Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora de cuidados? Profª.: Ligia Giovanella Data: 15 a 17 de setembro de 2011 Local: Escola de Saúde Pública do Ceará Realização:

Atenção primária à saúde no Brasil Atenção Básica Estratégia Saúde da Família Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz

Sessão 3. Políticas de APS no Brasil Antecedentes históricos Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família Implementação da ESF Desafios para a atenção primária como coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no SUS Financiamento Integralidade Integração à rede assistencial Ação comunitária e intersetorialidade Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS

www.rededepesquisaaps.org.br primavera da Saúde Embalados pela força de mudança que mais uma vez se mostra viva e inspirados pelas várias primaveras revolucionárias de nossa história, movimentos e entidades que lutam pelo direito à saúde e defendem o SUS anunciam a Primavera da Saúde - uma grande jornada de lutas e mobilizações em defesa da saúde pública brasileira, que alcance os quatro cantos do Brasil e produza a virada necessária para tornar a saúde um direito efetivo para todos os cidadãos brasileiros. "Vamos incendiar corações e mentes em defesa do direito à saúde, vamos fortalecer o movimento pela regulamentação da EC29; que essa emenda traga, efetivamente, os recursos necessários ao pleno desenvolvimento do SUS. Com as flores da mudança na mente, vamos produzir a Primavera na Saúde, com a qual sonhamos e pela qual lutamos! Com a história na mão, vamos embora fazer acontecer: a hora é agora, saúde - prioridade para o Brasil!". atividades e a propor atividades novas.

Agenda da Primavera da Saúde 20/9 - Reunião da Comissão Geral da EC 29, com a presença de ministros, governadores, prefeitos, entidades e empresários (Câmara dos Deputados) 21/9 - Reunião com governadores (Câmara dos Deputados) 27/9 - Ato da Primavera da Saúde (Palácio do Planalto) 28/9 - Votação da EC 29 (Câmara dos Deputados) Para mais informações: Visite o site: http://www.primaveradasaude.net.br/ Assine a petição pública: Eu apóio a #primaveradasaude e a regulamentação da EC29 Siga no Twitter: @primaveradasaude Veja o vídeo-boletim semanal: http://www.livestream.com/saudecomdilma/video?clipId=pla_01343a28-8534-4e19-945e-21183be3609b Conheça o cordel: http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=UTZ3tDNnhOs#! Email para contato: primaveradasaude@gmail.com.

Antecedentes Atenção primária à saúde no Brasil

Antecedentes Atenção primária no Brasil Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de Janeiro Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças infecciosas e carenciais Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil Expansão nos anos 1970 região nordeste – PIASS – aumento importante das UBS medicina previdenciária ambulatorial especializada Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde - Nova República Simultaneamente, difundem-se também experiências de saúde comunitária em diversos municípios do país com governos eleitos de oposição ao regime militar – influenciadas por egressos do Programa de Residência Médica em Medicina Geral Comunitária do Centro de Saúde Murialdo (Porto Alegre - RS) criada em 1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.

Antecedentes Atenção primária no Brasil Modelos assistenciais alternativos foram sendo desenvolvidos para responder efetivamente às demandas individuais e coletivas e superar o modelo tecnicista, hospitalocêntrico e privatista inampsiano: Em Defesa da Vida e suas estratégias de acolhimento desde a Unicamp Ações Programáticas de Saúde na USP, os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) – OPAS, Bahia Final década de 1980 - experiência de Agentes Comunitários de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de emergência de combate à seca – redução MI 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. PSF - Início 1994 - programa 1997: estratégia estruturante dos sistemas SUS – descentralização – responsabilização governos municipais AB

Década de 1990 – implementação do SUS Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias ministeriais que definiram mecanismos para a descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB 91 , NOB 93, NOB 96) NOB 1996 (1998) Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros federais para estados e municípios por meio de convênios e de pagamento por produção de serviços – para transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) Responsabilização dos governos municipais pela Atenção Básica PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de AB e mudança do modelo assistencial - forte indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido e recebiam os repasses financeiros PAB fixo

Piso de Atenção Básica (PAB) PAB Fixo: repasse fundo a fundo automático per capita R$ 23,00, R$ 21,00, R$19,00 ou 18,00 per capita/ano em 2011 PAB Variável – Incentivo Saúde da Família: ESF modalidade 1 R$ 10.050,00 por equipe/mês (baixo IDH, Amazônia); ESF modalidade 2 R$ 6.700,00 por equipe/mês Implantação ESF modalidade 1 e 2 . R$ 20.000,00 por equipe implantada PAB variável – Incentivo Agentes Comunitários de Saúde (ACS): R$ 750,00/mês por ACS PAB variável – Incentivo Saúde bucal PAB variável – Incentivo NASF

Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil

APS/ Atenção Básica : conceitos MS No Brasil, observa-se mudança da concepção de APS desde a NOB 1996 – primeiro nível “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 1996) Ligia Giovanella

APS/ Atenção Básica : conceitos MS Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) - APS seletiva PSF – Implantação inicial como mais um programa voltado para extensão de cobertura assistencial Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social (Relatório BM 1993) A partir de 1997: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde Gradualmente ganhou importância na política nacional até... Ligia Giovanella

APS / Atenção Básica : conceitos MS Política Nacional de Atenção Básica Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Atenção Básica – abrangente incorpora atributos de APS propostos por Starfield (2002) Atenção básica é entendida como um conjunto de ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação de saúde nos âmbitos individual e coletivo realizadas por meio de trabalho em equipe e dirigidas a populações de territórios delimitados (MS, 2006). Saúde da Família assumida como estratégia prioritária- centralidade na família e direcionada para a comunidade Ligia Giovanella

APS/ Atenção Básica: conceitos MS Política Nacional de Atenção Básica Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde tem como fundamentos: 1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; 2) a efetivação da integralidade em suas várias dimensões articulando: ações programáticas e de atendimento à demanda espontânea, ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação e coordenando o cuidado na rede de serviços; 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; 4) valorização dos profissionais de saúde; 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos resultados; e 6) estímulo à participação popular e controle social (MS, 2006:10-11).

Estratégia Saúde da Família Unidade de Saúde da Família (USF) porta de entrada preferencial ao sistema local primeiro nível de atenção – integração à rede de serviços mais complexos. Recomenda-se que cada equipe fique responsável por ao máximo de 4.000 habitantes – média 3 mil. A ESF deve: conhecer as famílias do seu território de abrangência identificar os problemas de saúde e as situações de risco existentes na comunidade elaborar programação de atividades para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.

Estratégia Saúde da Família Princípios Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no país programas de saúde pública atendimento à demanda espontânea Integralidade Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde territorialização – adscrição de clientela equipe multiprofissional – demanda estruturada responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social das famílias assistidas e da comunidade participação social - participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das ações

SAÚDE DA FAMÍLIA Composição da EqSF Médico (generalista?) Enfermeiro Auxiliares/ técnicos de enfermagem Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop - VD) Cirurgião-Dentista Auxiliar de consultório dentário e/ou Técnico de higiene dental

Saúde da família Pretende implantar novo modelo assistencial “formas de organização das relações entre sujeitos profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é intervir sobre problemas e necessidades de saúde individuais e coletivas” (Paim, 1998;Teixeira, 2003) Caráter substitutivo da AB tradicional organizada por programas ou de simples atendimento à demanda espontânea Demanda estruturada: prioridade para grupos de risco

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 20

% Cobertura EqSF 2011 abril

Abril 2011

Número de EqSF implantadas BRASIL , 1994 – abril/2011 31.981 EqSF Junho 2011 32.029 EqSF

Evolução da população coberta EqSF, BRASIL, 1994 Junho 2011 – 102 milhões = 53% pop total Pop Brasil 190,7 millones de hab. - 2010 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 24

Número de Agentes Comunitarios de Saúde implantados BRASIL, 1994 – abril 2011 2011 junho – 246.000 ACS

Trabalhador do grupo da enfermagem (técnico) ACS - CATEGORIA Trabalhador do grupo da enfermagem (técnico) Trabalhador sui generis (solidária e social) (Nogueira et al 2000) Técnico  Relacionado ao atendimento de indivíduos e famílias, à intervenção para a prevenção de agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas específicos Político (ético-comunitário e transformador social)  Vinculado à organização da comunidade, à transformação das condições de vida da população (Silva, 2001) Pertencente à comunidade  O ACS esta ao lado dos usuários, tendo um perfil ou desenvolvendo um papel ora “social”, ora “cultural” Pertence à equipe de saúde e ao corpo de profissionais que atuam nesse território  O ACS desenvolve um lado institucional, mais técnico e pedagógico Nunes et al , 2002) Técnico “assistencialista”  presta serviço “comunitarista”  Tende a acentuar o potencial emancipatório das ações de solidariedade, associadas ao principio da autonomia (Nogueira, 2002) Trabalhador genérico  Necessários em contextos onde há grave escassez de pessoal Agente Especializado Tem como foco condições específicas com alta prevalência Paciente Perito Alternativa para gerenciar o tratamento de AIDS Agente Mediador da Comunidade  Facilitadores locais, que não são ''especialistas'', são agentes treinados para capacitar as pessoas no desenvolvimento de soluções de problemas e recursos de acesso, atuando, por exemplo, na mediação entre as comunidades e os serviços burocráticos (Standing et al, 2008)

