Mariana de Melo Gadelha Ala B Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF) – www.paulomargotto.com.br 16 de fevereiro de 2009

Histologia e Fisiologia Óssea OSSO TRABECULAR PLACA DE CRESCIMENTO OSSO CORTICAL DIÁFISE METÁFISE EPÍFISE

Metabolismo do Cálcio/Fósforo Objetivo Principal do Organismo: Manutenção dos níveis SÉRICOS de Ca++ e Pi dentro de níveis restritos PTH Vitamina D

Pele: Pró vitamina D3⇛ (luz solar)⇛ ⇛Pré vitamina D3⇛ (fígado- 25hidroxilase)⇛ 25OHvitamina D3 (calcidiol)⇛ (rim -1hidroxilase) ⇛ 1,25(OH)2Vitamina D3 (calcitriol)

absorção de Cálcio no duodeno e Fósforo no jejuno/íleo Reabsorção de Cálcio e Fósforo Reabsorção de Cálcio em túbulo distal e de fósforo em túbulo proximal

Alimentos Ricos em Vitamina D Necessidades diárias= 400UI/ dia Leite Humano= 15 a 80UI/ L (Recomendável a suplementação de Vitamina D no primeiro ano de vida)

Principal regulador da secreção do PTH= próprio íon Ca  Ca++ sérico  ativa receptor-sensor do Ca++  reduz síntese de PTH  Ca++ sérico  dessensibiliza receptor-sensor do Ca++ aumenta síntese de PTH O  vitamina D  a secreção do PTH

Aumento da reabsorção de Ca++ e Pi (ação conjunta com a vitamina D) Aumento da reabsorção de Ca++ e redução da reabsorção de Pi Aumento da atividade da 1hidroxilase no rim  Fosfato aumenta PTH por ação direta (na paratireóide) e indireta (pela redução da calcemia

Diuréticos (furosemida) – aumenta excreção renal; Glicocorticóides – diminui absorção intestinal; Bisfosfonados – diminuem reabsorção óssea; Anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantoína) – estimulam a metabolização e eliminação da vitamina D

Sinais e sintomas: anorexia, polidipsia, poliúria, constipação, irritabilidade, fadiga, déficit ponderal, náuseas, cefaléia e alterações do humor e do comportamento. Litíase renal, nefrocalcinose e calcificações na pele, artérias, subcutâneo, cérebro, miocárdio, mucosa gástrica, cristalino e conjuntivas. Aumento da contratilidade da musculatura lisa= HAS

Etiologias da Hipercalcemia Hipervitaminose D Suplementação excessiva ou doses terapêuticas excessivas (raquitismo, IRC, etc...) Obs.: excesso de luz solar não leva à hipervitaminose D (a vitamina D3 é transformada em compostos inertes – lumisterol e taquisterol)

Etiologias da Hipercalcemia Hiperparatireoidismo Primário = causas esporádicas= adenoma/ carcinoma paratireóide causas genéticas (familiares)= mutações inativadoras do receptor-sensor do Ca++ // NEM I e IIA Secundário e Terciário =Raquitismo, IRC, etc... PTHrP =Doenças malignas (leucemias, tu renais, feocromocitoma, etc...) Outras =tireotoxicose, insuficiência adrenal, doenças granulomatosas, etc...

Tratamento da Hipercalcemia Hidratação Venosa; Tempo de depuração da Viatmina D= calcidiol (semanas/ meses) // calcitriol (horas a dias) Intervenção Medicamentosa;

Tratamento da Hipercalcemia Diuréticos (furosemida) – aumenta excreção renal; Glicocorticóides – diminui absorção intestinal; Bisfosfonados – diminuem reabsorção óssea; Anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantoína) – estimulam a metabolização e eliminação da vitamina D

Hipocalcemia- Sinais e Sintomas Hipocalcemia aguda: aumento da excitabilidade neuromuscular Adormecimento perioral e parestesias de extremidades; Sinais de Trousseau e Chvostek; Tetania e Laringoespasmo; Crises convulsivas; Alterações Cardiovasculares: hipotensão, bradicardia, arritmias, redução da contratilidade miocárdica. Alterações Comportamentais: irritabilidade, depressão e ansiedade.

