Epilepsia: o essencial para o clínico em 2009 GILMA SERRA GALDINO Neurologia - FCMCG

O ESSENCIAL Diagnóstico clínico Investigação e etiologias atuais Crises isoladas Urgências Drogas de primeira e segunda linha Cirurgia de epilepsia Gravidez Idosos

EPILEPSIA As crises são epilépticas? Síncopes cardiogênicas e neurocardiogênicas Pseudocrises e psiquiatria Crises epilépticas em doenças ativas: tumores, infecções, hemorragias Crises epilépticas são crises, tem início, fim e intervalo livre de sintomas

EPILEPSIA DEFINIÇÃO: ataques de alteração da função neurológica, quase sempre combinados à perda/alteração da consciência e/ou fenômenos motores/sensoriais/autonômicos; paroxísticos e recorrentes. Convulsão: excitação elétrica anormal do tecido cerebral. Tipos diferentes de epilepsias são causadas por diferentes anomalias estruturais e/ou funcionais(metabólicas) do cérebro.

EPILEPSIA ETIOLOGIA: qualquer condição que torne a SC extraordinariamente excitável. Anormalidades estruturais=anomalias do desenvolvimento, cicatrizes corticais,, infecções, intoxicações, tumores, etc. Distúrbios metabólicos=hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos

EPILEPSIA

GENERALIZADA PARCIAL PARCIAL COM GENERALIZAÇÃO

EPILEPSIA PATOGÊNESE: Despolarização da membrana neuronal de amplitude anormalmente alta, que provoca a descarga de uma série de potenciais de ação em alta frequência, seguidos de hiperpolarização=desvio paroxístico da despolarização (DPD). Influxo de Ca e Na e saída de K Aminoácidos excitatórios – GLUTAMATO Neurotransmissores inibitórios - GABA

EPILEPSIA EPIDEMIOLOGIA: 0,5 a 1% da população mundial incidência: 11 a 131/100.000/ano prevalência: 1,5 a 30/1.000 (11,9/1.000 em SP- UNIFESP, 2009) início: 1º. Ano de vida e após 65 anos incidência familiar

EPILEPSIA DIAGNÓSTICO: EEG: função do cérebro (PEPS/PIPS, tálamo e FR mesencefálica) Digital, 16 canais Padrão-prata: 60 minutos, menos de 4h de sono Padrão-ouro: 3 horas, privação de sono, FEI completa, HV, análise espectral da atividade de fundo em vigília Fama de inútil do EEG : Em pacientes carregados de hidrato de cloral, benzodiazepínicos e barbitúricos -mostra efeito medicamentoso. EEG de rotina de 20 minutos inútil em epilepsia, com ou sem FEI, HV, privação de sono Função burocrática e cosmética 80% dos exames de UNIMED e convênios baratos, e 95% de SUS são inúteis Pacotes fixos de mapeamento inúteis

EPILEPSIA Investigação básica: História, exame físico História familiar real TC com contraste e/ou RM EEG de uma hora com menos de 4h de sono na noite anterior, sem sedação Hemograma, plaquetas, glicemia, creatinina, eletrólitos, função hepática Pré-cirurgia: Vídeo-EEG, EcoG, PET, SPECT

EPILEPSIA Etilogia após investigação: 20% generalizadas e localizadas, idade-relacionadas, “benignas” 40% localizadas sintomáticas, de lobo temporal ou de outra causa determinável, inclusive cisticercose 20% localizadas sintomáticas, com causa talvez determinável em RM especializada 10% síndromes de difícil diagnóstico/manejo 10% crises não epilépticas

ESCLEROSE MESIAL TEMPORAL

NEUROCISTICERCOSE

CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS 1. PELA ETIOLOGIA: Idiopática Sintomática Criptogênica 2. PELO PADRÃO CLÍNICO: Generalizada Parcial Não-classificáveis Estado de mal epiléptico 3. PELA LOCALIZAÇÃO DO FOCO: Crises do lobo frontal, temporal, parietal, occipital 4. PELA FREQUÊNCIA: Crises epilépticas Crises provocadas Crise convulsiva única

CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS ILAE – 1981 Crises parciais simples (consciência não afetada) com sinais motores com sintomas sensoriais ou somatossensitivos com sintomas autonômicos com sintomas psíquicos

CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS Crises parciais complexas (com comprometimento da consciência) início parcial simples progredindo para comprometimento da consciência com comprometimento da consciência desde o início

CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente crises parciais simples evoluindo para crises generalizadas crises parciais complexas evoluindo para generalizadas crises parciais simples evoluindo para crises parciais complexas e subseqüentemente, para crises generalizadas

CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS CRISES GENERALIZADAS (convulsivas ou não convulsivas) Ausência (pequeno mal) Crises Mioclônicas Crises Clônicas Crises Tônicas CrisesTônico-clônicas (grande mal) Crises Atônicas Formas combinadas

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA CTGC : ocorrem predominantemente ao despertar perda da consciência, extensão tônica e abalos clônicos EEG: ondas lentas, CPO/CPPO Qualquer idade

CTCG

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA AUSÊNCIA: Idade: 3-12 anos- média 6- 7 anos Predomina no sexo feminino Predisposição familiar Crises de curta duração- 2 a 30 seg com início e término súbitos- há perda da responsividade, com cessação das atividades e olhar vago. Atípica: fenômenos motores EEG: CPO 03Hz

AUSÊNCIA

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA MIOCLÔNICAS: Abalos mioclônicos irregulares, arrítmicos, únicos ou agrupados predominando nos MMSS, bilateralmente , sem perda de consciência. Ocorrem preferencialmente ao despertar Ativadas pela privação de sono EEG: CPO ou CPPO Generalizados- 4 a 6 Hz, irregulares, ativados pela HV e FEI

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA PARCIAIS: Sensoriais = aura Motoras = adversiva, jacksoniana, focais Complexas = automatismos, estados crepusculares alterações da consciência EEG: Ondas ou pontas, localizadas

Síndromes epilépticas SÍNDROME DE WEST Caracterizada por uma tríade: ESPASMOS INFANTIS RETARDO MENTAL HIPSARRITMIA Pico de idade de início 4- 7 meses sexo masculino é o mais afetado Secundária Sequelas graves – mortalidade >25%

Síndromes epilépticas SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT Crises: ausência atípica, tônicas, atônicas, mioclônicas Retardo mental com distúrbio de personalidade Idade: 3 a 5 anos Prognóstico desfavorável Secundárias EEG- CPO lentos e polipontas generalizadas 10 a 20 Hz (Ritmo Recrutante)

Síndromes epilépticas EPILEPSIA PARCIAL CONTÍNUA= Sd. de Kojewnikow SINDROME DE RASMUSSEN EPILEPSIA ROLÂNDICA EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL EPILEPSIA DO LOBO FRONTAL EPILEPSIA REFLEXA

TRATAMENTO Crises isolada: única? provocada? Privação de sono Uso: antigripais, tônicos de academia, dilatadores nasais, emagrecedores, derivados de anfetamina, antidepressivos, antipsicóticos, uso irregular de benzos Com TC patológica ou EEG epileptiforme ou atividade de fundo em vigília lenta ácido valpróico (500mg x 2) oxcarbazepina (600mg X 2) carbamazepina (CR400 X 2) Com EEG e TC normais? Aguardar segunda crise? 24 a 65 % recorrem em 02 anos. Antecedentes.

TRATAMENTO Convulsão febril Única: antitérmico, orientação Recorrentes: DAE, seguindo orientações

TRATAMENTO OBJETIVO: impedir recorrências integração social prevenção de sequelas afastar causas identificáveis evitar fatores precipitantes

TRATAMENTO DROGAS TRADICIONAIS NOVAS DROGAS Fenobarbital-PB Fenitoína-FNT Carbamazepina-CBZ Etossuximida-ETX Primidona-PMD Acido valpróico-VPA Clobazam-CBM Nitrazepam-NTZ Clonazepam-CNZ Piracetam-PRC Felbamato-FBT* Gabapentina-GBT Lamotrigina-LMT Oxcarbazepina-OXCBZ Tiagabina-TGB* Topiramato-TPM Vigabatrina-VGB Levitiracetam-LTC* Zonisamida-ZNS*

PRINCÍPIOS FARMACOLÓGICOS USO REGULAR DOSE INDICADA REGISTRO DE CRISES RESPEITAR HORÁRIOS Iniciar com dose mínima e aumentar gradativamente Troca da medicação: ineficácia/intolerância Iniciar com monoterapia Adesão irrestrita por até 02 anos sem crises Dosagem sérica: ineficácia, toxicidade na politerapia, fins médico-legais, aderência

TRATAMENTO GRAVIDEZ: Dose baixa de uma só droga aumenta de 2.5% para 4% risco de malformação, que pode ser grave com VPA Drogas preferidas pessoais são oxcarbazepina e lamotrigina VPA: 100mg 4 x dia OXC: 150mg 4 x dia LTG: 50 mg 4x dia

TRATAMENTO Politerapia: melhor droga é OXC Piores são PB e FNT Médias são VPA e CBZ Crianças 3-15 vezes mais por kg Idosos 2-3 vezes menos. LMT 1ª. escolha Restante varia muito para prever: medir níveis?