Evolução do Número de Equipes de Saúde Bucal BRASIL - 2001 - junho 2011 – 20. 763 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 27

NASF O NASF deve ser constituído por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para atuarem em parceria com os profissionais das Equipes Saúde da Família, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF no qual o NASF está cadastrado. Duas modalidades de NASF NASF 1 composto por no mínimo cinco das profissões de nível superior (Psicólogo; Assistente Social; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Profissional da Educação Física; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Médico Ginecologista; Médico Homeopata; Médico Acupunturista; Médico Pediatra; e Médico Psiquiatra) vinculado de 08 a 20 Equipes Saúde da Família NASF 2 composto por no mínimo três profissionais de nível superior de ocupações não-coincidentes (Assistente Social; Profissional de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e Terapeuta Ocupacional), vinculado a no mínimo 03 Equipes Saúde da Família

Evolução do Número de Núcleos de Apoio à Saúde da Família Implantados , BRASIL - 2008 - MARÇO 2011

Evolução cobertura por porte populacional dos municípios , 2003- 04/2011 (90% a 32%)

Avaliação comparativa resultados AB e ESF Resultados ESF são mais positivos ESF - implementação diferenciada nos municípios Estudos recentes indicam resultados de desempenhos mais positivos dos serviços de Saúde da Família em comparação com aqueles de atenção básica tradicional (Elias et al., 2006; Facchini et al., 2006). Estudos mostram associação positiva entre redução de hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária e implementação da Estratégia Saúde da Família (Mendonça et al 2011; Macinko et al 2011); relação positiva entre cobertura do PSF e redução da MI.

Programa Nacional da Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQ-AB Fases PMAQ 1 – Adesão e Contratualização 2 – Desenvolvimento 3 – Avaliação Externa 4 – Recontratualização Institui componente de qualidade do piso de atenção básica: 20% a 100%

PMAQ 2011 APS: conceitos MS “A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.“ (MS, PMAQ instrutivo 2011)

APS/Atenção básica: conceitos MS PMAQ 2011 Princípios e diretrizes AB segundo PMAQ: I - Territorialização e Responsabilização Sanitária das EAB II - Adscrição dos Usuários e Vínculo III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada Preferencial IV - Cuidado Longitudinal V - Ordenação da Rede de Atenção à Saúde: A Atenção Básica deve ser organizada como base da Rede de Atenção à Saúde (RAS), por sua capilaridade e lógica de trabalho, devendo possuir papel chave na ordenação da RAS. Deve ter cobertura populacional adequada e alta capacidade de cuidado, e resolutividade. A maior parte dos fluxos assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio terapêutico e diagnóstico devem ser elaborados e implantados a partir das necessidades de saúde identificadas pelos serviços de AB. VI - Gestão do Cuidado Integral em Rede VII - Trabalho em Equipe Multiprofissional

PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO DE DA QUALIDADE FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 Adesão Auto-avaliação Monitoramento, Apoio Institucional e Educação Permanente Avaliação Externa Acompanhamento e Desenvolvimento UBS declara adesão Governo Estadual declara adesão Municípios/UBS aplicam o instrumento de Auto-avaliação Visita da Equipe de Avaliação Externa Sequencia no Monitoramento dos Indicadores Nova contratualização com Incremento de Qualidade Ministério da Saúde Monitora Indicadores Compostos Comunidade e Controle Social acompanham o processo Município assina Termo de Compromisso Avalia: Município, UBS e Satisfação dos Usuários Grupos de Apoiadores por Região de Saúde MS+SES+COSEMS e Colegiados Regionais Nova Auto-avaliação considerando o pactuado no incremento da qualidade Governo Federal Ministério da Saúde Ministério e Estados Oferta de Educação Permanente Nova visita de Certificação TEMPOS - Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade - Período mínimo de 2 e máximo de 6 meses para solicitar Avaliação Externa Certificação Período de 1 anos para nova certificação 35

