ANEMIA FALCIFORME Ricardo Emiliano Coordenação: Luciana Sugai Internato – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 15/04/2012 www.paulomargotto.com.br

1) Criança do sexo masculino, 8 anos, peso: 25 kg, negro, natural de Taguatinga, procedente do Park Way. Informante: a mãe (2) QP: “dor abdominal e em MMII há um dia”

3) HDA: Mãe refere que criança estava bem e iniciou quadro súbito de dor abdominal e em MMII há 01 dia, de forte intensidade, intermitente ao uso de paracetamol, com irradiação p/ dorso, sendo imediatamente trazido para o HRAS. Referia cansaço associado. Nega febre, diarreia, náuseas, vômitos, dor torácica e tosse no período. Aceitando bem dieta, diurese preservada, última evacuação há 24h. Paciente internado com uso de dipirona e AINE.

(4) Antecedentes pessoais: Fisiológicos: (4) Antecedentes pessoais: Fisiológicos: *Pré-natal: mãe realizou 1 consulta pré-natal. Nega intercorrências durante a gestação. *Perinatal: nascido a termo, parto normal e hospitalar. P: 3265g; Est. 49 cm. *Pós-natal: AME e mantido até os 7 meses. Vacinação atualizada. Patológicos: - refere 04 transfusões de sangue - refere cerca de 5 a 6 internações anuais devido a queixas de dor associadas, em sua maioria, com PNM, amigdalites (SIC) -realiza acompanhamento no HCB. - faz uso de ácido fólico 01 cp 2x na semana. - nega alergias, nega cirurgias.

(5) Antecedentes familiares: - mãe tabagista - pai hígido - irmã com 11 anos, saudável - irmão 13 anos. 6) Hábitos e Condições de vida: Reside em casa de alvenaria com irmãos, mãe e padrasto. Há sistema de energia elétrica e água. Nega contato com animais domésticos. Não há cortina ou pelúcia. Está cursando a 2ª série do ensino fundamental pela segunda vez. Alimentação adequada e perfil de sono sem alterações.

Exame físico (na admissão): BEG, acianótico, anictérico, hidratado, eupnéico, hipocorado ++/4+, prostrado e com fácies de dor, ausência de sinais meníngeos. Orofaringe/  Otoscopia: s/alterações ACR: BNF, RCR, 2T, C/Sopro 2+/6+ em foco tricúspide; FC: 90bpm. AR: MVP bilateralmente, s/ RA. FR: 36rpm, Sato2: 87% AA. ABD: flácido, normotenso, RHA aumentado, com dor a palpação de HD, algo distendido, fígado a 4 cm do RCD, palpo ponta de baço na altura do RCE. Ext: boa perfusão periférica, sem edema. Pele: íntegra

Admissão no PS 20/03/12 Hemácias 3.12 GGT 24 U/L Hb 8.7 g/dl TGO 67 U/L Ht 23.8 % TGP 20 U/L Leucócitos 16600 UR 16 mg/dl Seg 58 CR 0.4 mg/dl bast 02 K 4.5 mEq/L mono 06 NA 140mEq/L eos VCM 76.3 linf 32 HCM 27.9 Plaq 441000 CHCM 36.6 VHS 17% RDW 22.2 DHL 1289 U/L Reticulócitos FAL 321 U/L

Hipóteses diagnósticas? Exames complementares? Prescrição?

-crise álgica -PNM -tabagismo passivo

Internação Dieta oral livre HV 100% holliday Cetoprofeno 25 gts 8/8h Dipirona (SOS) O2 sob cateter nasal

Morfologia das Hemácias: - hipocromia: + - drepanócitos: +++

Evolução 21/03 (2º DIH): refere diminuição de queixas álgicas após uso de cetoprofeno, hidratação e oxigenioterapia. Queixa-se, ainda, de dor nas costas. Aceitando bem a dieta. Eliminações preservadas. Ativo e responsivo. Encaminhado a Ala A.

