INCAPACIDADE LABORATIVA EM DOENÇA DE CHAGAS Alejandro O. Luquetti Médico Perito do INSS desde 1975 Professor Adjunto da UFG Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas Universidade Federal de Goiás

DOENÇA DE CHAGAS - CAUSA: protozoário - O parasito: Trypanosoma cruzi, Mastigophora, Kinetoplastida (= a leishmanias), mesmo genero dos trip. africanos, 3 formas evolutivas: A, E, T - O vetor: inseto, triatomineo, > 120 espécies mais importantes as domiciliadas: Ti, Rp, Td - A infecção -nos mamíferos (reservatório) - no humano (infecção: 8 milhões) - A doença: menos da metade, vários mecanismos

MECANISMOS DE TRANSMISSÃO – PROFILAXIA DOENÇA DE CHAGAS MECANISMOS DE TRANSMISSÃO – PROFILAXIA MECANISMO CONDICIONANTE PROFILAXIA - Vetorial existência do vetor Inseticida - transf/transpl doador infectado Sorologia - congênita infrequente (1-8%) Detecção da mãe - oral alimentos (ETA) difícil - acidente lab falta de biosegurança biosegurança

DOENÇA DE CHAGAS - EPIDEMIOLOGIA Distribuição geográfica: VETOR: só America, ênfase America Latina (exceto Cuba) TRANSFUSÃO/transpl.: America Latina, raro agora, leis Resto do mundo: onde há migraçao de latinos. Movimentos Migratórios levaram a distribuição universal da doença A) migrações nacionais: para cidades > 50% B) migrações internacionais: todo país (Alaska a Suécia)

SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS Brasil Prevalência: menos de 2.000.000 de infectados Incidência: cerca de zero (excepcional) <100 via oral (açai/suco de cana) América Latina: -Prevalência: >8 milhões Incidência: depende de pais com controle (Importância das iniciativas: Cone Sul, Andina, América Central, Amazônica, México) Mortalidade: atual= 20.000/ano

SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS Importância da doença de Chagas Prevalência elevada Incapacidade (AVAI: anos de vida perdidos por incapacidade) Idade Tratamento complexo História

THE BURDEN OF DISEASE: LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN,1990 Diarrheal diseases AIDS Chagas Disease TB Intestinal Helminths Childhood Diseases Malaria Schisto somiasis Leprosy Leishmaniasis 1 2 3 4 5 6 7 Females Males Total Dalys lost in millions

FASES E FORMAS CLÍNICAS DOENÇA DE CHAGAS FASES E FORMAS CLÍNICAS Fase aguda (até 60 dias): parasitos circulantes Fase crônica: Forma indeterminada (50-60%) Forma cardíaca (20 a 35%) Forma digestiva alta (5 a 15%) baixa Forma associada Outras (nervosa, etc) raras e pouco caracterizadas

SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS Diagnóstico clínico Elevado valor predictivo de: % sorologia Alterações ECG: BRD 99,5% P: 464 N: 2 Megaesôfago 91,4% P: 1.031 N: 97 Megacólon 95,2% P: 648 N: 33 (Excluídos maiores de 60 anos)

SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS Valor do diagnóstico laboratorial Fase aguda: Parasito: 100% Fase crônica: Anticorpos 95-98%

SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA FASE CRÔNICA - Presença de anticorpos anti-T.cruzi em > 98% - Presença de parasitos variável, não superior a 50%, mesmo com PCR - Parasitemia baixa, inconstante, variável, ausente na amostra - Soluções versus suspensões

SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL SOROLÓGICO - Presença em concentrações constantes no mesmo indivíduo - Testes convencionais (ELISA, IFI, HAI) em uso desde 1975 - Enorme experiência acumulada em todos os países - Desempenho depende de insumo de boa qualidade e Boas Práticas de Laboratório - Em geral antígeno não purificado - Problemas de especificidade com leishmaniose

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS ONDE TEM CHAGAS HOJE NO BRASIL? 1)Originalmente, onde tinha barbeiros (mapas) e inquerito 1975-1980. DN: <1985 = >25 a. MG, RS, GO, BA, TO, PI, SE, CE, PR. 2)Raro SC, SP, Norte 3)Nascidos após 1985, raro, mesmo antes endemic. 4)Norte, hoje, via oral (PA), agudos e cronicos). 5)Nas regioes endemicas temos ainda 2 milhoes que vao sendo descobertos, ainda hoje, acima de 25 a. que devem ser diagnos- ticados, tratados, e alguns requerem BI 6)Em muitas GEx não há. Excepcional idade <25a (congenitos)

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS ALGUMAS CARACTERISTICAS DA INFECCAO, DE INTERESSE PERICIAL 1)Mais da metade, forma indeterminada, de bom prognóstico, para os próximos 10 anos) 2)Desses, um 2-3% por ano, saem da forma indeterminada, para cardíaca ou megas. 3)Imprevisível saber quais (não há marcador) 4)Dentre aqueles com forma cardíaca, evolucao incerta. Maioría não evolue. (BRD>>BRD) 5)Evolucoes rápidas em homens abaixo dos 35a!!! 6)Controles anuais, permitem descobrir evolucao