TRATAMENTO ESTILO DE VIDA: lugares altos, esportes de risco, operar máquinas pesadas, direção INTERRUPÇÃO: sem crises há 02 anos EEG: normal? redução lenta até retirada total atenção a possível recorrência! PROGNÓSTICO: 2/3 sem crises com monoterapia 10% sem crises com politerapia 25% sem controle – Cirurgia?

TRATAMENTO TIPO DE CRISE DROGA DE ESCOLHA GENERALIZADA IDIOPÁTICA VPA, ETX(ausência) PB, PMD, LMT, TPM, CLBZ(adjuvante) GENERALIZADA SINTOMÁTICA VPA, ACTH + corticosteróides (West e Lennox-Gastaut) VGB, CNZ, NTZ, LMT,TPM, FBM, ETX, PMD, FNT, PB, ACETAZOLAMIDA PARCIAIS CBZ, OXCBZ, VPA, LMT FNT, TPM, TGB, ZNS,GBP FBM NÃO CLASSIFICÁVEL VPA, CBZ, LMT,CNZ

droga Contra-indicação dose interação Efeitos colaterais VPA Dça hepática 1.200-1.800mg 20-30mg/kg <LMT e FNT >tox. FNT Peso, tonturas, ins. hepática CBZ Bradi/arritmia 800-1.200mg 10-40mg/kg <CCO, AC, <FNT, VPA Aplasia, pele, tonturas FNT mioclonias 200-300mg 05-08mg/kg <CCO, AC, CBZ Ataxia,nistagmo,gengiva, PB ausência 100-300mg 04-05mg/kg < CCO, AC Alt.cognitivas, pele PMD Sens.barbit. 300-750mg 10-30mg/kg <FNT Alt cognitivas OXCBZ Brad/arritmia 800-1.600mg 05-10mg/kg Tonturas, pele TPM Galucoma,nefrolitíase 200-600mg ? Tonturas, tremor, peso LMT 100-400mg Tonturas, pele, cefaléia

droga Contra-indicação dose interação Efeitos colaterais ETX 1.200-1.500mg 20mg/kg Totnturas, psicose GBP 1.800-3.600mg 30-40mg/kg Ataxia, tremor VGB Alt visuais 1.000-3.000mg Até 100mg/kg Deg. retina CLBZ 10-40mg 10-20mg Sedação cumulativa Depressão respiratória CNZ 02-04mg 0,05-0,1mg/kg Depressão resspiratória NTZ 10-15mg 05-10mg Depres.resp. hipers. VAS PRC 800mg 05-20mg irritabilidade

droga Contra-indicação dose interação Efeitos colaterais FBM 3.600mg Até 45mg/kg >conc. Medic. Anemia, ins, hepática LVT 1.000-3.000mg ? sonolencia TGB 30-60mg Tonturas, sonolencia ZNS 400-600mg Peso, alt. cognitivas

ASSOCIAÇÕES Tipo de crise 1ª. 2ª. Não fazer TCG VPA+CNZ VPA+LMT/TPM/FBT AUSENCIA VPA+ETX/CNZ/TPM LMT+TPM VPA+LMT/FBM VPA+PB/GBP/OXCBZ/TGB/CBZ MIOCLONIAS VPA+CNZ/PRC/ZNS VPA+LMT/PB/FBM/ETX VPA+GBP/OXCBZ/VGB/TGB/CBZ FOCAIS CBZ+CNZ/GBP/LMT/FNT/TGB/TPM/VGB/ZNS CBZ+PB/OXCBZ/FBM/VPA NÃO CLASSIF. VPA+CBZ/CNZ VPA+LMT/TPM

DROGA MECANISMO DE AÇÃO VPA inibição GABA-érgica CBZ Bloqueio canais de Na PB Inib GABA-érgica+bloqueio canais Na FNT LMT Inib GABA-érgica + bloqueio canais Na OXCBZ TPM PMD Inibição GABA-érgica ETX Bloqueio canais de Ca GBP VGB CNZ CLBZ NTZ FBT LVTRC ? PRC TGB ZNS

STATUS EPILEPTICUS 1. Tiamina 100mg + Glicose 50% = IV 2. Diazepam 10-20mg/IV repetir após 03-05min, se não ceder 3. FNT 750mg/IV/15-30min 250-750mg/IV/ em 12 h 300-4000mg/vo/manutenção 4. Anestésicos: SN, após 30min do item 3. tiopental ou propofol

STATUS EPILEPTICUS