Evolução 22/03 (3ºDIH): Apresenta melhora das algias abdominais (exceto à palpação profunda de HD; hepatomegalia de 4 cm RCD) e de MMII. Sem outras queixas. Aceita dieta. Eliminações fisiológicas. Cerca das 16h após tentativa de acesso periférico, criança apresentou epistaxe por cerca de 40min. Realizadas medidas de suporte; feito compressas geladas, gazes para estancamento do sangramento, SF nasal gelado e gazes com adrenalina diluída em AD gelada em narinas, quando regrediu o sangramento.

Evolução 22/03/12 Hemácias 2.32 RDW 20.1 Hb 6.5 g/dl Ht 17.9 % TTPA 17.9 % TTPA 21.2s Leucócitos 16.900 TP1 16.6s seg 56 TAP 70.3% bastonetes ---- INR 1.22 monócitos 12 TP2 17.5s eosinófilos 04 63.8% linfócitos 28 1.29 plaquetas 254000 VCM 77.2 HCM CHCM 36.3

Evolução Morfologia das Hemácias: - hipocromia: ++ - poiquilocitose: + - microcitose: + - anisocitose: ++ - drepanócitos: + Solicitado concentrado de hemácias fenotipadas 10ml/kg.

Evolução 23/03 (4ºDIH): segue estável após episódio de epistaxe. Mãe informa pico febril à noite (38ºC). Sem mais queixas. Realizada transfusão de concentrado de hemácias fenotipado com sucesso, s/ reações transfusionais. Apresenta-se mais ativo após o concentrado. Segue em observação.

Evolução USG abdome (23/03/2012): Fígado de volume, contornos e ecogenicidade normais. Ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas (colédoco 3,2mm). Veias porta e hepática de calibre normal. Vesícula biliar normal. Pâncreas normal. Baço de volume e contornos normais, com ecogenicidade difusamente heterogênea, predominantemente ecogênica, sugerindo infarto esplênico crônico. Rins tópicos de volume e contornos normais. Medidas: RD 7,6x3,2x4,0 cm (vol 51,7 cm3), RE 9,4x3,9x3,1 cm (vol 60,4 cm3). Ausência de imagens sugestivas de cálculos, hidronefrose, tumores. Bexiga normal. Aorta abdominal sem alterações ecográficas. Ausência de massas ou coleções na cavidade abdominal.

Evolução 24/03 (5º DIH): Mãe informa episódio febril à noite (38ºC) e início de tosse seca esporádica. Não apresentou novos episódios de sangramento. MV diminuído em base D, discreta RF, s/ BAN, TSC leve, FR: 42 rpm; SatO2: 91-92% AA e 95% c/ O2 0,5L/min, FC: 112.  PNM??? início de ceftriaxona. Aceita dieta, eliminações fisiológicas.

Evolução 24/03/12 Hemácias 2.94 Hb 8.44 g/dl Ht 23.1 % leucócitos 24600 seg 49 bastonetes 04 mono 14 eos linf 29 plaq 360000

Evolução Morfologia das hemácias: -hipocromia: + -poiquilocitose: + -microcitose: ++ -anisocitose: ++ -drepanócitos: ++

Evolução Rx de tórax Lawrell (24/03): (sem laudo) evidenciado imagem de opacificação em lobo inferior direito e velamento de lobo inferior posterior no perfil. Hemocultura (24/03/12): negativa

Evolução 25/03 (6ºDIH): segue apresentando febre (três picos de 38ºC ontem). Apresenta-se com esforço respiratório, MV diminuído em base D/todo tórax posterior, discreta RF e BAN. FR: 41 rpm; SatO2: 85% AA, 95-96% O2 0,5L/min, tosse seca, porém s/ queda do estado geral. Aceita dieta, eliminações presentes e fisiológicas.

Evolução 26/03 (7ºDIH): apresentou dois episódios de epistaxe, picos febris ontem (37,9ºC). Afebril desde então. Sem mais queixas. MV diminuído D/ todo tórax posterior, com discreta RF e BAN. FR: 42 rpm; SatO2: 88% AA, 94% com O2 0,5L/min.