Desafios para a atenção primária como coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no SUS e promotora da saúde Financiamento desfinanciamento crônico do SUS financiamento irrisório AB no Brasil (federal: <40R$ per capita/ano) Aumento insuficiente Desigualdades regionais

Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica BRASIL – 2000 – 2007 (x R$ 1.000.000,00) (*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal. (**) Orçamento. (***) Conforme PLOA 2007 FONTE: Fundo Nacional de Saúde. 37

Renda Per Capita MAC x PAB nos estados, exceto estados da Amazônia Legal (2009)

Atenção Primária à Saúde: Desafio integralidade Desafio ESF Integralidade: articular adequadamente ações clínicas e preventivas, ações individuais e coletivas, o atendimento à demanda espontânea e à programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade conforme necessidades e expectativas dos cidadãos A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos – APS centrada nas pessoas As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento personalizado em instalações adequadas – incorporar as novas classes médias – requer responder a estas expectativas Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e tratamento

Atenção Primária à Saúde: Desafio Integralidade Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações programáticas (promocionais e preventivas), momento de identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no agendamento rotineiro das ações de acompanhamento A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB tradicional Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos usuários desde as UPAs até as suas EqSF tornando as UPAs serviço de fato complementar de atendimento de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e, não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF.

Serviço de procura regular Em 1998, 71% da população brasileira fazia uso regular de algum tipo de serviço de saúde, em 2003 – 79% em 2008 – 74% (IBGE/ PNAD- Saúde)

Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008:

Tabela – Percentual de pessoas que fazem uso regular de postos e centros de saúde públicos por quintil de renda. Brasil – 1998, 2003, 2008 Quintil 1998 2003 2008 Q1 58,3 57,2 49,5 37,1 12,6 70,6 69,1 61,7 46,5 16,8 76,7 72,7 65,3 51,7 20,9 Q2 Q3 Q4 Q5 Total 41,8 52,5 56,8 Fonte: ICICT/Proadess. Disponível em: < www.proadess.icict.fiocruz.br> Observ. quintil 1 corresponde aos 20% mais pobres

% de famílias cadastradas com integrantes com planos privados de saúde A Estratégia Saúde da Família como serviço de procura regular, segundo famílias em quatro grandes centros urbanos, 2008 Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória % famílias cadastradas que procuram o mesmo serviço de saúde para assistência ou prevenção de saúde 76,4 85,0 73,8 75,6 % famílias que indicam o CS ou USF como serviço de procura regular (famílias com serviços de procura regular 69,6 74,6 50,3 69,2 % moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias atendidos no CS ou USF 41,1 54,4 32,3 47,8 % de famílias cadastradas com integrantes com planos privados de saúde 29,3 36,6 43,0 40,4 Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.

Atenção Primária à Saúde: Desafio integração Integração da rede de serviços para assegurar a continuidade de cuidados coordenados pela APS A posição dos serviços da ESF como porta de entrada preferencial vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso. Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para referência a especialidades: comissões centrais e locais de regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos – garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade dos tratamentos Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é possível estabelecer metas de desempenho e definição de indicadores para o acompanhamento das filas de espera e garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera máximos admissíveis Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a credibilidade de seus profissionais por meio da construção de interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.

Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca Desafio Integração da rede de serviços A fragmentação entre as redes assistenciais públicas municipal e estadual instaladas nos territórios, em especial das capitais, contribui para a utilização subotimizada da oferta pública, muitas vezes insuficiente É necessário ampliar a oferta pública especializada (Policlínicas, CEM) e definir novas formas de contratualização de prestadores privados nos quais prevaleça o interesse público Urge a definição de políticas federais para a atenção especializada articulada à SF na construção das redes regionalizadas coordenadas pela ESF – rede especializada que nasça articulada à ESF – subordinada a APS

Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória Posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial, segundo gestores profissionais e usuários Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória Porta de entrada preferencial proposta ESF Implantação de ESF nos Centros de Saúde preexistentes Sim Profissionais médicos de especialidades básicas como apoio às ESF Estratégias de atendimento à demanda espontânea Acolhimento e atendimento diário Acolhimento e atendimento diversificado % médicos e enfermeiros que concordaram muito/concordaram com a afirmativa “A população procura primeiro a USF quando necessita de atendimento de saúde” 92,6 89,1 87,8 83,5 Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