Sinal de Chvostek Sinal de Trousseau

CRÔNICA- catarata, edema de papila, pele ressecada, queda de cabelo e unhas quebradiças, alterações dentárias. RNs/ lactentes- cianose, tremores, vômitos, sucção débil, irritabilidade, taquicardia, hipertonia e crises convulsivas.

Etiologias da Hipocalcemia HIPOPARATIREOIDISMO: Defeito do desenvolvimento da paratireóide (ex.: Sd Di George), mitocondriopatias (Sd Kearns-Sayre); Destruição das paratireóides (doença auto-imune, ablação cirúrgica, infiltração, etc...) Mutações ativadoras do receptor-sensor do Ca++ ; Resistência ao PTH (pseudo-hipoparatireoidismo)

Outras Causas de Hipocalcemia Pancreatite; Distúrbios do magnésio; Infecções Graves (bacilos Gram- e Sd Choque Tóxico); Drogas; Hiperfosfatemia; Hipocalcemia Factícia (hipoalbuminemia): 0,8mg/dl Ca++1g/dl (albumina).

Tratamento da Hipocalcemia Gluconato de Ca++ 10% em “bolus” 1 a 2 ml/Kg (monitorização cardíaca); Se hipomagnesemia= 50mg/kg a cada 6h IM sulfato de Mg 50%; HIPOPARATIREOIDISMO- Cálcio Oral (1 a 3g/ dia) + Calcitriol (25 a 50ng/dia)

Raquitismo e Osteomalácia Doença óssea ( mineralização); Raquitismo= diminuição da mineralização da placa epifisária; Osteomalácia= Redução da mineralização do osso trabecular e cortical. (geralmente associados)

Etiologia do Raquitismo Situações que levam ao comprometimento das concentrações séricas de Ca++ e Pi; Doenças genéticas envolvendo a Vitamina D; Defeitos primários da mineralização

Raquitismo Relacionado à Vitamina D (Carencial) Exposição solar deficiente; Ingestão insuficiente de Vitamina D; Síndrome de Má-absorção; Uso crônico de glicocorticóides, anti-convulsivantes, diuréticos, etc... Mediadores inflamatórios (ex.: interleucina 6); Alteração do metabolismo da Vitamina D (insuficiência hepática e/ou renal).

Raquitismo Relacionado à Vitamina D Causas Genéticas Calcidiol (25VitD) Calcitriol(1,25VitD) Raquitismo dependente da Vitamina D Tipo I (mutação no gene da 1hidroxilase) Raquitismo dependente da Vitamina D Tipo II (raquitismo resistente)= mutação no gene do receptor da vitamina D. 1hidroxilase

Deformidades Ósseas Alargamento Epifisário Geno Varo Rosário Raquítico Outros: proeminência frontal, craniotabes, fraqueza muscular, déficit pôndero-estatural, alopécia, alterações relacionadas à hipocalcemia

Reposição de Cálcio e Vitamina D (calcidiol) nas formas carenciais; Reposição de Cálcio e Vitamina D na forma ativa (calcitriol ) nas formas genéticas.

Raquitismo Relacionado ao Fósforo Fósforo= componente fundamental dos cristais de hidroxiapatita; Redução dos níveis séricos de fósforo podem causar raquitismo; Aumento da fosfatúria (Sd Fanconi, tubulopatias, etc...); Sd má-absorção; Medicamentos (anti-ácidos- hidróxido de alumínio) e corticóides; Causas Genéticas.

Raquitismo Hipofosfatêmico Ligado ao X Causa genética de raquitismo mais comum (1: 20 000) Reabsorve Fósforo Proteína inativadora da fosfatonina (PHEX) NPT2 (cotransportador Na+ e Pi FOSFATONINA (inativa NPT2) FOSFATÚRIA Túbulo renal proximal

Raquitismo Hipofosfatêmico Quadro clínico: alterações ósseas típicas do raquitismo + comprometimento do crescimento. Ausência de sintomas de hipocalcemia!!! (força muscular presevada, DNPM normal) Tratamento= Reposição de fósforo e de calcitriol em doses supra-fisiológicas

Hipofosfatasia (defeito genético levando à redução da atividade da fosfatase alcalina em ossos, fígado e rins); Intoxicação por substâncias que interferem na formação de hidroxiapatita (chumbo, alumínio, fluoretos, etidronatos, etc...)