Evolução 26/03/12 Hemácias 2.79 linf 33 Hb 8.0 g/dl plaq 466000 Ht 23.2% CPK 26 leucócitos 21300 DHL 871 seg 56 VCM 83.2 bast 02 HCM 28.7 mono 07 CHCM 34.5 eos RDW 22.8

Evolução 27/03 (8ºDIH): segue em beg, afebril, acianótico, corado, cateter nasal a 0,5L/min, MV diminuído à D c/ roncos esparsos. Realizado manobras respiratórias c/ tosse produtiva. Voltou a apresentar epistaxe durante a noite, de difícil controle. MV rude, diminuído D e HTE, c/ creptos bolhosos em bases posteriores. Discreta RF. FR: 41 irpm; SatO2: 90-91% AA, 100% com máscara 3L/min (Foi colocado em máscara de oxigênio devido desconforto com CN). Dormiu bem, aceita dieta, eliminações fisiológicas, s/ mais queixas.

27/03/12 FAL 437 GGT 176 TGO 150 TGP 139

Evolução 28/03 (9º DIH): segue hipoativo, s/ novos episódios de epistaxe. Apresentou 02 picos febris (38 ºC). MV rude, diminuído à D e em HTE, c/ creptos bolhosos em bases. Presença de RF. FR: 45 irpm; SatO2: 84% AA. Volta a O2 1l/min. Aceita dieta, eliminações presentes e fisiológicas. Sem mais queixas.  Iniciado azitromicina.

Evolução 28/03/12 Hemácias 2.43 mono 2% Hb 7.4 g/dl eos 1% Ht 19.5% linf 20% Leucócitos 20600 plaq 506000 seg 75 bast

Evolução Morfologia das hemácias: -poiquilocitose: +++ -anisocitose: +++ - drepanócitos: +++ Ecocardiograma (28/03/2012): Discreta dilatação de câmaras esquerdas, sem outras alterações

Evolução 29/03 (10ºDIH): segue s/ epistaxes e/ou febre. MVP, diminuído em base pulmonar direita anterior e posterior e em HTE, s/ RA. Sem RF. FR: 36 irpm; SatO2: 97-98% em CN a 1L/min; 90-92% AA. Apresenta melhora do quadro geral, mais ativo. Dormiu bem. 30/03 (11ºDIH): BEG, SatO2 94-95% AA (s/ cateter nasal c/ O2 há 19h), MV+ bilateral, com creptos finos em bases posteriores, corado, tosse seca, MV diminuído à D, s/ RA, afebril, FC 84 bpm, eupnéico, ativo, comunicativo, sorridente. Aceita dieta, eliminações fisiológicas. .

Evolução Cintilografia de perfusão pulmonar (30/03/2012): Áreas não segmentares de hipoperfusão heterogênea envolvendo os lobos inferiores, sobretudo à direita. HD: As alterações observadas correspondem às áreas de consolidação identificadas à radiografia de tórax. No contexto clínico, é mais provável que estas alterações representem processo alveolar.

Evolução 31/03 (12º DIH): afebril, s/ desconforto respiratório. MV diminuído à D, s/ RA. FR: 34 irpm; SatO2: 95% AA. Apetite e eliminações fisiológicas. Nega sangramentos novos. Suspenso HV.

Evolução 01/04 (13º DIH): segue afebril, s/ desconforto respiratório. MVP, FR: 37 irpm; SatO2: 94% em AA. Nega sangramentos. Ativo, brincando no leito, comunicativo. Segue sem queixas. Apetite e eliminações fisiológicas. 02/04 (14º DIH): afebril há 96 horas, nega desconforto respiratório, FR: 30 rpm, Sat O2: 94% AA. BEG para alta hospitalar. Encaminhado p/ ambulatório de egresso + orientações.