Indicadores de integração da Estratégia SF à rede assistencial, quatro grandes centros urbanos, 2008 Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória Ferramenta de regulação das consultas especializadas TAS SISREG Monitoramento de filas de espera Parcial Local e central % médicos e enfermeiros que relataram existência de uma central de marcação de consultas especializadas 90,2 99,3 89,3 92,9 % médicos que afirmaram conseguir realizar sempre/na maioria das vezes o agendamento para outros serviços Ambulatórios de média complexidade 42,9 80,6 49,2 71,5 Serviço de apoio diagnóstico e terapia 37,5 55,5 44,8 Maternidade 57,2 86,1 78,0 74,3 Internação 28,5 33,3 25,9 25,7 % médicos que estimaram ser de 3 meses e mais o tempo médio de espera do paciente referenciado para consultas especializadas 44,6 61,1 73,8 34,3 Implantação de prontuários eletrônicos nas USF/USB Não Sim Tempo de espera pelo atendimento com o especialista estimado por usuários ESF referenciados 3 meses e mais 9,2 17,0 16,0 10,8 Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

Tabela – Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região. Brasil – 1996, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008 Região 1996 2001 2003 2005 2007 2008 Norte 1,36 1,63 1,86 1,96 2,00 2,19 Nordeste 2,01 2,33 2,20 2,16 2,36 Sudeste 2,58 2,79 2,86 2,88 2,71 Sul 1,97 2,35 2,39 2,41 Centro-oeste 2,12 2,42 2,47 2,62 Total 2,21 2,44 2,53 2,50 2,43 2,59

Consultas médicas por hab/ano Tabela – Médicos ativos por mil habitantes e consultas médicas por habitante por ano. Países selecionados – 2000, 2005, 2010 Países Médicos por mil hab. Consultas médicas por hab/ano 2000 2005 *2010 *2009 Alemanha 3,3 3,4 3,6 7,3 7,0 7,7 Áustria 3,1 3,5 4,8 6,7 6,9 Canadá 2,1 2,2 2,4 6,3 6,0 5,5 Espanha 3,2 3,8 7,8 8,1 7,5 EUA 2,3 3,7 3,9 França 6,8 Itália 4,9 6,1 - Japão 1,9 2,0 14,4 13,8 13,2 México 1,6 1,8 2,5 2,9 Portugal 4,1 Reino Unido 2,7 5,3 5,1 5,9 Suécia 2,8

Atenção Primária à Saúde: Desafio intersetorialidade Desafio: Intersetorialidade Articulação com outros setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os determinantes sociais Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação comunitária das EqSFs de modo sustentado – reforçar o olhar e ação no território É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do “diagnóstico da comunidade” com produção de informação sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para Informar a ação comunitária das EqSF, Planejar intervenções semestralmente /anualmente Mobilizar a população buscar incidir sobre os determinantes sociais dos processos saúde-enfermidade Fortalecer a atuação coletiva dos ACS ACS formados para ação coletiva X ação comunitária individualizada apenas em VD

Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca Desafio Intersetorialidade Há limites para a atuação das EqSF como mediadoras da ação intersetorial, contudo é imprescindível incentivar a ação comunitária das EqSF A atuação intersetorial é mais abrangente quando responde a uma política municipal e a uma modalidade integrada de atuação governamental Desafio em construir interfaces e cooperação com outras políticas públicas desde o nível federal até o território local para incidir sobre determinantes sociais e promover a saúde. na integração de políticas municipais na articulação da SMS e com outras secretarias: saúde em todas as políticas na articulação ao interior da própria SMS na ação comunitária das EqSF no território Lembrando que avaliar a qualidade das EqSF deve também incluir a avaliação de sua ação comunitária coletiva – advocacy pela melhoria das condições de vida no território

Atenção Primária à Saúde: Desafio Valorização profissional Desafio: Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS Criação de carreira em SF e estratégias de fixação profissional Regularização dos vínculos através da realização de concursos públicos e formalização das relações de trabalho com substituição dos quadros terceirizados e vínculos precários para todas as categorias profissionais; Contratação por concurso público facilita adesão e fixação, contudo não é suficiente – melhora das condições de trabalho nas USF Investimentos do processo de qualificação e de valorização dos trabalhadores ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em educação em saúde nos programas e em ações comunitárias coletivas Reduzir desigualdades regionais na distribuição de RH Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca Desafio Valorização profissional As estratégias de educação continuada com participação de profissionais dos diversos serviços (ESF, atenção especializada, UPAs) contribuem para aumentar a credibilidade dos profissionais da atenção primária em saúde frente aos especialistas, superar relações hierárquicas e o isolamento entre atenção básica e especializada. É necessário desenvolver, em nível local e nacional, estratégias para dar visibilidade ao trabalho e promover a atuação e reconhecimento dos profissionais das ESFs. Maior credibilidade dos profissionais de atenção primária frente à atenção especializada facilita: a coordenação dos cuidados pela APS, a constituição de vínculos e a efetivação das USF como serviço de procura regular. Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