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS ALGUMAS CARACTERISTICAS DA INFECCAO, DE INTERESSE PERICIAL DIFERENCAS REGIONIAS 1)Temos hoje 3 T. cruzi no Brasil (existem 6) 2)T. cruzi do Centro-Oeste (TcII) Cardiopatías severas, Megaesofago, baixa transmissao congenita, resposta terapeutica específica pior (30% agudos falha) 3)T. cruzi do RS (igual a ARG, URU, PAR, BOL) (TcVI) cardiopatias mais leves, raro mega esofago, elevada tr.cong., melhor resp. terap 4)T. cruzi da Amazonia, silvestre, via oral (TcI)

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS Médico Perito: 1) Trata-se de doenca deChagas? a)diagnóstico: epidemiologia (onde nasceu?) clínica: BRD, megas sorologia (dois testes) b)sintomas (subjetivo, pode não ter) c)exame: ausculta (extrassístoles?) d)ECG: ESSENCIAL em todos, mesmo ass) 2) Se sim, ECG normal? (> 50% infectados) > T1? megas? (raro fora de Brasil Central)

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS Médico assistente: obrigacao atestado (informe estágio da doenca e exames). Evitar dar prazos, ou pior, solicitar aposentadoria. (cria conflito, dificil de desfazer). Médico do trabalho: candidato: avaliar ECG, não sorologia (discrimina) empregado: verificar incapac. Médico Perito: avaliar incapacidade para profissao que exerce; fixar tempo; eventual reabilitacao ou aposentadoria

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS Avaliar tripe: idade, doenca, profissao Doenca: fase aguda, excepcional, prazo 60 dias. fase cronica, forma indet. APTO (excecao) forma digestiva: habitual: T2 apenas no posoperatório. Caquexia: excepc. forma cardiaca leve: APTO para leves (costureira, escriturario) AVALIAR para médios esf. BOM SENSO

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS O ECG NA DOENCA DE CHAGAS Alem dos megas, a cardiopatia pode-se apresentar com: alteracoes do ritmo (arritmogenica por excelencia), tromboembolismo e insuficiencia cardíaca (fase tardia) A cardiomegalia é tardia. Alteracoes ECG: não caracteristicas: BV, TS, BS, AS, EV única, ARV Caracterísitca: BRD (com ou sem HBAE) Típicas: EV polimórficas, polifocais. Outras: BRE (não frequente), etc.

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS Cardiopatia: leve (BRD) + profissao pesada (pedreiro): avaliar: t. esforco, eco, ECG dinamica Se arritmia (EV multifocais), reabilitar. grave (fibr. atrial, cardiomegalia, mpasso, FE < 40%) cabe, em geral, LI Agravante: jovem (< 35 anos), sexo masculino. (Risco de morte súbita) BOM SENSO

IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO DA DOENÇA DE CHAGAS IMPORTANCIA DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA NO BRASIL 10 CID Mais freqüentes por estado - GOIAS No. Benefícios 1) convalescença após cirurgia 9.294 2) cardiopatia chagásica 1.663 3) doença cardíaca hipertensiva 1.294 4) osteoartrose 1.263 5) hipertensão arterial 1.014 6) lombalgia 975 MG: 10º lugar com 3.487 PI: 8º lugar, DF: 6º lugar DATAPREV, INSS, Ministério da Previdência Social, 1999

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS RESUMO 1)Confirmar diagnóstico 2)Verificar ECG: se normal, em geral T1. 3)Se alteracao inespecífica (uma só) e profissao leve (e sem risco para terceiros), T1 4)Valorizar mais de uma alteracao. 5)Se arritmia (EV multifocais), aprofundar. 6)Casos graves (fibr. atrial, cardiomeg, FE < 40%) cabe, em geral, LI (valorizar idade jovem). 7)As vezes: dúvidas: o bom senso prevalece. 8)Sempre valorizar profissao, idade e sexo masc.

(Eduardo Galeano, escritor uruguaio) DOENÇA DE CHAGAS INFORME CLÍNICO Não estoura como as bombas nem soa como os tiros. Igual que a fome, mata calando. Como a fome, mata aos calados: aos que vivem condenados ao silêncio e morrem condenados ao esquecimento. Tragédia que não faz barulho, doentes que não pagam, doença que não vende. A doença de Chagas não é negócio que atrai a indústria farmacêutica, nem é assunto que interesse aos políticos nem aos periodistas. Escolhe as suas vítimas entre os pobres. Vai mordendo e, lentamente, pouco a pouco, vai acabando com elas. As suas vítimas não tem direitos, nem dinheiro para comprar os direitos que não tem. Nem sequer tem o direito de saber de que morrem. (Eduardo Galeano, escritor uruguaio)