Hemoglobinopatias (Anemia falciforme)

Doença hemolítica crônica grave resultante da destruição prematura dos eritrócitos (pouco deformáveis) Mutação no cromossomo 11  substituição do ácido glutâmico pela valina na cadeia BHbS (S:sickle: afoiçamento) Indivíduos homozigotos para HbS HipOxia afoiçamento

Frequente em indivíduos de origem africana Na África Equatorial 40% é portadora Doença hereditária mais prevalente no Brasil  sudeste/nordeste Sem relação com sexo 1/1000 nascidos vivos

Eletroforese de Hemoglobina Hemoglobinopatia hereditária; Gene s: HbS Eletroforese de Hemoglobina Normal Anemia Falciforme Traço Falcêmico HbA (22) 97% - 57% HbS (2s2) 93% 40% HbA2 (22) 2% HbF (22) 1% 5%

Polimerização da HbS Fatores determinantes: desaturação pH CHCM Outras hemoglobinopatias (HgF, HgA, HgC, etc) ‘afoiçamento’ das hemácias densidade da hemácia elasticidade deformabilidade viscosidade sanguínea na microcirculação

Fenômenos Vasoclusivos Hemólise Extravascular; meia vida eritrocitária: 20 dias Perda de elasticidade e deformabilidade Opsonização por IgG Fenômenos Vasoclusivos Adesão endotelial  lentificação do fluxo Infecção Estresse Cirúrgico Desidratação Frio Estresse emocional

Decorre de fenômenos vaso oclusivos crises álgicas (óssea, abdominal,torácica, priapismo) Disfunção orgânica (isquemia crônica + acúmulo pequenos infartos): baço, rins, fígado

Manifestações Clinicas Fenômenos Vasoclusivos Agudos : crises vasoclusivas Dactilite falcêmica: 5-6 meses de idade (isquemia aguda dos ossos da mão/pé dor/edema dos digítos, febre, leucocitose) -Fatores desencadeantes: -infecção, cirurgias, desidratação, frio, estresse. Crise Óssea: isquemia medula óssea/ossos longos, coluna vertebral e arcos costais dor forte, edema peri-articular (febre reumática ou artrite séptica). Crise Abdominal: devido micro infartos mesentérico dor difusa, súbita, distensão e sinais de irritação peritoneal (abdome agudos/ peristalse.) Crise hepática: obstrução dos sinusóides hepáticos  hepatite isquêmica aguda: dor súbita em QSD, hepatomegalia, aumento transaminases e bilirrubina ictérico. (coledocolitiase por cálculos de bilirrubinato de cálcio)

Síndrome torácica aguda: infarto pulmonar (adulto) / infecção (criança) febre alta, taquipnéia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar (S pneumoniae: agente mais comum! Após vacina anti pneumocócica e penicilina V oral: Mycoplasma e Chlamydia) Priapismo: obtrução do corpo cavernoso (5-13 anos / 21-29 anos)

Manifestações Clinicas Acidente Vascular Encefálico (AVE)  5-15% dos pacientes AVE isquêmico (crianças: 2-15 anos) Déficit neurológico focal súbito Síncope perda de consciência AVE hemorrágico: cefaléia, convulsões, rigidez de nuca, déficits focais e perda de consciência  Fisiopatologia: Lesão da parede vascular  proliferação da camada íntima  rotura da lâmina elástica interna  oclusão tromboembólica

Manifestações Clinicas Disfunção Esplênica auto-esplenectomia: obstrução dos sinusóides esplênicos pelas hemácias afoiçadas e acúmulo de infartos no parênquima 2-5 anos: fibrose extensa pequeno/impalpável na fase escolar . Predispõe a infecção por germes encapsulados (pneumococo) – bacteremia: meningite e artrite séptica Profilaxia com penicilina V oral Vacina antipneumocócica osteomielite: salmonella sp pneumonia: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, vírus respiratórios.

Anemia Hemolítica e Crises Anêmicas Hb: 6-10g/dL HT: 18-30% Reticulócitos: 4-24% (10%) Icterícia leve: hiperbilirrubinemia indireta Crise do Seqüestro Esplênico Vasooclusão dos sinusóides esplênicos: déficit/ausência de drenagem venosa do baço hipovolemia e anemia grave -TTO: hemotransfusão, esplenectomia

Manifestações Clinicas Crise Aplásica: Parvovirus B19 (eritema infeccioso) – hipoplasia eritróide (HT, sem  reticul.) Auto-limitado TTO: hemotransfusão Crise Megaloblástica Consumo das reservas de Ac. Fólico para produção de Hm.  TTO: ácido fólico