Região Médico Odontólogo Enfermeiro Técnico de Enfermagem 2005 2008 Tabela – Número de profissionais de saúde por mil habitantes, por região. Brasil – 2005, 2008 Região Médico Odontólogo Enfermeiro Técnico de Enfermagem 2005 2008 Norte 0,82 0,92 0,48 0,58 0,90 0,83 6,96 Nordeste 0,99 1,06 0,53 0,59 053 0,67 0,42 2,77 Sudeste 2,28 2,43 1,59 1,65 0,72 1,00 0,95 1,39 Sul 1,73 1,89 1,19 1,31 0,73 1,01 1,14 Centro-oeste 1,68 1,83 1,29 1,37 0,65 1,56 1,44 5,86 Total 1,80 1,13 1,20 0,64 0,94 0,86 2,46 Fonte: Indicadores Básicos de Saúde (IDB). Disponível em: <www.datasus.gov.br.>.

Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação dos profissionais de PSF no Brasil, 2006. Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Conasems – S Fernandes

% profissionais PSF estatutários Médicos 92,9 80,6 65,6 91,4 Características selecionadas da força de trabalho em Saúde da Família, Quatro Centros Urbanos, 2008 Características Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória % % profissionais PSF estatutários Médicos 92,9 80,6 65,6 91,4 Enfermeiros 92,4 94,7 31,4 96,5 % profissionais com mais de 4 anos de tempo atuação no PSF do município 62,5 44,4 29,5 42,9 68,2 56,0 24,3 48,0 % profissionais com curso especialização em SF 16,1 55,6 44,3 28,6 39,4 76,0 21,4 36,6 Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008 Aracaju: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros; BH: n= 72 médicos, n=75 enfermeiros; Florianópolis: n= 61 médicos, n=70 enfermeiros; Vitória: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008 Aracaju: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros; BH: n= 72 médicos, n=75 enfermeiros; Florianópolis: n= 61 médicos, n=70 enfermeiros; Vitória: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros

PMAQ 2011 “Entre os desafios que o PMAQ pretende contribuir para a qualificação da AB, se destacam: I - Precariedade da rede física, com parte expressiva de UBS em situação inadequada; II - Ambiência pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usuários a impressão de que os serviços ofertados são de baixa qualidade e negativamente direcionados à pop pobre; III - Inadequadas condições de trabalho para os profissionais, comprometendo sua capacidade de intervenção e satisfação com o trabalho; IV – Necessidade de qualificação dos processos de trabalho das equipes de AB, caracterizados em geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de saúde; pela insuficiente integração dos membros das equipes; e pela falta de orientação do trabalho em função de prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade;

PMAQ 2011 V - Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos profissionais, comprometendo o vínculo, a continuidade do cuidado e a integração da equipe; VI - Incipiência dos processos de gestão centrados na indução e acompanhamento da qualidade; VII - Sobrecarga das equipes com número excessivo de pessoas sob sua responsabilidade, comprometendo a cobertura e qualidade de suas ações; VIII - Pouca integração das equipes de AB com a rede de apoio diagnóstico e terapêutico e com os outros pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS); IX - Baixa integralidade e resolutividade das práticas, com a persistência do modelo de queixa-conduta, de atenção prescritiva, procedimento-médico-centrada, focada na dimensão biomédica do processo saúde-doença-cuidado; XI - Financiamento insuficiente e inadequado da AB, vinculado ao credenciamento de equipes independentemente dos resultados e da melhoria da qualidade.

Atenção Básica no Brasil - desafios Os resultados positivos de algumas das experiências municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo assistencial, contudo, o sucesso dependerá: manutenção de incentivos financeiros federais e ampliação do financiamento adequada política de recursos humanos que permita a fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação no trabalho ampliar a formação de médicos generalistas e enfermeiros em APS políticas de formação profissional e de educação permanente adequadas para o desenvolvimento de suas amplas atribuições em atenção primária em saúde além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a diversidade existente no país e implementar políticas intersetoriais promotoras da saúde