi superior ao placebo em previnir o desenvolvimento de adenocarcinoma no EB Estudos: ainda não deve ser indicada em pacientes com EB, mesmo com displasia

Conclusão EB: problema de saúde crescente na maioria dos países ocidentais Diagnóstico: investigação de pacientes com queixa de DRGE Cirurgia anti-refluxo: alívio sintomático Áreas de estudo da década: história natural da metaplasia de barrett