Manifestações Clinicas Disfunção Orgânica Crônica Atraso no CD: Idade óssea ,estirão puberal, des. Sexual atrasada Estatura final preservada Déficit ponderal mantido (adulto) Degeneração Óssea: múltiplos infartos ósseosalterações degenerativas assintomáticas predomina no osso trabecular: metáfises, epífises, ossos planos e vértebras (‘boca de peixe’)

Manifestações Clinicas Envolvimento Renal: Hematúria: necrose de papila obstrução da microvasculatura medular renal que leva a isquemia/ infarto medular (propicio ao afoiçamento eritrocitário pela baixa de O2 e sua osmolaridade). Isostenúria: isquemia medular inibe o mecanismo que garante a hiperosmolaridade Glomeruloesclerose focal e segmentar: síndrome nefrótica e insuficiência renal Envolvimento Hepatobiliar: Colelitíase/coledocolitíase: cálculos de bilirrubinato de cálcio Lesão hepato celular: crise hepática vasoclusiva ou hepatite viral (A) Hepatopatia falcêmica crônica: fenômenos isquêmicos repetidos fibrose periportal

Pulmonar : insuficiência respiratória infarto pulmonar (por fenômeno vaso oclusivo ou por embolia gordurosa) principal achado histopatológico. Cardiovascular: Sobrecarga cardíaca e cardiomegalia: anemia crônica Síndrome hiperdinâmica: sopro sistólico funcional, 3ª bulha. Envolvimento do SNC: Infartos silenciososdéficits de função neuropsicológica: atenção, concentração, memória, integração visual e motora

Manifestações Clinicas Envolvimento Ocular Retinopatia falcêmica: obstrução das arteríolas retinianas  isquemia Hemorragias: ‘cor de salmão’ e ‘manchas negras irradiantes’ Neovascularização: romper hemorragia  descolamento de retina (perda da visão) Envolvimento cutâneo/subcutâneo úlceras maleolares isquemia crônica da pele/subcutâneo

Laboratório Inespecífico: Anemia moderada: normocítica normocrômica; reticulócitos aumentados Esfregaço periférico: drepanócitos, hemácias em alvo, corpúsculos de Howell-Jolly e de Pappenheimer, eritroblastose ( eritropoiese acelerada) Trombocitose Leucocitose neutrofílica VHS caracteristicamente baixo Teste do afoicamento: afoiçamento in vitro Eletroforese de Hemoglobina: confirmação diagnostica

Febre reumática Artrite reumática Osteomielite Leucemia Deficiência de Ferro Abdome agudo Colelítiase coledocolítiase

1)Medidas Gerais: Prevenção de infecções Acido Fólico 1-5 mg/dia Imunizações: Hep B, anti-hemófilo, anti-meningocócica, anti-pneumocócica (aos 2 anos, reforço 3-5 anos) Profilaxia: Pen-V-oral, a partir 2-3 meses de idade 125mg 2x/dia ate 3 anos 250mg 2x/dia ate 5 anos Acido Fólico 1-5 mg/dia Crises Álgicas Vasoclusivas Hidratação vigorosa Opiáceos O2 se febre alta: ceftriaxona venosa

2)Hemotransfusão: Crise anêmica (aplásica, seqüestro esplênico) Crise álgica refrataria Hematúria prolongada Pré-operatório (manter Hb > 10g/dL) Hemotransfusão crônica: Historia de AVE Retinopatia grave Doença renal progressiva

3)Hidroxiúreia: agente mielossupressor -ativa síntese de HbF (inibe a polimerização da HbS protegendo a HM do afoiçamento): reduz crises álgicas e melhora prognóstico EC: leucopenia/aumento VCM 4)Transplante MO: AVE, dor intratável, síndrome aguda recorrente

www.paulomargotto.com.br (em PEDIATRIA-ESCS) http://www.ufmg.br http://www.drashirleydecampos.com.br Marcondes, E. Pediatria Básica. Oitava edição. Volume 2. São Paulo: Sarvier, 1999. Cecil, tratado de medicina interna. 21º edição. Volume 1. Rio de Janeiro 2001 Oliveira, J. exames laboratoriais para o clínico. Rio de Janeiro. 2003

Obrigado!